Fra Giftinformasjonen. Sist vurdert 2007 (utarbeidet 2004).

Anbefalingen beskriver kun hovedtrekk ved forgiftning og behandling. Ring Giftinformasjonen (22 59 13 00) ved behov for ytterligere informasjon eller diskusjon.

Eksempler på nervegasser er (NATO-betegnelser i parentes)

• Tabun (GA)
• Sarin (GB)
• Binær sarin (GB2)
• Soman (GD)
• Etylsarin (GE)
• Syklosarin (GF)
• VX
• Binær VX (VX2)
• V_x

Nervegassene er produsert for bruk som kjemiske stridsmidler og har ingen annen bruk. Gassene er organofosfater og har samme virkningsmekanisme som plantevernmidler som er kolinesterasehemmere, men er mye mer toksiske. Viktige egenskaper som flyktighet, persistens (en persistent gass forblir lenge i det kontaminerte området) og tid for elding (se avsnittet "Elding") varierer mellom de ulike gassene (1,2).

Gå direkte til:

• Fysikalsk-kjemiske egenskaper
• Eksponeringsmåter
• Virkningsmekanisme
• Symptomer og kliniske tegn
• Behandling
• Kliniske prøver
• Referanser

Fysikalsk-kjemiske egenskaper for gassene

Tabell 1 Noen kjemiske og biologiske data for de vanligste gassene (1,2)

Gass	Lukt	Koke punkt (°C)	Flyktighet(g/m3 ved 25 ºC)	Persistent (kan endres ved tilsetninger)	LCt50(mg min/m3)	LD50 Hud(mg/kg)	Oral LD50 (mg/ kg)	Tid for elding (estimerte humane in vivo verdier)
G-gasser
Tabun (GA)	Fruktig	230	Middels	Nei	135-400	14-57	0,6-5	-
Sarin (GB)	Ingen	158	Høy	Nei	35-100	14-28	0,14	5 timer
Soman (GD)	Frukt, kamfer	198	Middels	Nei	20-100	1-18	0,14	2-4 min
V-gasser
VX	Ingen	298	Liten	Ja	10-50	0,03-0,3	0,07	24-48 timer

Forskjeller i fysikalsk-kjemiske egenskaper til gassene er avgjørende for metode og effektivitet av spredning av gassene. Nervegassene foreligger i væskeform ved normale temperaturer. De kan være luktfrie eller ha en fruktlignende lukt, avhengig av gasstype og urenheter i produktet. De fysikalsk-kjemiske egenskapene kan endres ved tilsetninger.

Nervegassene deles inn i to grupper:

1. G-gasser er flyktige og avgir en svært farlig damp.
2. V-gasser er langt mindre flyktige og damp utgjør normalt en liten risiko.

Noen nervegasser kan forbli i det kontaminerte området i lang tid, spesielt ved lave temperaturer. Området kan derfor utgjøre en risiko for ubeskyttet personell etter gassangrepet hvis ikke en grundig dekontaminering av området foretas. Nervegassene er tyngre enn luft og kan samle seg langs gulvet innendørs eller langs bakken utendørs, spesielt i dalbunner og i kløfter. Inntil det er avklart at det ikke er noen risiko ved å gå inn i området må innsatspersonalet som skal arbeide i det kontaminerte området være utrustet med beskyttelsesutstyr mot gassangrep.

Eksponeringsmåter

Eksponeringsmåte er avhengig av metode som er brukt for spredning. Som oftest er eksponeringen dermal, via inhalasjon, øye eller en kombinasjon av disse. Nervegasser i dampform penetrerer raskt gjennom slimhinner i øyet og absorberes raskt fra lungene etter inhalasjon. Både damp og væske penetrerer raskt gjennom klær og hud og dermalt opptak av nervegasser er betydelig.

Kontaminering av matvarer eller drikkevann er også mulig. Vannløseligheten varierer fra sarin, som er blandbar med vann, til soman som er lite vannløselig. Peroralt opptak er betydelig lavere og langsommere enn ved inhalasjon. Toksisiteten ved oralt inntak er derfor lavere enn ved inhalasjon og dermal eksponering (5).

I tillegg til faren for eksponering ved å arbeide på åstedet kan innsatspersonalet eksponeres for nervegiftene ved hudkontakt med ofrene og ved avdunsting fra ofrene eller deres klær. Risikoen ved avdampning fra ofrene er spesielt stor om pasienten flyttes inn i et varmt eller lite rom (eller en bil). Det er derfor nødvendig med dekontaminering av personer som har vært utsatt for nervegiftene før eventuell transport til sykehus.

Virkningsmekanisme

Nervegassene hemmer enzymet acetylkolinesterase (AchE). AchE hydrolyserer transmittorsubstansen acetylkolin. Når AchE er hemmet akkumuleres acetylkolin i synapsene. Acetylkolin er transmittorsubstans preganglionært i det autonome nervesystem, postganglionært i alle parasympatiske og noen sympatiske nerver, ved den motoriske endeplaten i det somatiske nervesystem og i en del synapser i sentralnervesystemet. Reseptorene for acetylkolin i nervesystemet er av to typer, muskarinerge reseptorer postganglionært i det parasympatiske systemet og nikotinerge reseptorer i det autonome nervesystemet, ved den motoriske endeplaten i det somatiske nervesystemet og i sentralnervesystemet.

Atropin motvirker de muskarinerge effektene av nervegassene og delvis effektene i sentralnervesystemet, men ikke de nikotinerge effektene (6).

Pseudokolinesterase blir også hemmet av nervegassene uten at dette gir kliniske effekter. Nyere studier har vist at nervegassen sarin også virker som en muskarin-reseptor antagonist og inhiberer frigjøringen av GABA in vitro (7).

Elding

Nervegassene bindes stabilt til acetylkolinesterase (AchE), som derfor reaktiveres langsomt. Organofosfater kan hydrolyseres mens de er bundet til enzymet, en prosess som kalles elding. Dette er en prosess som sterkt forsinker eller stopper reaktiveringen av acetylkolinesterase. For soman er bindingen irreversibel og reaktivering er avhengig av syntese av nytt enzym.

Behandling med reaktivatorer, med mulig unntak av HI-6, gir liten effekt etter elding. Det er stor variasjon i eldingshastigheten for de ulike nervegassene (se Tabell 1).

Symptomer og kliniske tegn

Tidsforløp (2,8)

• Inhalasjon: Effekter kan inntre i løpet av sekunder eller noen få minutter, avhengig av konsentrasjon. Ved inhalasjon av lavere konsentrasjoner kan symptomene inntre etter lengre tid. Død kan inntreffe i løpet av få minutter ved tilstrekkelig høy konsentrasjon.
• Øyne: Effekt inntrer i løpet av sekunder eller minutter. Øyet er også det mest følsomme organet for nervegasser i dampform.
• Dermalt: Effektene inntrer etter noe lenger tid, opptil noen timer, selv om tilstrekkelig mengde kan absorberes gjennom huden i løpet av få minutter.
• Peroralt: Effekter inntrer først i mage-tarmsystemet.

• Varighet av forgiftningssymptomene vil avhenge av gasstype, eksponeringsdose og behandling.

Symptomer på forgiftning (1,2,8):

• Muskarinerge fenomener
  Spyttflod, tåreflod, svetting, urininkontinens, bronkialsekresjon, bronkialkonstriksjon, kvalme, brekninger, magesmerter, diaré, bradykardi, miose, brystsmerter, hoste, lungeødem, cyanose. Bronkialsekresjon kan være mindre utpreget hos barn (10,11).
• Nikotinerge fenomener
  Fasikulasjoner i fine muskler, muskeltretthet, kramper og paralyse. Initialt kan autonome effekter som takykardi, hypertensjon og mydriasis observeres, men muskarine effekter vil ta over. Ved høye doser vil en ikke kunne observere disse nikotinerge effektene.
• Sentralnervesystemet
  Uro, angst, forvirring, sønnløshet, hodepine, ataksi, kramper, muskelrykninger, koma, dyspné, apné.
• Observasjoner fra mennesker tyder på at de nikotinerge effektene på hjerte-karsystemet dominerer etter eksponering for sarin, mens de muskarinerge effektene på hjerte-karsystemet dominerer etter eksponering for VX (9).

• Øyet vil ikke nødvendigvis bli påvirket etter peroral eksponering.

Alvorlighetsgrad av akutt forgiftning (2,6,8):

• Lett forgiftning
  Tåreflod, miose, synsforstyrrelser, spyttflod, øyesmerter, hoste, mild bradykardi, svette, magesmerter, oppkast, kvalme, rhinorré.
• Moderat forgiftning
  Dyspné, tetthet i brystet, tremorer, diaré og inkontinens i tillegg til symptomene under lett forgiftning.

• Alvorlig forgiftning:
  Apné, pupiller som ikke reagerer, svær bronkialsekresjon, åndenød, lungeødem, ataksi, kramper, koma, sentralt og perifert betinget hemming av respirasjon og sirkulasjon i tillegg til symptomer som ved moderat forgiftning.

Neuropatologiske skader i CNS

• Det er påvist irreversible neuropatologiske skader i sentralnervesystemet. Skadene tilsvarer hjerneskader som observeres etter epileptiske anfall. Hjerneskadene er påvist i forsøksdyr, inkludert primater, som har fått langvarige anfall (over ca 45 minutter) av ataksi og muskelrykninger (”epileptiform seizures”) under eksponering for nervegasser (2).

• Mekanismene for de neuropatologiske skadene er ikke fullstendig kartlagt (8), men ser ut til å henge sammen med de epilepsilignende anfallene eksponeringen for nervegass kan medføre (2).

Behandling

Førstehjelp på ulykkesstedet (6,8,12,13,14)

Ubeskyttet personale må ikke gå inn i kontaminert sone før dette er klarert (fagleder brann).

Innsatspersonale kan kontamineres ved direkte hudkontakt med offeret og ved avdunsting fra kontaminerte personer. All direktekontakt med kontaminerte personer må derfor unngås til en fullstendig dekontaminering er gjennomført. Kontaminerte personer må ikke bringes inn i varmere eller lukkede rom fordi avdamping fra kontaminerte personer kan skade annet personell og kontaminere omgivelsene.

1. Alle personer må fraktes til et ikke-kontaminert område.
2. Sørg for frie luftveier. Om nødvendig gis oksygen (intubasjon eller respirator) eller kunstig åndedrett med maske. Luftveiene kan være nesten igjentettede av bronkialsekresjon som kan bli hard etter administrasjon av atropin (2).
3. Gi atropin umiddelbart. Dosering: Voksne 2 mg i.m. eller langsom i.v. injeksjon. Barn 0,05 mg/kg. Om man ikke oppnår umiddelbar effekt gjentas dosen etter 5 minutter og senere hvert 10.-15. minutt inntil full atropinisering.
4. Gi obidoksim så snart som mulig. Eventuelt kan pralidoksim gis. Dosering: Obidoxim: 250 mg eller 4 mg/kg. Gis ved langsom i.m. injeksjon. Pralidoksim: 1-2 g eller 30 mg/kg gis ved langsom i.v. eller i.m. injeksjon. Gi opptil totalt 30 mg/kg.
5. Klær fjernes så snart som mulig. Ingen klær bør dras over hodet. Klær må eventuelt skjæres/rives opp og fjernes. Klærne bør pakkes inn i minst to lag plast og fjernes fra oppholdsstedet og ikke bringes inn i ren sone. Senere bør klærne destrueres.
6. Pasienten bør dekontamineres så snart som mulig. Dekontaminering foretas ved bruk av Fullers jord etterfulgt av såpe og vann, eventuelt bare ved grundig vask med såpe og vann. Hard skrubbing kan gi hudskader som medfører økt absorpsjon og bør unngås.
7. Om pasienten har vært eksponert for gass/damp eller om øynene har vært eksponert for nervegass i væskeform, skylles øynene med vann i minst 10-15 minutter.

8. Pasienten transporteres til sykehus. Vinduene i ambulansen må være åpne.

På sykehus (6,8,12-14)

1. Atropin
   Se førstehjelp over. Videre behandling med atropin vil avhenge av forgiftningsgrad, type gass osv. Atropinmengden bør derfor titreres etter symptomene. Den initiale dosen bør gjentas hvert 5.-10. minutt inntil full atropinisering (lungene skal være tørre, ingen "knatrelyder"). Det er meget viktig å dosere tilstrekkelig mengde atropin. Høye doser (flere hundre milligram) over noen døgn kan bli nødvendig. Atropin kan gis subkutant ved vanskelig intravenøs tilgang. Atropin må seponeres gradvis.
   Ved alvorlige forgiftninger utvikles ofte lungebetennelse. Det vil da være vanskelig å dosere atropin etter bronkialsekresjon. Hjertefrekvens kan i slike tilfeller være en veiledende parameter.
2. Sørg for frie luftveier. Gi kunstig respirasjon om nødvendig. Cyanotiske (hypoksiske) pasienter bør gis oksygen samtidig som de gis atropin for å unngå ventrikkelflimmer (15,16). Utsuging av bronkialsekret fra lungene kan være nødvendig.
3. Obidoksim eller pralidioksim (reaktivator).
   Obidoksim gis snarest mulig. Eventuelt kan pralidoksim gis. Selv om ikke behandling med oksim er startet umiddelbart bør den gis. For å få effekt av oksimbehandlingen er det viktig at det gis tilstrekkelige doser.
   Obidoksim dosering: En initial dose på 4 mg/kg intravenøst om dette ikke er gitt tidligere. Deretter gis en kontinuerlig infusjon av 0,5 mg/kg/time inntil klinisk "recovery", og i minst 24 timer. Alternativt kan den kontinuerlige infusjonen erstattes med i.m. eller i.v. doser på 2 mg/kg hver 4. time.
   Pralidioksim dosering: En initial dose på 30 mg/kg gis om dette ikke er gjort tidligere. Deretter gis en kontinuerlig infusjon av 8 mg/kg/time inntil klinisk "recovery" og i minst 24 timer. Alternativt kan man gi 30 mg/kg i.m. hver 4. time.
4. Diazepam.
   Ved alvorlige forgiftninger gis diazepam umiddelbart.
   Dosering: Voksne gis 10 mg i.v. Ved inntreden av kramper gjentas dette til krampene opphører. Barn gis 0,05-0,3 mg/kg i.v. (alder 30 dager til 5 år gis maksimum 5 mg, over 5 år gis maksimum 10 mg).
   Ved inntreden av kramper gis gjentatte doser.

5. Symptomatisk behandling og observasjon
   - Det er viktig å sikre oksygentilførsel. Intubasjon eller respirator om nødvendig. Arytmier kan forekomme hos pasientene. Væske- og elektrolyttbalansen kontrolleres.
   - Personer eksponert for nervegasser i væskeform via huden bør holdes under observasjon i minst 18 timer da symptomene kan inntre etter lang tid.
   - Atropin hemmer svetting. Det er derfor viktig å unngå at pasienten overopphetes.

Kliniske prøver

• Aktiviteten av AchE i plasma eller erytrocytter er ansett for å være indikator for forgiftning med organofosfater. AchE i erytrocyttene er den beste indikatoren på aktiviteten i hjernen (17). Eventuelt kan plasma AchE analyseres.

• Verifisering av bruk av stridmidler og eksponering for slike kan eventuelt utføres av Forsvarets forskningsinstitutt (FFI). Anmodning om deltagelse fra Forsvaret skjer eventuelt etter forespørsel fra politimester eller brannsjef.

Referanser

1. Chemical weapon data. Database fra Forsvarets forskningsinstitutt. PB 25, 2007 Kjeller.
2. Sidell F. Nerve agents. I; Zajtchuk (Red): Medical aspects of chemical and biological warfare. Textbook of military medicine. 1997. Borden institute. Walter Reed Army Medical Center. Washington DC
3. Worek F, Reiter G, Eyer P, Szinicz L. Reactivation kinetics of acetylcholinesterase from different species inhibited by highly toxic organophosphates. Arch Toxicol 2002; 76(9): 523-9.
4. Marrs TC, Maynard RL, Sidell FR. Chemical warfare agents. Toxicology and treatment. 1996 JohnWiley and sons. Baffins lane, Chichester, Wesr Sussex PO19 1UD, England.
5. Bakshi KS, Pang SNJ, Snyder R. Review of the U.S. army's health risk assessments for oral exposure to six chemical warfare agents. J Tox Envir Health 2000; 59(5-6): 281-526.
6. WHO 2003. Public health response to biological and chemical weapons. Draft may 2003.
7. Chebabo SR, Santos MD, Albuquerque EX. The organophosphate sarin, at low concentrations, inhibits the evoked release of GABA in rat hippocampal slices. Nerotoxicology 1999; 20: 871-82.
8. The European Agency for Evaluation of Medicinal Products (EMEA). Pre-authorisation Evaluation of Medicines for Human Use. 2003. EMEA/CPMP Guidance Document on the Use of Medicinal Products for the Treatment of Patients Exposed to Terrorist Attacks with Chemical Agents. Accessed oktober 2003.
9. Nozaki H, Aikawa N, Fujishima S, Suzuki M, Shinozawa Y, Hori S, Nogawa S. A case of VX poisoning and the difference from sarin. Lancet 1995; 346: 698-9.
10. Rotenberg JS, Newmark J. Nerve agent attacks on children: diagnosis and management. Pediatrics 2003; 112(3): 648-58.
11. Lifshitz, Shahak E, Sofer S. Carbamate and organophosphate poisoning in young children. Pediatr Emerg Care 1999; 15: 102-3.
12. ATSDR (Agency for toxic substances and disease registry). Medical management guidelines (MMGs) for nerve agents Tabun (GA); sarin (GB), soman, (GD) and VX. www.ATSDR.CDC.gov/MHMI/mmg166.html. Tilgjengelig 2003-12-22.
13. International programme on chemical safety; Intox. www.intox.org/databank/documents/treat/treate/trt15_e.htm. Tilgjengelig 26.02.2004.
14. Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J. Ellenhorn's Medical Toxicology. Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. 2nd Edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997.
15. Matthew H, Lawson AAH. Treatment of Common Acute Poisonings. 4th Edition. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1979.
16. International programme on chemical safety. Intox. Antidotes for poisoning by organophosphorus pesticides. Monograph on atropine. http://www.intox.org/databank/documents/antidotes/antidote/atropine.htm. Tilgjengelig 22-12-2003.
17. Nozaki H, Hori S, Shinozawa Y. Relationship between pupil-size and acetylcholine esterase activity in patients exposed to sarin vapor. Intensive care Med 1997; 23, 1005-7.