Fra Giftinformasjonen. Utarbeidet 2007 - revidert februar 2011.

Anbefalingen beskriver kun hovedtrekk ved forgiftning og behandling. Ring Giftinformasjonen (22 59 13 00) ved behov for ytterligere informasjon eller diskusjon.

Ved overdosering av paracetamol vil det dannes en relativt større mengde av en toksisk metabolitt, NAPQI, som forårsaker celleskade i leveren. Antidoten acetylcystein gitt innen 8 timer etter inntak, gir så godt som fullstendig beskyttelse mot leverskaden.

Tidlige symptomer mangler oftest. Leverpåvirkning debuterer oftest innen 1,5 døgn med stigende transaminaser. Deretter stiger INR og bilirubin. Risiko for fulminant leversvikt med koagulasjonsforstyrrelse, encefalopati, sirkulasjonssvikt og nyrepåvirkning. Akutt nyresvikt kan forekomme. Maksimal leverpåvirkning ses som regel etter 3-4 døgn.

Gå direkte til:

• Toksisitet
• Kliniske tegn
• Måling av s-paracetamol
• Behandling og overvåkning
• Sentrale referanser

Toksisitet

Toksisk dose akutt (dose som er tatt i løpet av en 4-timersperiode)

• Premature (fødsel før 37. svangerskapsuke) og spedbarn inntil 3 mnd: Trolig høyrisikogruppe. Kontakt Giftinformasjonen.
• Barn 3 mnd-6 år: 200 mg/kg.
• Voksne og barn > 6 år: 150 mg/kg, men en dose på 12 gram regnes alltid som toksisk.  

                                                                                                                                        
Toksisk dose subakutt og kronisk (inntak over mer enn en 4-timersperiode)

Grensene er veiledende.

• Premature (fødsel før 37. svangerskapsuke) og spedbarn inntil 3 mnd: Trolig høyrisikogruppe. Kontakt Giftinformasjonen.
• Barn 3 mnd-6 år:
  • Hvis inntaket strekker seg over inntil 24 timer (inntil 1 døgn): 200 mg/kg.
  • Hvis inntaket strekker seg over 24-48 timer (1-2 døgn): 150 mg/kg per døgn.
  • Hvis inntaket strekker seg over mer enn 48 timer (>2 døgn): 100 mg/kg per døgn.
• Voksne og barn > 6 år:
  • Hvis inntaket strekker seg over inntil 24 timer (inntil 1 døgn): 150 mg/kg, men doser på på totalt 12 gram regnes alltid som toksiske.
  • Hvis inntaket strekker seg over mer enn 24 timer (>1 døgn): 100 mg/kg per døgn, men doser på totalt 7,5 gram per døgn regnes alltid som toksiske.

Toksisk dose for risikogrupper, akutt og subakutt/kronisk

Grensene er veiledende.

• Premature (fødsel før 37. svarngerskapsuke) og spedbarn inntil 3 mnd: Trolig høyrisikogruppe. Kontakt Giftinformasjonen.
• Barn 3 mnd - 6 år: 100 mg/kg per døgn.
• Voksne og barn > 6 år: 75 mg/kg per døgn, men doser på totalt 6 gram per døgn regnes alltid som toksiske.

Risikogrupper er omdiskutert, men følgende faktorer kan øke risikoen:

• Kronisk høyt alkoholforbuk.
• Enzyminduserende legemidler (CYP 2E1) i terapeutisk bruk.
• Lavt glutationnivå, for eksempel personer med spiseforstyrrelser, underernæring, cystisk fibrose eller HIV-infeksjon.
• Leversykdom (f.eks hepatitt) – uavklart om disse har høyere risiko, men de behandles som risikogruppe).
• Febrile småbarn som får paracetamol over flere dager.
• Premature og spedbarn 0-3 mnd.
• Faste eller kraftig gastroenteritt, forslagsvis ved varighet >24 timer.

Kliniske tegn

• 1. fase
  0-24 timer etter inntak. Uspesifikke symptomer og tegn som kvalme, brekninger, blekhet og letargi. Pasienten kan også være helt uten symptomer.
• 2. fase
  Starter vanligvis innen 1,5 døgn etter inntak. Begynnende tegn til leverskade. Tiltagende smerter i øvre, høyre del av abdomen, økning i ASAT/ALAT, stigende INR og bilirubin.
• 3. fase
  Vanligvis 3-4 døgn etter inntak. Maksimal levertoksisitet med fulminant leverkoma, koagulasjonsforstyrrelser, hypoglykemi og bevissthetspåvirkning. Akutt nyresvikt kan forekomme. Fatalt utfall gjerne dag 3-5.
• 4. fase
  Regenerering av leverfunksjon og komplett rekonvalesens/bedring hvis pasienten overlever den initiale skaden. Leverparametre normaliseres vanligvis innen 5-7 dager, eventuelt etter lenger tid ved alvorlig forgiftning.

Måling av s-paracetamol

• Ta s-paracetamol 4 timer etter inntak, eller så snart som mulig etter dette. Prøver tatt < 4 timer etter inntak gir ikke representative konsertrasjoner for å forutsi toksisitet.
• Ved depotformuleringer eller samtidig inntak av midler som hemmer motilitet i GI-traktus kan det være aktuelt med gjentatte prøvetakninger.

Behandling og overvåkning

Inntak som har skjedd over mer enn 4 timer betraktes som subakutte/kroniske. Disse forgiftningene behandles etter spesielle retningslinjer; se "Paracetamol - behandlingsanbefaling ved forgiftning. Utfyllende informasjon" (under Relaterte artikler) eller kontakt Giftinformasjonen.

Eliminasjon

Ventrikkeltømming og kull etter vanlige retningslinjer (se eventuelt under "Relaterte artikler").

Overvåkning

S-paracetamol måles. Følg lever- og nyreparametre (ASAT, ALAT, bilirubin, INR, kreatinin) og elektrolytter. Ved leverpåvirkning mål i tillegg glukose, syre/base-status, laktat og albumin. 

Acetylcystein

Om acetylcystein skal gis vurderes ut fra faktorer som anamnese, s-paracetamol i forhold til Rumack-Matthew-nomogram (figur 1), leverprøver og tid etter inntak. N-acetylcystein har like god effekt uansett når man starter med behandlingen i løpet av de første 8 timene etter paracetamolinntaket. Dette skyldes trolig at det tar noen tid før leverens lager av glutation er tømt. Se eventuelt "Paracetamol - behandlingsanbefaling ved forgiftning. Utfyllende informasjon" (under "Relaterte artikler") eller kontakt Giftinformasjonen.

Figur 1: Behandlingsdiagrammet - Rumack-Matthew nomogram:

 

Dosering av acetylcystein: Mucomyst "Meda" inhalasjonsvæske 200 mg/ml administreres parenteralt. Intravenøs dosering er:

Tabell 3: Dosering av acetylcystein i løpet av til sammen 21 timer

Dosenummer	Mengde acetylcystein (i.v.)	Doseringstid
1. dose	150 mg/kg i 200 ml glukose 5 %	over 1 time
2. dose	50 mg/kg i 500 ml glukose 5 %	over 4 timer
3. dose	100 mg/kg i 1000 ml glukose 5 %	over 16 timer
TOTALT	300 mg/kg	over 21 timer

• Væskemengde kan reduseres ved behov, og spesielle fortynningsskjemaer for barn finnes. 
• Det kan være aktuelt å fortsette acetylcysteinbehandlingen ved tegn til leverskade.
• Ved eksponering for ekstrem overdose av paracetamol (forslagsvis fra 80-100 g), bør acetylcysteindosen være høyere enn ved standard behandling. Kontakt Giftinformasjonen.
• Acetylcystein kan gis peroralt (er unntaksvis aktuelt).
• Se "Paracetamol - behandlingsanbefaling ved forgiftning. Utfyllende informasjon" (eventuelt under "Relaterte artikler") eller kontakt Giftinformasjonen for ytterligere informasjon.

Symptomatisk behandling

Rettes først og fremst mot å redusere effekten av leverskade og eventuell nyreskade. Behandling av lever- og nyreskade følger standard retningslinjer.

Levertransplantasjon

Kontakt Giftinformasjonen eller medisinsk avdeling ved Rikshospitalet.

Sentrale referanser

1. Flomenbaum N, Goldfrank's toxicologic emergencies. 8 ed. New York: McGraw-Hill; 2006.
2. Rowden AK, Norvell J, Eldridge DL, Kirk MA. Updates on acetaminophen toxicity. Medical Clinics of North America 2005;89(6):1145-59.
3. Dart RC, Erdman AR, Olson KR, Christianson G, Manoguerra AS, Chyka PA, et al. Acetaminophen poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clinical Toxicology: The Official Journal of the American Academy of Clinical Toxicology & European Association of Poisons Centres & Clinical Toxicologists 2006;44(1):1-18.
4. Wallace CI, Dargan PI, Jones AL. Paracetamol overdose: an evidence based flowchart to guide management. Emergency Medicine Journal 1919;19(3):202-5.

Relevante søkeord:
Paracetamol, N02BE01, N02B E01, N02AA59, N02A A59, Paracet, Paralgin forte, Paralgin major, Paralgin minor, Pinex, Pinex forte, Pinex major, Pamol, Panodil, Panodil Zapp, Perfalgan, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.