Fra Giftinformasjonen. Sist vurdert 2007 (utarbeidet 2003).

Anbefalingen beskriver kun hovedtrekk ved forgiftning og behandling. Ring Giftinformasjonen (22 59 13 00) ved behov for ytterligere informasjon eller diskusjon.

Metanol er en fargeløs, flyktig og lett brennbar væske med svak, stikkende lukt. Lukten er imidlertid vanskelig å gjenkjenne i de aktuelle væskeblandinger som vanligvis inntas (1). Foruten i illegal sprit brukes metanol i industrien, både i syntetiske reaksjoner og som løsningsmiddel. Metanol kan også inngå i for eksempel kopieringsvæsker, bilprodukter og drivstoff til modellfly (1-3).

Forgiftninger med metanol er sjeldne, men når de forekommer er det vanlig at flere personer er innblandet. Forgiftningene skjer ofte etter inntak av illegal sprit der metanol er tilsatt i ukjent konsentrasjon (1-3). Metanol kan også tas opp gjennom huden og ved inhalasjon, men forgiftninger via disse administrasjonsveiene er svært sjeldne (2,3).

Gå direkte til:

• Toksisitet
• Symptomer og kliniske tegn
• Behandling
• Sentrale referanser

Toksisitet

Metanol i seg selv har relativt lav toksisitet (4). Toksisiteten av metanol skyldes metabolitten maursyre.

• Letal dose: 1 g/kg kroppsvekt er vanlig angitt letal dose for metanol, selv om den er noe usikker. Dødeligheten har sammenheng med hvor lang tid etter inntaket behandlingen igangsettes og grad av acidose (4).
• Minste dose som skal til for å gi permanente synsskader er ukjent (6).

Toksisitetsmekanisme

Metanol brytes først ned til formaldehyd via enzymet alkoholdehydrogenase (ADH) (1-3). Fomepizol og etanol er meget effektive kompetitive hemmere av dette trinnet i metanolmetabolismen (1-5). Formaldehyd nedbrytes raskt videre til maursyre, som så blir metabolisert til karbondioksid og vann ved hjelp av enzymet 10-formyltetrahydrofolatsyntetase. Denne reaksjonen er det hastighetsbestemmende trinnet, og det vil langsomt bli en opphopning av maursyre. Reaksjonen er avhengig av tilstrekkelig mengde folinat (4).

De toksiske effektene ved metanolforgiftning skyldes maursyre. Maursyre gir acidose. I tillegg hemmer den oksidativ metabolisme i kroppens celler ved binding til cytokromoksidase, som er et av enzymene i mitokondrienes respirasjonskjede. Dette kan sammenlignes med den toksiske effekten av cyanid, men maursyre er en mindre potent hemmer. Anaerob metabolisme gir så opphav til laktat, som igjen gir metabolsk acidose (4). Dette kommer i tillegg til acidose som maursyre i seg selv forårsaker, og som utvikles først. Synsnerven og basalgangliene er særlig følsomme for maursyrens toksiske effekt. Metanolforgiftninger kan derfor medføre blindhet og en parkinsonlignende tilstand (1-3,5).

Symptomer og kliniske tegn (1-4)

Symptomer på forgiftning inntrer etter en latenstid på 10-30 timer, når det er blitt dannet toksisk konsentrasjon av maursyre. Samtidig inntak av etanol vil forlenge latenstiden, fordi etanol har omtrent 10 ganger høyere affinitet til ADH enn metanol og vil bli nedbrutt først.

• Slapphet, hodepine, forvirring, svimmelhet, kvalme, brekninger og magesmerter.
• Synsforstyrrelser, tåkesyn og blinde flekker i synsfeltet er vanlig. I alvorlige tilfeller kan synsskadene bli permanente.
• Metabolsk acidose med hyperventilasjon og dyspné.
• I alvorlige tilfeller koma, kramper, respirasjons- og hjertestans. Ved overlevelse ev. blindhet og neurologiske skader.
• Pasienter med kramper, koma, og alvorlig metabolsk acidose (pH < 7) har dårlig prognose (3).

Metanol i seg selv vil kort tid etter inntaket kunne forårsake kvalme, brekninger, magesmerter og mild CNS-depresjon. Ruseffekten av metanol er mye svakere enn for etanol.

Diagnose (1-4)

• Metabolsk acidose (pH < 7,3) av ukjent årsak, der andre årsaker er utelukket, f.eks. diabetes, nyresvikt, sirkulasjonssvikt, salisylatforgiftning og etylenglykolforgiftning.
• Hyperventilering.
• Synsforstyrrelser.
• Forhøyet osmolalt gap (OG) og/eller aniongap (AG) (se egne avsnitt). Blodprøver som er nødvendige for å beregne OG og AG: Osmolalitet i serum, samt serumkonsentrasjoner av natrium, kalium, klorid, glukose, urea og aktuell bikarbonat (blodgass). S-etanol må også måles.
• Påvisning av metanol og/eller maursyre (hvis tilgjengelig) i blod eller urin.
• Oftalmoskopi: Typiske tegn er hyperemi og ødem i synsnervepapillen (”pseudopapillitt”) etterfulgt av blekhet og atrofi ved varig synsskade.

Osmolalt gap (OG) (1,4)

Forhøyet OG er tegn på høy molar konsentrasjon av fremmede stoffer i plasma. Alkoholer er eksempler på forbindelser som gir slik økning i OG. Et grovt mål er at en serumkonsentrasjon av metanol på 1 ‰ (32 mmol/l eller 1 g/l) gir en økning på 34 mosm/kg H₂O. En serumkonsentrasjon av etanol på 1 ‰ (22 mmol/l eller 1 g/l) gir en økning på 24 mosm/kg H₂O. Disse tallene kan brukes til å beregne metanolkonsentrasjonen dersom denne ikke kan måles. Ved måling av S-etanol kan man anslå om økning i OG helt eller delvis skyldes etanol.

Tidlig i forgiftningsforløpet ser en kun økning i osmolalt gap, fordi metanol ennå ikke er metabolisert til maursyre som gir økt aniongap (se eget avsnitt). Samtidig inntak av etanol vil forlenge dette stadiet. Sent i forgiftningsforløpet vil mesteparten av metanol være metabolisert eller skilt ut. I dette stadiet vil osmolalt gap normaliseres, samtidig som aniongapet er kraftig økt pga. akkumulert maursyre og til en viss grad laktat (1,4).

Osmolalitetsgapet (OG) er forskjellen mellom målt osmolalitet (OM) og beregnet osmolalitet (OB) i serum:

OG = OM ÷ OB

Beregnet osmolalitet (OB) framkommer ved følgende formel:

OB = (1,86 x Na) + glukose + urea                            0,93

Forklaring av formelen (man setter kun inn tall i formelen, ikke enheter):

• 1,86 er osmotisk koeffisient av natriumklorid.
• Na er serumkonsentrasjon av natrium i mmol/l.
• Glukose er serumkonsentrasjonen av glukose i mmol/l.
• Urea er serumkonsentrasjonen av urea i mmol/l.
• 0,93 tilsvarer vanninnholdet i serum.

Referanseverdien for OG er < 20 mosm/kg H₂O (7).

Aniongap (AG) (1,4)

Forhøyet AG tyder på en opphopning av sure metabolitter i plasma. Etter hvert som metanol metaboliseres, akkumuleres maursyre og senere laktat. Dermed øker også aniongapet.

Aniongapet beregnes slik:

AG = (Na + K) ÷ (Cl + HCO3)

Formelen anvender serumkonsentrasjoner av natrium, kalium, klorid og aktuell bikarbonat (blodgass) oppgitt i mmol/l.

Referanseverdien for AG er 6-20 mmol/l (7).

Behandling (1-5,8)

1. Ventrikkelskylling

Metanol absorberes raskt (maksimal serumkonsentrasjon nås innen 30-60 minutter). Ventrikkelskylling (eller brekkmiddel) har dermed begrenset effekt, men kan vurderes hvis det ikke har gått mer enn 1(-2) time(r) siden et stort inntak, da høy konsentrasjon av metanol i magesekken vil kunne nedsette magetømmingshastigheten. Aktivt kull binder ikke signifikante mengder metanol og anbefales derfor ikke.

2. Metabolsk acidose

Metabolsk acidose (pH < 7,3) fullkorrigeres med natriumhydrogenkarbonat. Acidosen kan være terapiresistent hvis ikke fomepizol eller etanol også blir gitt. Hemodialyse vil også bidra til å normalisere pH.

3. Fomepizol eller etanol

Fomepizol eller etanol gis for å hindre nedbrytningen av metanol. En samlet vurdering gjør at fomepizol i de fleste tilfeller bør foretrekkes fremfor etanol som antidot ved forgiftninger med metanol. Barn bør alltid behandles med fomepizol.

Fomepizol

Fomepizole OPi® "OPi" 5 mg/ml konsentrat til infusjonsvæske. Pakninger à 5 x 20 ml. NB! Svak konsentrasjon, det trengs mange ampuller for å få riktig dose.

Dosering:

• Startdose er 15 mg/kg kroppsvekt.
• Deretter gis 10 mg/kg kroppsvekt hver 12. time i 48 timer.
• Videre (hvis nødvendig) gis 15 mg/kg kroppsvekt hver 12. time til S-metanol < 0,2 g/l (6,4 mmol/l) eller osmolalitetsgapet er normalisert.

Fomepizol kan gis peroralt eller ved infusjon. Doseringen er den samme. Ved infusjon fortynnes konsentratet i minimum 100-250 ml isoton natriumklorid eller glukose 50 mg/ml. Dosen gis langsomt over 30-45 minutter.

I de fleste tilfeller er det også nødvendig med hemodialyse for å få fjernet metanol fra kroppen. Når ADH blokkeres, vil halveringstiden for metanol være ca 48 timer, og det blir da nødvendig med mange dagers behandling (> 1 uke) dersom man ikke dialyserer.

Dosering av fomepizol under hemodialyse:

• Ved oppstart av dialyse gis en dose på 15 mg/kg kroppsvekt (administreres som beskrevet over), deretter gis som kontinuerlig infusjon 1 mg/kg kroppsvekt/time så lenge dialysen varer.

Ved mindre alvorlige forgiftninger med lave konsentrasjoner av metanol kan man behandle kun med fomepizol, forslagsvis når metanolkonsentrasjonen er lavere enn 0,5 g/l (16 mmol/l). NB! Dette gjelder pasienter som kommer under behandling tidlig i forgiftningsforløpet, senere kan metanolkonsentrasjonen være lav selv om forgiftningen er alvorlig.

Etanol

Terapeutisk serumkonsentrasjon av etanol bør være på omtrent 1 g/l (1 ‰ eller 22 mmol/l), heller litt over enn litt under. Det er ofte problematisk å holde konsentrasjonen på 1 g/l, særlig under hemodialyse som også fjerner etanol. Etanolkonsentrasjonen må derfor følges kontinuerlig (ved start av hemodialyse hver time til konsentrasjonen stabiliseres) for å sørge for at administrert dose til enhver tid er tilstrekkelig.

Dosering:

• Startdose: 600 mg/kg kroppsvekt. Blandes i 50 mg/ml glukose eller 9 mg/ml natriumklorid og gis intravenøst over 20 minutter.
• Vedlikeholdsdose: Fra 70 mg/kg kroppsvekt/time.
• Alkoholikere: 150 mg/kg kroppsvekt/time. Gis som kontinuerlig infusjon.
• Vedlikeholdsdose under hemodialyse: Fra 170 mg/kg kroppsvekt/time. Alkoholikere: 260 mg/kg kroppsvekt/time. Gis som kontinuerlig infusjon.

Etanol kan også gis peroralt, i samme dose som parenteralt.

De angitte dosene er kun rådgivende, det er store individuelle variasjoner. Hyppig kontroll av serumkonsentrasjon er nødvendig. Det må også tas hensyn til allerede inntatt etanol.

Følgende formel kan benyttes til å regne ut nødvendig volum av den etanolholdige væsken man anvender (f. eks. 70 % steril sprit til infusjon eller brennevin til peroral bruk). Sett kun inn tall i formelen, ikke enheter:

Dose (antall ml) = (Ønsket dose i mg/kg kroppsvekt) x 0,127 x kroppsvekt i kg                                           innhold av etanol i % (volum-%)

Barn bør alltid behandles med fomepizol, men dersom dette er umulig å framskaffe, kan etanol anvendes. Det er viktig å være oppmerksom på at barn er utsatt for hypoglykemi ved etanoltilførsel.

Etanoltilførselen fortsetter til acidose er korrigert og/eller til metanol ikke lenger kan påvises i blodet. Ved mindre inntak av metanol kan det være tilstrekkelig å kun gi etanol, men i de fleste tilfeller er det nødvendig med hemodialyse i tillegg. Behandlingstiden blir svært lang dersom man ikke utfører hemodialyse.

4. Hemodialyse

Hemodialyse fjerner effektivt både metanol og maursyre, og er indisert ved de fleste tilfeller av metanolforgiftninger. Hemodialyse bør alltid vurderes i følgende situasjoner:

• Serum-metanol > 0,5 g/l (0,5 ‰ eller 16 mmol/l)
• Kjent stort inntak av metanolholdig produkt
• Alvorlig metabolsk acidose
• Synspåvirkning tidlig i forløpet

Dialysen bør fortsette til acidose er korrigert og til metanol ikke lenger kan påvises i blodet eller S-metanol < 0,2 g/l (0,2 ‰ eller 6,4 mmol/l).

Hvis en ikke fortløpende kan kontrollere konsentrasjonen av metanol i blodet, bør hemodialysen pågå i minst 8 timer, lenger hvis acidosen ikke er korrigert. Oppstår acidose på ny, må ny dialyse vurderes.

Peritonealdialyse kan også benyttes, men er mindre effektivt enn hemodialyse.

5. Folinat

Forsøk (dyrestudier og forsøk på menneskeceller) tyder på at folinat øker nedbrytningen av maursyre og dermed kan redusere de skadelige effektene ved metanolforgiftninger. Det anbefales derfor at folinat gis ved metanolforgiftning.

• Isovorin® ”Wyeth Lederle” injeksjonsvæske 10 mg/ml. Dosering: Til voksne 25 mg 4 ganger pr døgn, intravenøst. (Barn: 0,5 mg/kg kroppsvekt.)
• Rescuvolin® ”Nycomed Pharma” injeksjonssubstans 15 mg, 50 mg og 100 mg og injeksjonsvæske 5 mg/ml. Dosering: Til voksne 50 mg 4 ganger pr døgn, intravenøst. (Barn: 1 mg/kg kroppsvekt.)
• Leucovorin® ”Wyeth Lederle” injeksjonssubstans 15 mg og 50 mg og injeksjonsvæske 3 mg/ml og 10 mg/ml. Dosering: Til voksne 50 mg 4 ganger pr døgn, intravenøst. (Barn: 1 mg/kg kroppsvekt.)
• Folinat gis til metanol og maursyre er eliminert.
• Preparatet Isovorin® består av kun den aktive isomeren av folinat, mens Rescuvolin® og Leucovorin® er racemisk.

6. Generell og symptomatisk behandling

• Følger vanlige retningslinjer. Pasienten bør vurderes av øyelege og nevrolog før utskrivning, avhengig av komplikasjoner.

7. Behandling av asymptomatiske pasienter som mistenkes å ha inntatt metanol

• I mulige forgiftningstilfeller med asymptomatiske pasienter, der det er mistanke om at metanol er inntatt, bør pasientene innlegges på sykehus.
• S-metanol måles (hvis tilgjengelig).
• OG, AG og syre-/basestatus må bestemmes. S-etanol må også måles for å korrigere for etanols bidrag til OG.
• Dersom sykehuset ikke har mulighet til å bestemme osmolalitet, kan man måle syre-/basestatus, AG og base excess. Dersom disse er unormale, kan man vurdere tiltak (bikarbonat, fomepizol/etanol, transport til annet sykehus). Prøver bør tas hver 4.-6. time over et tidsrom på 18 timer, lenger hvis det samtidig er inntatt etanol.

Ved tvil, kontakt Giftinformasjonen for diskusjon.

Sentrale referanser

1. Jacobsen, D.; McMartin, K.E. Methanol and ethylene glycol poisonings. Mechanism of toxicity, clinical course, diagnosis and treatment. Med Toxicol 1986, 1, 309-334.
2. Jacobsen, D.; McMartin, K.E. Antidotes for methanol and ethylene glycol poisoning. Clin Toxicol 1997, 35, 127-143.
3. Liu, J.J.; Daya, M.R.; Carrasquillo, O.; Kales, S.N. Prognostic factors in patients with methanol poisoning. Clin Toxicol 1998, 36 (3), 175-181.
4. Barceloux, D.G.; Bond, G.R.; Krenzelok, E.P.; Cooper, H.; Vale, J.A. American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on the treatment of methanol poisoning. Clin Toxicol 2002, 40 (4), 415-446.
5. Burns, M.J.; Graudins, A.; Aaron, C.K.; McMartin, K.; Brent, J. Treatment of methanol poisoning with intravenous 4-methylpyrazole. Ann Emerg Med 1997, 30 (6), 829-832.
6. Røe, O. Species differences in methanol poisoning. Crit Rev in Toxicol 1982, 10, 275-286.
7. Aabakken, L.; Johansen, K. S.; Rydningen, E. B.; Bredesen, J. E.; Øvrebø, S.; Jacobsen, D. Osmolal and anion gaps in patients admitted to an emergency medical department. Hum Exp Toxicol 1994, 13, 131-134.
8. Hantson, P.; Wallemac, Q.P.; Brau, M.; Vanbinst, R.; Haufroid, V.; Mathieu, P. Two cases of acute methanol poisoning partially treated by oral 4-methylpyrazole. Intensive Care Medicine 1999, 25, 528-531.

Relevante søkeord:
Tresprit, methanol, metylalkohol, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.