Fra Giftinformasjonens nyhetsbrev. Sist vurdert 2007 (utarbeidet 1999).

Anbefalingen beskriver kun hovedtrekk ved forgiftning og behandling. Ring Giftinformasjonen (22 59 13 00) ved behov for ytterligere informasjon eller diskusjon.

Muse- og rottegifter (rodenticider) som benyttes i Norge i dag inneholder som regel antikoagulantia av typen hydroksykumarinderivater.

Tabell 1: Hydroksykumarinderivater

Førstegenerasjons antikoagulerende middel	Andregenerasjons antikoagulerende middel (superwarfariner)
Warfarin	Bromadiolon
	Brodifakum
	Difenakum
	Flokumafen

 

Warfarin, som er et førstegenerasjons antikoagulerende middel, ble brukt tidligere. Fordi gnagere har utviklet resistens mot warfarin er det syntetisert nye og mer effektive substanser. Disse er av typen andregenerasjons antikoagulerende midler og kalles ofte for superwarfariner. Superwarfariner skiller seg fra førstegenerasjons antikoagulantia ved at de er betydelig mer potente og har mye lengre virkningstid. Superwarfarinene utgjør derfor en større forgiftningsfare ved inntak hos mennesker.

Gå direkte til:

• Virkningsmekansime
• Symptomer og kliniske tegn
• Behandling
• Sentrale referanser

Virkningsmekanisme

Alle antikoagulantia som benyttes i rodenticider er vitamin K1-antagonister. Substansene virker ved å hemme enzymet vitamin K1-epoksid reduktase i lever og dermed dannelsen av den aktive formen av vitamin K1. Det vitamin K1-avhengige trinnet i syntesen av koagulasjonsfaktorene II, VII, IX og X hemmes, med risiko for blødninger.

Mens warfarin og øvrige førstegenerasjons antikoagulantia vanligvis gir forgiftning først etter gjentatte doser, kan superwarfariner gi alvorlig forgiftning etter et enkeltinntak, fordi de er mer potente hemmere av enzymet vitamin K1-epoksid reduktase. Stoffene har også mye lenger halveringstid, slik at effekten vil kunne vare i flere måneder.

Det er stor variasjon i toksisk dose mellom ulike dyrearter, og resultater fra dyreforsøk er av begrenset verdi ved vurdering av human toksisitet.

Det foreligger mange rapporter om forgiftninger ved inntak av superwarfariner hos voksne. Man har lite erfaring med forgiftninger hos barn med kjent inntatt mengde. Det viser seg imidlertid at det i de fleste tilfeller ikke blir forstyrrelser i koagulasjonsstatus etter inntak av små mengder rottegift av denne typen.

Symptomer og kliniske tegn

Forgiftning med superwarfariner preges av økt blødningstendens. Andre symptomer og tegn er som oftest sekundære til blødningene.

Tidsforløp

Tegn på forgiftning viser seg først når allerede syntetiserte koagulasjonsfaktorer er brutt ned. En eventuelt forhøyet INR (International Normalized Ratio) viser seg vanligvis etter 24-48 timer og mest sannsynlig innen 72 timer. På dette tidspunktet kan også synlige blødninger være tilstede, men som oftest inntrer disse senere. Det er viktig å være klar over denne forsinkelsen dersom man får en forhøyet INR innen de første 72 timene etter inntaket. Store doser vil generelt kunne gi en raskere forstyrrelse i koagulasjon enn små doser.

Symptombilde

• Lett forgiftning
  Koagulasjonsforstyrrelser som kun detekteres i form av forhøyet INR, uten kliniske symptomer.
• Moderat forgiftning
  Blodutredelser, blod i urin og avføring, tannkjøttblødninger og økt blødning fra små sår og kutt.
• Alvorlig forgiftning
  Retroperitoneal blødning, alvorlig gastrointestinalblødning, cerebrovaskulære blødninger og massive indre blødninger som kan resultere i sjokk.

Behandling

Barn

Det er vanskelig å definere toksisk dose av muse-/rottegift etter inntak hos barn.

Inntak av noen få korn (20 stk.)

Ved inntak av noen få korn (20 stk.) eller tilsvarende mengde dråper, voks eller lignende:

• Observasjon hjemme.

• Ved tegn på økt blødningstendens, som neseblødning, blødninger i slimhinner ved tannpuss, økt tendens til hematomdannelse, blod i urin/avføring og lignende skal barnet følges opp av lege.

Inntak av større mengde

• Vurder medisinsk kull, eventuelt ventrikkeltømming med brekkmiddel innen de første to timene etter inntaket (se under Relaterte artikler). På grunn av enterohepatisk sirkulasjon av superwarfarinene kan medisinsk kull gis i gjentatte doser.
• Koagulasjonsstatus følges ved større inntak eller inntak av usikker mengde. Barnet bør følges opp med kontroll av koagulasjonsstatus samme dag (referanseverdi som eventuelt kan utelates), 24, 48 og 72 timer etter inntaket.
• Er koagulasjonsstatus normal til og med 72 timer etter inntak, forventes ingen påvirkning av koagulasjonsevnen senere.
• Dersom testene viser redusert koagulasjonsevne, må koagulasjonsstatus følges til den stabiliserer seg. Dette kan ta lang tid.
• Hvorvidt antidotbehandling skal startes, er avhengig av resultatene på koagulasjonstestene og det kliniske bildet. Ved inntak hos barn frarådes det som regel å starte med antidotbehandling umiddelbart etter inntak, fordi man mister muligheten til å følge en eventuell påvirkning av koagulasjonsstatus. Kun i tilfeller med sikkert inntak av stor mengde muse-/rottegift kan man vurdere å starte antidotbehandling umiddelbart.

Antidot

Vitamin K1 (fytomenadion) er spesifikk antidot; Konakion Novum® "Roche" inj.10 mg/ml. Preparater for peroral administrering skaffes via apotek etter søknad om godkjenningsfritak, for eksempel Kanavit Tropfen® "Medphano" dråper 20 mg/ml. Vitamin K3 (menadion) kan ikke benyttes som antidot.

Indikasjoner

En jevnt stigende eller høy INR-verdi vil kreve behandling med antidot. Ved relativt liten økning av INR kan det også være behov for antidot. Dette bør vurderes opp mot det kliniske bildet, og uansett følges nøye opp med gjentatte INR-målinger. Forgiftningens alvorlighetsgrad avgjør om fytomenadion skal gis peroralt eller parenteralt.

Dosering

I lettere tilfeller gis vitamin K1 peroralt slik:

• Voksne: 10-20 mg x 2
• Barn: 5-10 mg x 2

I alvorlige tilfeller (blødninger) gis vitamin K1 langsomt intravenøst slik:

• Voksne: 10-20 mg, x 2-4.
• Barn: 5-10 mg, x 2-4.

Dosen av vitamin K1 justeres etter koagulasjonsstatus. På grunn av superwarfarinenes langvarige effekt kan behandling over uker/måneder bli nødvendig. Koagulasjonsstatus må følges nøye i behandlingsperioden og særlig godt når seponering forsøkes. Behandlingen må gjenopptas hvis koagulasjonsevnen reduseres etter seponering av antidot.

Virusinaktivert plasma

• For å stoppe pågående blødning må man gi virusinaktivert plasma og eventuelt erytrocytter, da det tar tid å få effekt av vitamin K1-tilførsel.
• I tilfeller der det er aktuelt å tilføre koagulasjonsfaktorer ved superwarfarininduserte blødninger kan det være behov for betydelige mengder plasma for å oppnå normalisering av INR. Hos barn kan dette føre til en uheldig volum-belastning. Plasmaproduktet Octaplex F reduserer dette problemet, fordi dette koagulasjonskonsentratet er anriket for koagulasjonsfaktorene II, VI, IX og X, samt protein S og C. Octaplex F bør derfor være førstevalg ved behov for koagulasjonsfaktorer hos barn. Produktet skaffes etter søknad om godkjenningsfritak.
• I tilfeller hvor Octaplex F ikke er tilgjengelig, benyttes Octaplas og væskebalansen følges nøye.

Det anbefales at Giftinformasjonen kontaktes i forbindelse med behandling og oppfølging av pasienter som har inntatt muse-/rottegift (rodenticider).

Sentrale referanser

1. Chen TW, Deng JF. A brodifacoum intoxication case of a mouthful amount, Vet Hum Toxicol 1986; 28:488
2. Haug B, Schjødt-Iversen L, Rygh J. Forgiftninger med langtidsvirkende antikoagulanter, Tidsskr Nor Lægeforen 1992;112:1958-1960
3. Ross GS, Zacharski LR, Robert D, Rabin DL. An acquired hemorrhagic disorder from long-acting rodenticide ingestion, Arch Intern Med 1992;152: 410-412
4. Ingels M, Lai C, Tai W, Manning B, Hangan C, Williams S,, Manoguerra A, Albertson T, Clark R. A prospective study of acute, unintentional pediatric superwarafarin ingestions managed without decontamination, Ann Emerg Med, 2002,40:73-78
5. Shepherd G, Klein-Schwartz W, Anderson B. Acute, unintentional pediatric brodifacoum ingestions. Ped Emerg Care,2002,18:174-177.
6. Smolinske SC, Scherger DL, Kearns PS, Wruk KM, Kulig KW, Rumack BH. Superwarfarin poisoning in children: a prospective study, Pediatrics, 1989;84:490-494
7. WHO Environmental Health Criteria 175,1995

Relevante søkeord:
Rottegift, musegift, rodenticid, rodenticide, antikoagulantia, antikoagulerende midler, superwarfariner, warfariner.