Fra Giftinformasjonen. Sist vurdert 2007 (utarbeidet 2005).

Anbefalingen beskriver kun hovedtrekk ved forgiftning og behandling. Ring Giftinformasjonen (22 59 13 00) ved behov for ytterligere informasjon eller diskusjon.

 

Behandlingsanbefalingen omhandler forgiftninger med metallisk bly og uorganiske blyforbindelser. Organiske blyforbindelser, som finnes i for eksempel blyholdig bensin, gir en noe annen forgiftningsproblematikk.

Akutte blyforgiftninger er sjeldne, men subakutte og kroniske forgiftninger forekommer noe oftere. Akutte episoder kan oppstå etter langtidseksponering for bly (1). Blyforgiftninger har ofte vært yrkesrelaterte men kan også skyldes aktiviteter som for eksempel skyting eller kunstmaling, eller oppstå ved svelging av blyholdig materiale eller ved at blyholdige prosjektiler blir værende i kroppen over tid.

Bly og blyforbindelser absorberes i hovedsak via mage-tarmsystemet og lungene, men også til en viss grad gjennom huden. Absorpsjonen er avhengig av blyforbindelsen og dens overflateareal, eksponeringsmåte og kontakttid, samt pasientens alder og ernæringsstatus. Barn absorberer bly langt bedre enn voksne. Ca. 40-50 % av peroralt inntatt mengde bly absorberes hos barn, mot ca. 10 % hos voksne. Bly passerer placenta og vil også lagres hos fosteret (2,3,4). Bly avleires i kroppen, hovedsakelig i skjelettet, men også i nyrer, lever og det perifere og sentrale nervesystem. Utskillelsen er i hovedsak renal. Bly er blant annet nyre- og nevrotoksisk, reproduksjonstoksisk og skadelig for foster (2).

Gå direkte til:

• Kliniske tegn og symptomer
• Undersøkelser og referanseverdier
• Behandling
• Referanser

Kliniske tegn og symptomer

Akutt forgiftning (3,4)

• Munn/slimhinner
  Snerpende følelse i munnen. Tørste. Metallsmak.
• Mage/tarm
  Kvalme og brekninger (melkeaktig oppkast). Magesmerter.
  Diaré eller forstoppelse.
• Nervesystemet
  Parestesier. Smerter. Muskelsvakhet, ataksi, letargi.
• Blod
  Hemolytisk skade som medfører alvorlig anemi og hemoglobinuri.
• Nyre
  Oligurisk nyreskade. Barn: Akutt nefropati.

Overlever pasienten den akutte fasen blir klinikken mer lik subakutte og kroniske forgiftninger.

Subakutt og kronisk forgiftning (2-7)

• Munn/slimhinner
  Metallsmak. “Blylinje” (avsetning av blysulfid i en stripe) i tannkjøttet.
• Mage/tarm
  Anoreksi. Forstoppelse eller diare. Sterke magesmerter (”blykolikk”), vanligst hos voksne.
• Nevromuskulære
  Muskelsvakhet og -lammelser, tretthet, perifere nevropatier.
• Sentralnervesystemet
  Depresjon, hodepine. Konsentrasjons- og hukommelsesvansker. Kramper.
  Dårligere mental utvikling og lavere IQ hos barn. Et alvorlig sentralnervøst tegn er blyencefalopati (vanligst hos barn), karakterisert ved hjerneødem, kramper, koma og en eventuell kardiopulmonær svikt.
• Blod
  Anemi.
• Nyre
  Nefropati med progredierende nyresvikt.
• Andre
• • Hypertensjon, grå hudfarge.
  • Gikt, leddbetennelser, muskelsmerter.
  • Leverpåvirkning.
  • Nedsatt fruktbarhet og fosterskadelige effekter.

 

Tabell 1: Laveste kjente blykonsentrasjon (uorganisk bly) som har gitt effekt hos barn og voksne (3).

Barn	Blykonsentrasjon i blod (µmol/l)	Voksne
	7,5
Død
	5	Encefalopati
Encefalopati		Anemi
Nefropati
Anemi		Levealder synker
Kolikk
	2,5	Hemoglobinsyntese synker
		Perifer nevropati
Hemoglobinsyntese synker	2	Infertilitet (menn)
		Nefropati
		Systolisk blodtrykk (menn) øker
Vitamin D-metabolisme synker	1,5	Skarphet på hørsel synker
		Erytrocytt protoporfyring (menn) øker
Nerveledningshastighet stynker	1
Erytrocytt protoporfyrin øker
Vitamin D-metabolisme synker
		Erytrocytt protoporfyring (kvinner) øker
Forsinket mental utvikling
	0,5	Blodtrykk øker muligens
Lavere IQ
Dårligere hørsel
Lavere vekst
Transport over placenta

Undersøkelser og referanseverdier

Diagnosen blyforgiftning stilles på grunnlag av kliniske tegn og symptomer, samt blodprøver.

Blodprøver

Blyinnholdet bestemmes i fullblod, fordi 99 % av sirkulerende bly er bundet til erytrocyttene (4). På grunn av dette bør blynivå også sees i forhold til hematokrit, da anemier vil gi lavere innhold av bly i blodet.

Referanseverdiene for bly i blodet har blitt senket etter hvert som kunnskapen om helseeffektene har økt og blyeksponeringen har blitt mindre. Barn og voksne i industriland har nå ofte blyverdier i blodet fra 0,1-0,4 µmol/l, flertallet antagelig i nedre del av dette området (5,12,13).

Verdier på rundt 0,5 µmol/l kan ha negativ effekt på barns mentale utvikling, og referanseverdiene for barn bør derfor settes så lavt (5). Verdier innenfor referanseområdet har ingen kjent klinisk betydning for voksne. Verdier over referanseområdet tyder på økt blyeksponering, men ikke nødvendigvis forgiftning. Se også tabell over symptomer ved ulike blynivåer og kriterier for behandling med chelatorbehandling.

Blyverdier i blod:

• Referanseområde barn < 0,5 µmol/l (10,0 µg/dl) (5,12)
• Referanseområde voksne < 1,0 µmol/l (20,7 µg/dl) (5,12)
• Ved klinisk blyforgiftning er nivået hos voksne som oftest > 3,0 µmol/l (62,2 µg/dl) (5,12)

Omregningsfaktorer:
µmol/l x 20,72 = µg/dl
µg/dl x 0,0483 = µmol/l

Laboratoriefunn som støtter diagnosen blyforgiftning:

• Anemi
• Forhøyede protoporfyrinnivåer i erytrocyttene
• Forhøyede nivåer av proteiner, aminosyrer og fosfat i urinen.
• Måling av aminolevulinsyre (ALA) i urin og blod er mindre viktig i diagnostikk og oppfølging nå enn før.
• Røntgen kan brukes til å verifisere blyinntak, lokalisere blyet og eventuelt følge passasjen gjennom fordøyelsessystemet.

Analysesteder:

Blyanalyser utføres blant annet ved
- Dr. V. Fürsts medisinske laboratorium, Oslo
- Statens arbeidsmiljøinstitutt, Oslo
- Haukeland sykehus, Bergen
- St Olavs hospital, Trondheim.

Prøvene må tas på spesialglass. Ta kontakt med det enkelte laboratorium/institutt for nærmere detaljer.

Behandling

Generell behandling

• Kull har ikke evne til å begrense opptak av bly.
• Ved nylige perorale inntak av bly i flytende eller finfordelt form kan ventrikkeltømming vurderes etter gjeldende retningslinjer (sjelden aktuelt).
• Tarmskylling kan være av verdi i spesielle tilfeller, kontakt Giftinformasjonen for mer informasjon (24,25).
• Ved retinerte blyholdige fremmedlegemer kan fjerning ved hjelp av endoskopi eller kirurgi være nødvendig.
• Ved manifest forgiftning er det viktig å opprettholde god diurese.
• Ved blykolikk kan atropin eller kalsiumglukonat i.v. prøves, ved kramper kan man gi diazepam (3).
• Blyencefalopati er livstruende, og i tillegg til spesiell behandling med chelatorer kreves det intensiv behandling, spesielt mot økt intrakranielt trykk.
• Ved kroniske forgiftninger er det viktigste å lokalisere og eliminere eksponeringskilden. For pasienter med kun lett forhøyede blykonsentrasjoner i blodet er det ofte nok å unngå videre eksponering. Se kriterier under behandling med chelator og referanseverdier over.

Behandling med chelator

Generelt

Behandling med chelator bør alltid vurderes i samråd med Giftinformasjonen.

Prinsippet for bruk av chelatorer er at de danner komplekser med bly og øker utskillelsen. Blyet i blodet er lettest tilgjengelig og skilles ut i størst grad. Etter hver chelatorbehandling vil det derfor skje en redistribusjon. Blodkonsentrasjonen vil da øke igjen, en såkalt “rebound-effekt”. Derfor er det som oftest nødvendig med flere behandlinger med chelator. Det er rapportert at det kan ta flere behandlinger før nevrologiske tegn bedrer seg, selv om blodkonsentrasjonen av bly går ned (7).

Kriterier for chelatorbehandling (3,8-11)

1. Blodkonsentrasjoner:
   Barn bør vurderes behandlet ved blykonsentrasjoner over 2,2 µmol/l (45 µg/dl). Også lavere konsentrasjoner vil ha negative effekter på barn, men behandling ved blykonsentrasjoner under dette er lite aktuelt på grunn av dårlig effekt (22,23).
   Voksne bør generelt vurderes behandlet ved blykonsentrasjoner over ca. 3 µmol/l (62 µg/dl). Gravide bør vurderes separat. Kontakt Giftinformasjonen for diskusjon før behandling av gravide startes.
2. Kliniske tegn:
   Alle symptomatiske pasienter vurderes behandlet. Kliniske tegn vil man ikke nødvendigvis kunne se før blykonsentrasjonen overstiger 3 µmol/l.

Preparater 

Flere chelatorer har vært og er brukt i behandlingen, og det foregår stadig forskning for å finne effektive preparater med lavere toksisitet enn de eldre chelatorene.
I dag er følgende preparater de mest aktuelle:

DMSA (dimerkaptoravsyre):
- DMSA kapsler 200 mg «Orphan», 10 kapsler.
- DMSA kapsler 100 mg, 100 kapsler (kan skaffes fra Ullevål apotek).
- DMSA injeksjonsvæske 35 mg/ml, må lages rett før bruk på grunn av dårlig holdbarhet.
Kalsium-EDTA:
- Edetat parenteral antidot 100 mg/ml «Apotek».

DMSA bør være førstevalg på grunn av effektivitet, administrasjonsvei og bivirkningsprofil. Kalsium-EDTA kan brukes når parenteral behandling er nødvendig og DMSA injeksjonsvæske ikke er tilgjengelig. For administrering og dosering av DMSA og kalsium-EDTA, se under.

Ved alvorlig blyencefalopati kan kombinasjonsbehandling med DMSA og kalsium-EDTA vurderes. Kontakt Giftinformasjonen for diskusjon hvis dette er aktuelt.

Oppfølging

Blykonsentrasjonen i blod og urin kontrolleres før og ca. 1 døgn etter hver behandlingsperiode. Konsentrasjonen i urin er et mål på effekt av chelatorbehandling. På grunn av ”rebound-effekten” bør pasienten også kontrolleres jevnlig med disse prøvene etter avsluttet behandling, til ny likevekt i blodkonsentrasjonen er gjenopprettet. Det bør tas en prøve eller mer per måned, avhengig av hvor alvorlig tilfellet er (3,8,12).

Dimerkaptoravsyre (DMSA)

DMSA absorberes godt per os og tolereres generelt bra (9,11,14,23,24). Noen rapporter viser at DMSA er mer effektivt enn kalsium-EDTA (15). Det ser ikke ut til at DMSA fører til redistribusjon av bly til hjernen eller signifikant økt utskillelse av essensielle mineraler (8,15-17,28).

Administrering og dosering (3-5,10,11):

1. Dosen er 30 mg/kg/døgn for voksne og barn, fordelt på 3 doser.
2. Denne dosen gis normalt i 5 dager, men perioden kan økes til 2-3 uker i tilfeller med svært høye blodkonsentrasjoner (4,17).
3. Videre behandling bør vurderes i samråd med Giftinformasjonen.
   Ofte bør pasienten etter den beskrevne perioden få redusert dose, 10 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser, i ytterligere 10 dager. Dette for å unngå for rask “rebound” (økning i blodkonsentrasjon). Deretter en pause på minst 2 uker. Det kan ofte gå lenger tid før blodkonsentrasjonen igjen er så høy at chelatorbehandling blir nødvendig (18).

Ulemper med DMSA:

Det er foreløpig få rapporter på bivirkninger. Det har vært sett hypersensitivitetsreaksjon (urtikaria) som oppstod først etter tredje behandlingsrunde (6). Milde magetarmsymptomer (9) og forbigående økning i leverenzymverdier er rapportert (8,18). DMSA har en ubehagelig smak, men dette maskeres noe ved bruk av kapsler.

Kalsium-EDTA (Edetat parenteral antidot 100 mg/ml)

Edetat parenteral antidot består av dinatrium-EDTA som chelat med kalsium, som lett lar seg erstatte av bly. På grunn av kalsiuminnholdet unngår man risiko for hypokalsemi under behandlingen. Kalsium-EDTA gis når DMSA av ulike grunner ikke kan brukes, eller i kombinasjon med DMSA.

Administrering og dosering:

Kalsium-EDTA gis normalt som langsom intravenøs infusjon, da forbindelsen absorberes dårlig fra tarmen (< 5 %) og virker irriterende (16). Intramuskulær injeksjon gir lokal smerte, men kan være nødvendig ved for eksempel blyencefalopati hos barn. For å dempe smerten kan man ved intramuskulær injeksjon tilsette lokalanestetika, for eksempel lidokain injeksjonsvæske 20 mg/ml, 0,3 ml per ml antidot (1).

1. Dosen er 50 mg/kg/døgn for voksne og barn, men ikke over 4 g/døgn for voksne (3,20).
2. Døgndosen gis fordelt på 3 eller 4 ganger, hver gang som infusjon over 1-2 timer i 500 ml glukose infusjonsvæske 50 mg/ml eller natriumklorid infusjonsvæske 9 mg/ml.
3. Denne døgndosen gis i 5 døgn. Blyutskillelsen vil være størst første til tredje døgn. Utskillelsen måles i døgnurin.
4. Etter femte døgn tas en pause på 1-2 uker. I denne tiden vil blykonsentrasjonen i blodet sannsynligvis øke på grunn av at det avgis bly fra vevene. Pausen i behandlingen vil bidra til å skåne nyrene. Kalsium-EDTA, i den dosering som er angitt, skulle ikke innebære fare for nyrene, men urinen må hele tiden kontrolleres med hensyn til protein og sediment.
   Behandlingen avbrytes hvis det oppstår proteinuri eller hematuri.
5. Etter oppholdet gis ny kur som beskrevet over. Det gis 2 eller flere kurer alt etter hvor alvorlig forgiftningen er, men maksimalt 4 kurer. Hvis det er nødvendig med ytterligere behandling, gis denne først etter et intervall på noen måneder. Det kan i mellomtiden vurderes å fortsette behandlingen med peroral chelatorbehandling i form av DMSA.

Ulemper med kalsium-EDTA-behandling:

Tretthet, hodepine, hoste, muskelsmerter, hypotensjon, uvelhet, tåreflod, nesetetthet og nysing. Det har vært rapportert tilfeller med akutt nyresvikt. Det er også rapportert redistribusjon av bly til hjernen, dette vil avta ved videre behandling. Kalsium-EDTA er relativt uspesifikt og essensielle mineraler som jern og sink skilles også ut (8,16).

Kronisk nyreskade, proteinuri eller hematuri er kontraindikasjoner for bruk av kalsium-EDTA-behandling (19,20).

Referanser

1. Jacobsen D, Kjeldsen SE, Wickstrøm E. Akutte forgiftninger. En veileder, 2. utg. Universitetsforlaget 1989: 146-8.
2. Al-Saleh IAS. The biochemical and clinical consequences of lead poisoning. Medicinal Research Reviews 1994; 14: 415-86.
3. Hardman JG, Limbird LE, red. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9th. ed. McGraw Hill 1996: 1650-4.
4. Goldfrank, Flomenbaum, Lewin, Howland MA, Hoffman, Nelson red. Goldfrank's Toxicologic emergencies, 7th ed. McGraw-Hill 2002: 1200-38
5. Koller K, Brown T, Spurgeon A, Levy L. Recent developments in low-level lead exposure and intellectual impairment in children. Environm Health Persp 2004; 112(9): 987-94.
6. Grandjean P, Jacobsen IA, Jørgensen PJ, Lings S, Andersen O. Behandling av erhvervsbetinget kronisk blyforgiftning med dimerkaptoravsyre (DMSA). Ugeskrift for læger 1991; 153: 2897-9.
7. Ruff HA, Bijur PE, Markowitz M, Ma YC, Rosen JF. Declining blood lead levels and cognitive changes in moderately lead-poisoned children. Journal of the American Medical Association 1993; 269: 1641-6.
8. Committee on Drugs 1993-1994. Treatment guidelines for lead exposure in children. Pediatrics 1995; 96: 155-60.
9. Glotzer DE. The current role of 2,3-dimercaptosuccinic acid (DMSA) in the management of childhood lead poisoning. Drug Safety 1993; 9: 85-92.
10. Liebelt E, Shannon M, Graef JW. Efficacy of oral meso-2,3-dimercaptosuccinic acid therapy for low-level childhood plumbism. Journal of Pediatrics 1994; 124: 313-7.
11. Lifshitz M, Hashakanazi R, Phillip M. The effect of 2,3 dimercaptosuccinic acid in the treatment of lead poisoning in adults. Annals of Medicine 1997; 29: 83-5.
12. Stakkestad JA, Åsberg A. Brukerhåndbok. Klinisk kjemi. Akademisk fagforlag AS 1996: 104-5.
13. Strömberg U, Lundh T, Skerfving S. Yearly measurements of blood lead in Swedish children since 1978: an update focusing on the petrol lead free period 1995-2001. Occupational and Environmental Medicine 2003; 60: 370-2.
14. Graziano JH. Role of 2,3-dimercaptosuccinic acid in the treatment of heavy metal poisoning. Medical Toxicology 1986; 1: 155-62.
15. Graziano JH, Lolacono N, Moulton T, Mitchell ME, Slavkovich V, Zarate C. Controlled study of meso-2,3-dimercaptosuccinic acid for the management of childhood lead intoxication. Journal of Pediatrics 1992; 120: 133-9.
16. Aposhian HV, Maiorino RM, Gonzalez-Ramirez D et al. Mobilisation of heavy metals by newer, therapeutically useful chelating agents. Toxicology 1995; 97: 23-38.
17. Fournier L, Thomas G, Garnier R et al. 2,3-dimercaptosuccinic acid treatment of heavy metal poisoning in humans. Medical Toxicology 1988; 3: 499-504.
18. The Food and Drug Administration. Succimer (DMSA) approved for severe lead poisoning. Journal of the American Medical Association 1991; 265: 1802.
19. Flora GJS, Seth PK, Prakash AO, Mathur R. Therapeutic efficacy of combined meso-2,3-dimercaptosuccinic acid and calcium disodium edetate treatment during acute lead intoxication in rats. Human & Experimental Toxicology 1995; 14: 410-3.
20. Friberg L, Nordberg GF, Vouk VB. Handbook on the Toxicology of Metals 2nd. ed. Volume II: Specific Metals. Elsevier 1986: 338-40.
21. O’Connor ME. Ca-EDTA vs Ca-EDTA plus BAL to treat children with elevated bloodead levels. Clinical Pediatrics 1992; 31: 386-90
22. Rogan WJ et al. The effect of chelation therapy with succimer on neuropsychological development in children exposed to lead. New England Journal of Medicine 2001; 344(19) :1421-3.
23. Dietrich KN et al. Treatment of Lead-Exposed Children Clinical Trial Group. Pediatrics 2004 ; 114(1): 19-26.
24. Esernio-Jenssen D, Donatelli-Guagenti A, Mofenson HC. Severe lead poisoning from an imported chlothing accessory: Watch out for lead. Clinical Toxicology 1996; 34(3): 329-33.
25. American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poison Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: Whole bowel irrigation. Journal of Toxicology Clinical Toxicology 2003; 42(6): 843-54.
26. Chisolm Jr JJ. Safety and efficacy of meso-2,3-dimercaptosuccinic acid (DMSA) in children with elevated blood lead concentrations. J Toxicol Clin Toxicol 2000;. 38(4):365-75.
27. Rogan WJ et al. Safety and efficacy of succimer in toddlers with blood lead levels of 20-44 mug/dL. Pediatric Research 2000; . 48 (5):593-9.
28. Cory-Selechta D. Mobilization of lead over the course of DMSA chelation therapy and long term efficacy. The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics 1988; 246(1): 84-91.

Relevante søkeord:
Bly, blylodd, metall, chelator, kelator, intoksikasjon, intoks, intox, intoxikasjon.