Fra Giftinformasjonen. Utarbeidet 2009.

Anbefalingen beskriver kun hovedtrekk ved forgiftning og behandling. Ring Giftinformasjonen (22 59 13 00) ved behov for ytterligere informasjon eller diskusjon.

Kodein er et opiatanalgetikum. Kodein har lav affinitet for opioidreseptor sammenlignet med morfin. Kodein har liten effekt i seg selv, og utøver sin effekt vesentlig gjennom omdanning til morfin. Vanligvis omdannes ca. 10 % av kodeindosen til morfin. Forgiftninger med kodein gir klassiske opiatsymptomer med CNS-depresjon og respirasjonsdepresjon. Vanligst tas kodein i kombinasjon med paracetamol, som må vurderes for seg.

Gå direkte til:

• Toksisitet
• Symptomer og kliniske tegn
• Supplerende undersøkelser
• Overvåkning og behandling
• Sentrale referanser

Toksisitet

Toksisk dose for kodein varierer mye fra person til person. Noe av grunnen til dette er toleranseutvikling hos kroniske brukere, og individuell variasjon i dannelsen av morfin fra kodein. Ved vurdering av morfinforgiftning er det viktig å ta hensyn til grad av tilvenning. 

Toksisk dose for kodein.

• Det er individuelle variasjoner og toleranseutvikling.
• 1 mg/kg peroralt hos barn (1-6 år) kan gi symptomer.
• Inntak på over 5 mg/kg peroralt hos barn har gitt alvorlig forgiftning med respirasjonsstans.
• 7-14 mg/kg peroralt hos voksne uten tilvenning kan være dødelig.

Samtidig inntak av andre rusmidler/legemidler som gir CNS-depresjon, for eksempel alkohol eller benzodiazepiner, vil øke toksisiteten av kodein.

Eldre og små barn er spesielt følsomme for kodein.

Symptomdebut er normalt innen 1 time, men respirasjonsstans er rapportert så sent som 15 timer etter inntak. 

Symptomer og kliniske tegn 

Spesifikt ved kodeinforgiftning:

• Allergiliknende reaksjoner med flushing, kløe, utslett og opphovning i ansikt og andre hudområder.
• I sjeldne tilfeller har kodein gitt anafylaktiske reaksjoner ved intravenøs administrering eller høye doser.

I tillegg gir kodein klassiske opiatsymptomer som:

• Mild/moderat forgiftning:
  • Miose er vanlig
  • Letargi, koma
  • Respirasjonsdepresjon
  • Kvalme, brekninger, nedsatt GI-motilitet, magesmerter 
• Alvorlig forgiftning:
  • Apnè eller respirasjonsstans kan komme plutselig
  • Hypotensjon, bradykardi, arytmier, sirkulasjonsvikt, hjertestans
  • Nonkardiogent lungeødem
  • Kramper. Barn er spesielt utsatt.
  • Hypotermi og rabdomyolyse 

Dødsfall skyldes i de fleste tilfeller respirasjonsstans. 

Supplerende undersøkelser 

• Pulsoksymetri ved fare for forgiftning.
• Syre-base status (arteriell blodgass), elektrolyttstatus, CK.
• Elektrolyttstatus, CK, syrebasestatus.
• EKG-overvåkning ved fare for alvorlig forgiftning.

Overvåkning og behandling

• Ventrikkelskylling og administrering av kull kan vurderes senere enn 2 timer etter inntak fordi opioider gir nedsatt tarmmotorikk.
• Hvis brekkmiddel skal gis, bør nalokson gis profylaktisk for å forhindre CNS-depresjon, da brekkmiddel ikke har effekt før etter 15-20 min.
• Nalokson kan brukes som antidot mot kodein.
  • Nalokson kan gis både diagnostisk og terapeutisk.
  • Dose: 0,4 mg iv. til voksne (barn 0,01 mg/kg i.v.). Dosen gis langsomt intravenøst, og kan gjentas hvert 3-4 min inntil normal respirasjon. Etter i.v. injeksjon kommer virkningen etter 30-60 sekunder og varer 1-4 timer. Naloksonbehandlingen må derfor ofte gjentas.
  • Hvis pasienten ikke har respons etter 10 mg nalokson er det lite sannsynlig at opioider alene er ansvarlig for symptomene.
  • Ved bruk av nalokson er det viktig å ta hensyn til faren for å utløse abstinenssymptomer hos misbrukere. Vanligvis er det mulig å reversere respirasjonsdepresjon uten å utløse kraftige abstinenssymptomer ved å titrere seg fram, og ikke fullstendig reversere opioideffekten.
• Overvåk sirkulasjon og bevissthetsgrad.
  • Om pasienten har vært symptomfri i 8 timer kan den somatiske overvåkningen avsluttes.
  • Ved symptomer eller forventet alvorlig forgiftning (stort inntak) skal respirasjon, sirkulasjon og EKG overvåkes i 24 timer.
  • Etter intravenøs injeksjon av nalokson bør pasienten være symptomfri i minimum 6 timer etter siste dose før overvåkningen avsluttes.
• Respiratorbehandling på vid indikasjon.
• Ved sirkulasjonsvikt på tross av nalokson administrering, gi væske. Ved behov kan inotrope stoffer gis. Monitorer sentral hemodynamikk. Hvis hypotensjonen vedvarer på tross av adekvat fyllingsgrad, gi dobutamin 5-20 mikrogram/kg/min og ev. noradrenalin 0,05-0,5 mikrogram/kg/min.
• Ved kramper gis diazepam 5-10-20 mg i.v. til voksen (barn 0,1-0,2 mg/kg i.v.).
• Korriger eventuelle syrebase- og elektrolyttforstyrrelser.
• Ved rabdomyolyse og nyresvikt: alkalinisering av urinen.
• Ved lungeødem gis respiratorbehandling med PEEP. Diuretika og digitalisglykosider har ingen plass i behandlingen av nonkardiogent lungeødem.
• Kløe, urtikaria, flushing og hevelser kan behandles med antihistaminer.
• Symtomatisk behandling.

Sentrale referanser

1. Martindale, The complete drug referance. Thirty-fifth edition. Pharmaceutical Press, 2007.
2. Goodman and Gilman, The Pharmacological Basis of Therapeutics. Eleventh edition. McGraw-Hill Companies, 2006.
3. Poisoning & drug overdose. Fifth edition. McGraw-Hill Companies, 2007.
4. MICROMEDEX(R) Healthcare Series, Poisindex, Micromedex, vol 134, 2007.
5. Giftinformationscentralen i Sverige. Dokument: Kodein. www.giftinfo.se, våren 2009.
6. MICROMEDEX(R) Healthcare Series, Drugdex drug Evaluation, Micromedex, vol 134, 2007.
7. Goldfranks Toxicologic Emergencie. Eighth edition. McGraw-Hill Companies, 2006.
8. Medical Toxicology. Third edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
9. Critical care Toxicology. Diagnosis and management of critically poisoned patient. Elsevier Mosby, 2005.
10. Goodman and Gilman, The Pharmacological Basis of Therapeutics. Eleventh edition. McGraw-Hill Companies, 2006.
11. Muhlendahl et al. Codeine intoxication in childhood. The Lancet, 1976 ii: 303-5.

Relevante søkeord:
Kodein, N02AA59, N02A A59, Paralgin forte, Paralgin minor, Paralgin major, Pinex forte, R05DA04, R05D A04, R05DA20, R05D A20, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.