Fra Giftinformasjonen. Utarbeidet 2007 - revidert februar 2011.

Anbefalingen beskriver kun hovedtrekk ved forgiftning og behandling. Ring Giftinformasjonen (22 59 13 00) ved behov for ytterligere informasjon eller diskusjon.

Ved overdosering av paracetamol vil det dannes en relativt større mengde av en toksisk metabolitt, NAPQI, som forårsaker celleskade i leveren. Antidoten acetylcystein gitt innen 8 timer etter inntak gir så godt som fullstendig beskyttelse mot leverskaden.

Tidlige symptomer mangler oftest. Leverpåvirkning debuterer oftest innen 1,5 døgn med stigende transaminaser. Deretter stiger INR og bilirubin. Risiko for fulminant leversvikt med koagulasjonsforstyrrelse, encefalopati, sirkulasjonssvikt og nyrepåvirkning. Akutt nyresvikt kan forekomme. Maksimal leverpåvirkning sees som regel etter 3-4 døgn.

Gå direkte til:

• Virkningsmekamisme
• Toksisitet
• Symptomer og kliniske tegn
• Supplerende undersøkelser
• Behandling
  • 1. Eliminasjon
  • 2. Overvåkning
  • 3. Acetylcystein
    • Behandlingsdiagrammet - Rumack-Matthew nomogram
  • 4. Symptomatisk behandling og oppfølging
  • 5. Levertransplantasjon
  • 6. Behandling av gravide
• Referanser

Virkningsmekanisme

Paracetamol metaboliseres i hovedsak til ikke-toksiske metabolitter, men en liten andel omdannes til N-acetyl-p-benzoquinonimin (NAPQI). NAPQI er en levertoksisk metabolitt som normalt blir uskadeliggjort av glutation i leveren. Ved overdosering holder ikke nydannelsen av glutation tritt med NAPQI-produksjonen, og celleskade kan oppstå. Graden av leverskade er avhengig både av mengde fri NAPQI (avhengig blant annet av mengden paracetamol inntatt) og hvor lenge levercellene er eksponert for fri NAPQI (reduseres av acetylcystein) (3,6,7,16).

Toksisitet

Behandlingsgrensene er satt med god sikkerhetsmargin, og relativt få individer vil utvikle levertoksisitet ved disse grenseverdiene.

Toksisk dose akutt (dose som er tatt i løpet av en 4-timersperiode)

• Premature (fødsel før 37. svangerskapsuke) og spedbarn inntil 3 mnd: Trolig høyrisikogruppe. Kontakt Giftinformasjonen.
• Barn 3 mnd-6 år: 200 mg/kg.
• Voksne og barn > 6 år: 150 mg/kg, men en dose på 12 gram regnes alltid som toksisk.  

                                                                                                                                        
Toksisk dose subakutt og kronisk (inntak over mer enn en 4-timersperiode)

Grensene er veiledende.

• Premature (fødsel før 37. svangerskapsuke) og spedbarn inntil 3 mnd:
  • Trolig høyrisikogruppe. Kontakt Giftinformasjonen.
• Barn 3 mnd-6 år:
  • Hvis inntaket strekker seg over inntil 24 timer (inntil 1 døgn): 200 mg/kg.
  • Hvis inntaket strekker seg over 24-48 timer (1-2 døgn): 150 mg/kg per døgn.
  • Hvis inntaket strekker seg over mer enn 48 timer (> 2 døgn): 100 mg/kg per døgn.
• Voksne og barn > 6 år:
  • Hvis inntaket strekker seg over inntil 24 timer (inntil 1 døgn): 150 mg/kg, men doser på totalt 12 gram regnes alltid som toksiske.
  • Hvis inntaket strekker seg over mer enn 24 timer (> 1 døgn): 100 mg/kg per døgn, men doser på totalt 7,5 gram per døgn regnes alltid som toksiske.

Toksisk dose for risikogrupper, akutt og subakutt/kronisk

Grensene er veiledende.

• Premature (fødsel før 37. svangerskapsuke) og spedbarn inntil 3 mnd: Trolig høyrisikogruppe. Kontakt Giftinformasjonen.
• Barn 3 mnd-6 år: 100 mg/kg per døgn.
• Voksne og barn > 6 år: 75 mg/kg per døgn, men doser på totalt 6 gram per døgn regnes alltid som toksiske.

Risikogrupper er omdiskutert, men følgende faktorer kan øke risikoen:

• Kronisk høyt alkoholforbuk.
• Enzyminduserende legemidler (CYP2E1) i terapeutisk bruk.
• Lavt glutationnivå, for eksempel personer med spiseforstyrrelser, underernæring, cystisk fibrose eller HIV-infeksjon.
• Leversykdom (f.eks. hepatitt) - uavklart om disse har høyere risiko, men de behandles som risikogrupp).
• Febrile småbarn som får paracetamol over flere dager.
• Premature og spedbarn 0-3 mnd.
• Faste eller kraftig gastroenteritt, forslagsvis ved varighet > 24 timer.

Symptomer og kliniske tegn

• 1. fase
  De første 24 timer, gjerne uspesifikke symptomer som kvalme, brekninger, blekhet og letargi. Pasienten kan også være helt uten symptomer (4,18).
• 2. fase
  Starter vanligvis innen 1,5 døgn etter inntak, med begynnende kliniske tegn og laboratoriefunn på leverskade. Tiltagende smerter i øvre, høyre del av abdomen, økning i ASAT/ALAT, stigende INR og bilirubin (1,4,18).
• 3. fase
  Tiden med maksimal levertoksisitet, vanligvis i tidsrommet 3-4 døgn etter inntak. Fasen preges av fulminant leverkoma med koagulasjonsforstyrrelser, hypoglykemi og bevissthetspåvirkning. Akutt nyresvikt kan forekomme. Fatalt utfall gjerne dag 3-5 (1,3,4,18,19).
• 4. fase
  Normalisering av leverfunksjon hvis pasienten overlever den initiale skaden (4,20). Leverparametre normaliseres vanligvis innen 5-7 dager, men det kan ta lengre tid ved alvorlige forgiftninger (3).

Lett INR-stigning kan sees tidlig i forløpet (10-30 timer) hos opptil 50 % av pasientene som ikke utvikler noen form for leverskade. INR-stigningen vil være opp til 1,4 (noen ganger høyere) samtidig som ASAT og ALAT er normale (29,35). Årsaken kan være acetylcysteinbehandling eller paracetamol i seg selv.

Supplerende undersøkelser

S-paracetamol

Ta s-paracetamol 4 timer etter inntak, eller så snart som mulig etter dette. Prøver tatt < 4 timer etter inntaket gir ikke representative konsentrasjoner for å forutsi toksisitet (4,6,7).

Gjentatt prøvetakning

Ved depotformuleringer eller samtidig inntak av midler som hemmer motilitet i magetarmtraktus (først og fremst opioider), ta ny s-paracetamol 2 timer etter første prøve. Hvis serumkonsentasjonen er stigende, ta ny prøve etter nye 2 timer. Maksimal serumkonsentrasjon kan i disse tilfellene bli fordrøyd i mange timer. Ligger den initiale prøven over behandlingslinjen i Rumack-Matthew nomogrammet (se punkt 3.3 under Behandling) og acetylcysteinbehandling påbegynnes, holder det med én prøve (1,4,7).

Andre prøver

Hvilke prøver som skal tas er blant annet avhengig av tid etter inntak og om det er en akutt eller subakutt/kronisk overdosering (se tabell 3 og tabell 4).

Tabell 3: Prøvetaking ved akutt overdosering

Tid etter inntak	Prøver som bør tas
< 8 timer	s-paracetamol (tidligst 4 timer etter inntak)
8-15 timer	s-paracetamol, i slutten av intervallet (> 12 timer) vurder å måle ASAT/ALAT
15-24 timer	s-paracetamol, ASAT, ALAT, INR, bilirubin og kreatinin
> 24 timer	s-paracetamol, ASAT, ALAT, INR, bilirubin, kreatinin og elektrolytter
Etter fullført acetylcysteinbehandling	ASAT, ALAT, INR, bilirubin, albumin, kreatinin og elektrolytter
Ved leverpåvirkning mål i tillegg	glukose, syre-/basestasus, laktat og albumin

 

Tabell 4: Prøvetaking ved ukjent tid etter inntak eller ved subakutt/kronisk overdosering

Tidspunkt	Prøver som bør tas
Ved innkomst	s-paracetamol, ASAT, ALAT, INR, bilirubin, kreatinin og elektrolytter
Etter acetylcysteinbehandling	ASAT, ALAT, INR, bilirubin, albumin, kreatinin og elektrolytter
Ved leverpåvirkning mål i tillegg	glukose, syre-/basestatus, laktat og albumin

Behandling

1. Eliminasjon

Ventrikkeltømming og kull etter vanlige retningslinjer (se eventuelt "Relaterte artikler").

2. Overvåkning

Det er først og fremst lever- og nyreparametere som bør følges (se tabell 3 og tabell 4)(1,11,12,17,21).

3. Acetylcystein

3.1 Når skal en gi acetylcystein?

Motgiften N-acetylcystein har like god effekt uansett når man starter med behandlingen i løpet av de første 8 timene etter paracetamolinntaket. Dette skyldes trolig at det tar noe tid før leverens lager av glutation er tømt (2,16).

Avhengig av tiden som har gått siden paracetamolinntaket, samt om det er en akutt eller subakutt/kronisk overdosering gjelder følgende:

3.1.1 Akutt overdosering:

• Innleggelse innen 8 timer etter inntak:
  • Ved sikker anamnese på inntak over toksisk dose: Igangsett acetylcysteinbehandling med en gang.
  • Ved usikker mengde inntatt: Vent med å starte acetylcysteinbehandling til svar på s-paracetamol (tatt tidligst 4 timer etter inntaket) foreligger, forutsatt prøvesvar innen 8 timer etter inntaket.
  • Hvis toksisk dose kan være inntatt og svar på s-paracetamol ikke kan foreligge innen 8 timer etter inntaket: Start med acetylcystein straks. Acetylcysteinbehandlingen kan avbrytes hvis s-paracetamol viser seg å ligge under behandlingslinjen i Rumack-Matthew nomogrammet (se punkt 3.3) og alle andre verdier er normale (1,7,11,12).
• Innleggelse 8-24 timer etter inntak:
  • Igangsett acetylcysteinbehandling på basis av anamnesen; ikke vent på prøvesvar på s-paracetamol (1,12). Effekten av acetylcystein er avtagende med tiden, men acetylcystein har trolig en beskyttende effekt og er indisert hvis verdien ligger over behandlingslinjen i Rumack-Matthew nomogrammet (se punkt 3.3) (1,2,6,11,12).
• Innleggelse 24-36 timer etter inntak:
  • Vurder å starte acetylcysteinbehandling på bakgrunn av anamnesen. Ta s-paracetamol, lever- og nyreprøver (se tabell 3). Hvis noen av verdiene er unormale eller s-paracetamol kan detekteres, vurder å gi acetylcystein - ring gjerne Giftinformasjonen. Pasienten bør følges opp med lever- og nyreprøver til det har gått 36 timer etter inntaket (1,3,7,10,12,30).
• Innleggelse > 36 timer etter inntak:
  • Ta s-paracetamol, lever- og nyreprøver (se tabell 3). Hvis noen av disse verdiene er unormale eller s-paracetamol kan detekteres, vurder å gi acetylcystein - ring gjerne Giftinformasjonen. Acetylcystein er ikke indisert hvis verdiene er normale (3).

3.1.2 Ukjent tid etter inntak:

Rumack-Matthew nomogrammet kan ikke brukes. Ta s-paracetamol, lever- og nyreprøver (se tabell 4). Hvis leverprøver er forhøyet, vurder å gi acetylcystein uavhengig av s-paracetamol - ring gjerne Giftinformasjonen. Acetylcystein er ikke indisert hvis s-paracetamol ikke kan påvises og leverprøver er normale. Hvis s-paracetamol påvises, vurder å gi acetylcystein (3,4,10,31).

3.1.3 Subakutt/kronisk overdosering – uansett tid etter inntak:

Rumack-Matthew nomogrammet kan ikke brukes. Mål s-paracetamol, lever- og nyrefunksjon (se tabell 4). Er noen av verdiene unormale eller s-paracetamol kan detekteres, vurder å gi acetylcystein (3,10,31) - ring gjerne Giftinformasjonen. Vurder totalsituasjonen; for eksempel tid etter siste inntak, hvor store inntakene har vært, over hvor lang tid de har pågått og om pasienten er i risikogruppe. Acetylcystein er ikke indisert hvis s-paracetamol ikke kan påvises og leverprøver er normale (3,10,31).

3.2 Hvor lenge skal en gi acetylcystein?

3.2.1 Akutt og subakutt/kronisk inntak:

Gi standard behandling med acetylcystein (se punkt 3.4). Sjekk lever- og nyreparametre etter endt behandling. Lett økning av INR (inntil 1,4) kan forekomme uten leverskade (se under Symptomer og kliniske tegn), men ALAT forventes da å være normal (29,35). Hvis derimot både ALAT og INR er forhøyet, vurder å fortsette med forlenget acetylcysteinbehandling (dose 150 mg/kg over 24 timer). Sjekk leverparametere hver 8.-12. time til de normaliseres. Hvis plasma-kreatinin er forhøyet, fortsett overvåkning. Acetylcystein har da trolig liten effekt og man kan vurdere å avslutte behandlingen i disse tilfellene (11,12,14,15,23,29).

3.2.2 Ved leverpåvirkning:

Fortsett acetylcysteinbehandlingen til ASAT-/ALAT-verdiene synker. Hvis INR har vært påvirket skal også denne verdien være synkende. Pasienter med fulminant leversvikt vil også kunne ha nytte av acetylcystein. Start i slike tilfeller med standard behandling (15,28,32,33).

3.3 Behandlingsdiagrammet - Rumack-Matthew nomogram (11,12)

Figur 1: Rumack-Matthew nomogrammet brukes ved akutte overdoseringer

 

Det er viktig å definere et nøyaktig tidspunkt eller tidsintervall for når paracetamol ble inntatt. Er inntakstidspunktet usikkert, bruk tidligst mulig tidspunkt når diagrammet avleses. Diagrammet kan kun brukes etter et akuttinntak (et inntak av paracetamol over inntil 4 timer), ikke ved subakutte eller kroniske overdoser (3,4,21).

Ved verdier under behandlingslinjen er acetylcystein normalt ikke indisert. Påbegynt behandling kan også normalt avsluttes. Se tabell 3 og tabell 4 for hvilke andre parametre som bør kontrolleres. Hvis noen av disse parametrene er unormale eller pasienten er symptomatisk, vurder om acetylcysteinbehandlingen bør fortsette.

3.4 Dosering av acetylcystein

Mucomyst ”Meda” inhalasjonsvæske 200 mg/ml administreres intravenøst.

Tabell 5: Intravenøs dosering av acetylcystein (5)

Dose	Mengde acetylcystein	Doseringstid
1. dose	150 mg/kg i 200 ml glukose 5 %	over 1 time
2. dose	50 mg/kg i 500 ml glukose 5 %	over 4 timer
3. dose	100 mg/kg i 1000 ml glukose 5 %	over 16 timer
TOTALT	300 mg/kg	over 21 timer

• Hvis det er nødvendig å fortsette acetylcysteinbehandlingen, gi 150 mg/kg over 24 timer inntil bedring eller transplantasjon (14,15,17).
• Ved eksponering for ekstrem overdose av paracetamol (forslagsvis fra 80-100 g), bør acetylcysteindosen være høyere enn ved standard behandling. Kontakt Giftinformasjonen.
• Væskemengde kan reduseres ved behov, spesielle fortynningsskjemaer for barn finnes. Kontakt Giftinformasjonen ved behov.
• Glukosemengden som blir tilført vil trolig ikke være noe problem for diabetikere, men følg blodsukkeret og gi insulin ved behov (53). Acetylcystein kan eventuelt løses i fysiologisk saltvann (NaCl 0,9 %) (11,15,34).
• Acetylcystein kan gis peroralt, selv om intravenøs administrering anbefales som førstevalg (1,17). Ved behov for peroral dosering kontakt Giftinformasjonen.

3.5 Bivirkninger av acetylcysteinbehandling

Kvalme og brekninger, samt hudreaksjoner i form av rødme, kløe og urtikaria er hyppig rapportert. Alvorlige fenomener som bronkospasme, angioødem, hypotensjon, respirasjonsdepresjon og kollaps er rapportert, men er mer uvanlige. Det er omdiskutert om astma gir økt risiko for bronkospasme (4,6,11,12,17,21,28,34).

Behandling ved allergiske reaksjoner av acetylcystein:

• Avslutning av acetylcysteininfusjonen er normalt tilstrekkelig behandling.
• Ved kvalme og brekninger gi antiemetika og i.v. væske etter behov.
• Gi antihistamin hvis nødvendig. Kortikosteroider er kun indisert ved alvorlige reaksjoner.
• Ved uttalte bronkospasmer gis salbutamol som inhalasjon.
• Ved alvorlige reaksjoner gis adrenalin.
• For øvrig symptomatisk behandling.
• Så snart reaksjonen har roet seg, startes acetylcysteinbehandlingen igjen med en infusjonshastighet på 50 mg/kg over 4 timer. Langsommere infusjonshastighet anbefales fordi bivirkningene trolig skyldes ikke-allergisk mediert frigjøring av histamin, det vil si direkte farmakologiske effekter av acetylcystein som er dose- og mengdeavhengig. Gjentatte episoder av bivirkninger er sjelden, men har forekommet (4,6,11,12,17,21,34).

Tiltak dersom pasienten tidligere har reagert på acetylcystein:

• Vurder forbehandling med antihistamin/kortikosteroid.
• Start acetylcysteinbehandling på ordinær måte, men stopp ved bivirkning.
• Ved bivirkninger, se anbefalinger ved allergiske reaksjoner (over).

4. Symptomatisk behandling og oppfølging

Behandling av lever- og nyreskade følger standard retningslinjer og er ikke spesifikke for paracetamoloverdosering (3).

Symptomatisk behandling og oppfølging rettes mot:

• Korrigering av væske-, elektrolytt- og syre-/basebalanse (risiko for hypokalemi og acidose).
• Følge lever- og nyrefunksjon.
• Koagulasjonsforstyrrelser (INR er beste indikator for å følge leverskadens utvikling) (15,29).

Ved tegn på sviktende leverfunskjon rettes behandlingen også mot:

• Hypo-/hyperglykemi.
• Hypoproteinemi (gi albumin).
• Å begrense ammoniakkproduksjon lokalt i tarmen (gi laktulose).
• Koagulasjonsforstyrrelser (gi virusinaktivert plasma eller faktorkonsentrat).
• Hjerneødem.

5. Levertransplantasjon

Ring Giftinformasjonen eller Medisinsk avdeling, Rikshospitalet.

6. Behandling av gravide

Gravide behandles etter vanlige retningslinjer. Det er viktig å gi acetylcystein innen 8 timer ved mistanke om toksiske doser for å unngå toksisitet hos mor og foster (3,11,24,25,26). Barn som fødes under forgiftningsforløpet skal behandles med acetylcystein umiddelbart etter fødsel (15,27).

Referanser

1. GIC informationsdatabase til sjukvården. 2006.
2. Smilkstein MJ, Knapp GL, Kulig KW, Rumack BH. Efficacy of oral N-acetylcysteine in the treatment of acetaminophen overdose. New England Journal of Medicine 1988;319(24):1557-62.
3. Flomenbaum N, Goldfrank's toxicologic emergencies. 8 ed. New York: McGraw-Hill; 2006.
4. Rowden AK, Norvell J, Eldridge DL, Kirk MA. Updates on acetaminophen toxicity. Medical Clinics of North America 2005;89(6):1145-59.
5. Aakvik R, Jacobsen D. Paracetamol poisoning--occurrence and treatment. Tidsskrift for Den Norske Laegeforening 2006;126(13):1731-3.
6. Meredith TJ, Jacobsen D, Haines JA. Antidotes for poisoning by paracetamol. Cambridge University Press; 1995.
7. Dart RC, Erdman AR, Olson KR, Christianson G, Manoguerra AS, Chyka PA, et al. Acetaminophen poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clinical Toxicology: The Official Journal of the American Academy of Clinical Toxicology & European Association of Poisons Centres & Clinical Toxicologists 2006;44(1):1-18.
8. Tenenbein M. Acetaminophen: the 150 mg/kg myth. Journal of Toxicology - Clinical Toxicology 2004;42(2):145-8.
9. Jensen KB, Dalhoff KP. Paracetamoldosering til børn - anderledes end til voksne. Ugeskrift for Laeger; 2005; 167(38):3569-73.
10. Sztajnkrycer MJ, Bond RG. Chronic acetaminophen overdosing in children: risk assessment and management. Current Opinion in Pediatrics 2001;13:177-82.
11. Toxbase, database of the UK national poisons information service. 2006
12. Wallace CI, Dargan PI, Jones AL. Paracetamol overdose: an evidence based flowchart to guide management. Emergency Medicine Journal 1919;19(3):202-5.
13. Rumack BH. Acetaminophen hepatotoxicity: the first 35 years. Journal of Toxicology - Clinical Toxicology 2002;40(1):3-20.
14. Dargan PI, Jones AL. Acetaminophen poisoning: an update for the intensivist. Critical Care 2002;6:108-10.
15. GIC interndokument, paracetamol. 2006.
16. Sivilotti ML, Good AM, Yarema MC, Juurlink DN, Johnson DW. A new predictor of toxicity following acetaminophen overdose based on pretreatment exposure. Clinical Toxicology: The Official Journal of the American Academy of Clinical Toxicology & European Association of Poisons Centres & Clinical Toxicologists 2005;43(4):229-34.
17. Dargan PI, Jones AL. Management of paracetamol poisoning. Trends in pharmacological sciences 2003;24:154-7.
18. Boberg KM, Schrumpf E, Rogstad B, Berg KJ, Ganes T, Bergan A. Treatment of paracetamol poisoning. An indication for liver transplantation?. Tidsskrift for Den Norske Laegeforening 1994;114(10):1199-203.
19. Singer AJ, Carracio TR, Mofenson HC. The temporal profile of increased transaminase levels in patients with acetaminophen-induced liver dysfunction. Annals of Emergency Medicine 1995;26(1):49-53.
20. Chapman Rw, Forman D, Peto R Smallwood R. Liver transplantation for acute hepatic failure. Lancet 1990;335(8680):32-5.
21. Vale JA, Proudfoot AT. Paracetamol (acetaminophen) poisoning. Lancet 1995;346:547-52.
22. Schmidt LE, Knudsen TT, Dalhoff K, Bendtsen F. Effect of acetylcysteine on prothrombin index in paracetamol poisoning without hepatocellular injury. Lancet 2002;360(9340):1151-2.
23. Boutis K, Shannon M. Nephrotoxicity after acute severe acetaminophen poisoning in adolescents. Journal of Toxicology - Clinical Toxicology 2001;39(5):441-5.
24. Riggs BS, Bronstein AC, Kulig K, Archer PG, Rumack BH. Acute acetaminophen overdose during pregnancy. Obstetrics & Gynecology 1989;74(2):247-53.
25. Wilkes JM, Clark LE, Herrera JL. Acetaminophen overdose in pregnancy. Southern Medical Journal 2005;98(11):1118-22.
26. Wang PH, Yang MJ, Lee WL, Chao HT, Yang ML, Hung JH. Acetaminophen poisoning in late pregnancy. A case report. Journal of Reproductive Medicine 1997;42(6):367-71.
27. Thomson Micromedex REPROTOX Vol 72, 2006.
28. Brok J, Buckley N, Gluud C. Interventions for paracetamol (acetaminophen) overdoses.Update in Cochrane Database Syst Rev. 2006Cochrane Database of Systematic Reviews (3):CD003328, 2002;2002.
29. Schmidt LE, Knudsen TT, Dalhoff KP, Bendtsen F. Effect of N-acetylcysteine on prothrombin index in patients with uncomplicated paracetamol poisoning. Ugeskrift for Laeger 2004;166(40):3502-4.
30. Harrison PM, Keays R, Bray GP, Alexander GJ, Williams R. Improved outcome of paracetamol-induced fulminant hepatic failure by late administration of acetylcysteine. Lancet 1990;335(8705):1572-3.
31. Daly FK, O´Malley GF, et al. Prospective evaluation of repeated supratherapeutic acetaminophen (paracetamol) ingestion. Annals of Emergency Medicine 2004;44:393-8.
32. Keays R, Harrison PM, Wendon JA, Forbes A, Gove C, Alexander GJ et al. Intravenous acetylcysteine in paracetamol induced fulminant hepatic failure: a prospective controlled trial. BMJ 1991;303(6809):1026-9.
33. Harrison PM, O'Grady JG, Keays RT, Alexander GJ, Williams R. Serial prothrombin time as prognostic indicator in paracetamol induced fulminant hepatic failure. BMJ 1990;301(6758):964-6.
34. Schmidt LE, Dalhoff K. Risk factors in the development of adverse reactions to N-acetylcysteine in patients with paracetamol poisoning. British Journal of Clinical Pharmacology 2001;51(1):87-91.
35. Whyte IM, Buckley NA, Reith DM, Goodhew I, Seldon M, Dawson AH. Acetaminophen causes an increased International Normalized Ratio by reducing functional factor VII. Therapeutic Drug Monitoring 2000;22(6):742-8.

Relevante søkeord:
Paracetamol, N02BE01, N02B E01, N02AA59, N02A A59, parasetamol, acetaminophen, acetaminofen, Paracet, Paralgin forte, Paralgin major, Paralgin minor, Pinex, Pinex forte, Pinex major, Pamol, Panodil, Panodil Zapp, Panodil Zap, Panodil Sapp, Panodil Sap, Perfalgan, Alvedon, acetylcystein, Mucomyst, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.