Etter gjennomgang av rapportene signaliserte Helsetilsynet at fengselshelsetjenestene i sitt videre arbeide bør fokuserer på organisering, prosedyrer og avvikshåndtering.

Ved tilsynene i 2001 fokuserte Fylkeslegen spesielt på:

• I hvilken grad fengselshelsetjenestene fungerte som en integrert del av den kommunale førstelinjetjenesten.
• Rutiner for å sikre nødvendig helsehjelp, legemiddelhåndtering og taushetsplikt
• Håndtering av feil og uønskede hendelser.

Helsetilsynets konklusjoner etter tilsynene:

• Systemer for internkontroll var mangelfullt utviklet i 33 av 34 kommuner.
• Ansvars- og myndighetsforhold var uklare.
• Fengselshelsetjenesten var dårlig integrert i kommunehelsetjenesten.
• Det var manglende skriftlige rutiner for virksomheten.
• Registrering og behandling av feil og uønskede hendelser var mangelfull.
• Mange steder var det vanskelig å få nødvendig hjelp fra psykiatrisk spesialisthelsetjeneste.
• Store mangler i legemiddelhåndteringen: manglende opplæring og delegering til medhjelper (betjenter), og avvik vedrørende ordninger for oppbevaring av medikamenter.
• Til dels stor usikkerhet rundt forståelse av helsepersonells taushetsplikt, og at betjenter i rollen som helsepersonells medhjelpere er underlagt den samme taushetsplikt.

Helsetilsynet ønsket at det for hver virksomhet ble utarbeidet et internkontrollsystem, som kan inneholde blant annet følgende elementer:

• Beskrivelse av organisasjonen, ansvar og myndighet
• Målsetting for tjenesten
• Oversikt over og kunnskap om hvilke myndighetskrav som stilles til tjenesten
• Prosedyrer som sikrer de viktigste arbeidsprosessene, særlig der det der fare for svikt som kan innebære sikkerhetsrisiko for brukere av helsetjenesten
• Sikring av tjenesteutøverens kompetanse i forhold til oppgavene
• Avvikshåndtering: Virksomheten skal aktivt og systematisk bruke feil, uhell og nestenuhell som ledd i kvalitetsutviklingsarbeidet og gjennomføre systematisk kontroll med egen virksomhet for å se at man etterlever myndighetskravene og oppnår de mål som settes.