Fra Giftinformasjonen. Sist vurdert 2007 (utarbeidet 2002).

Anbefalingen beskriver kun hovedtrekk ved forgiftning og behandling. Ring Giftinformasjonen (22 59 13 00) ved behov for ytterligere informasjon eller diskusjon.

Litium brukes til profylakse og behandling av manisk depressive sinnslidelser. I dag er det bare registrert ett litiumpreparat i Norge, Lithionit® (litiumsulfat) som er et depotpreparat med langsom absorpsjon fra mage og tarm. Lithionit® finnes i styrker på 6 og 12 mmol = 42 og 83 mg litium. Overdoser hos pasienter som bruker litium er hyppigere og alvorligere enn akutte forgiftninger hos ikke-brukere (1).

Gå direkte til:

• Mekanismer og kinetikk
• Årsaker til forgiftninger
• Toksisitet
• Symptomer og kliniske tegn
• Diagnose
• Behandling
• Referanser

Mekanismer og kinetikk

Litium er et lite molekyl med mindre enn 10 % proteinbinding. Dette metallionet ligner natrium (Na⁺) og kalium (K⁺) og kan substituere for disse ioner i en rekke transportmekanismer i kroppen. Litium har en langsommere passeringstid over membraner. Den lange passeringstiden gjør at det tar lang tid før likevekt innstilles mellom plasma og øvrige vev. Diffusjon ut av cellene er enda langsommere. Ved eliminasjon av litium fra kroppen vil derfor litium tilbakeholdes intracellulært. Dette medvirker (sammen med forsinket absorpsjon fra tarm) til ”rebound”-effekten som sees etter hemodialyse.

Depottablettene (Lithionit®) absorberes i følge produsenten langsomt, jevnt og fullstendig fra ventrikkel og tynntarm i løpet av 4-6 timer ved terapeutisk bruk. Ved akutt overdosering er absorpsjonen ofte sterkt forlenget, og maksimal serumkonsentrasjon sees ofte først etter 72 timer (2).

Halveringstiden (t½) ved terapeutiske doser oppgis til 7-20 timer ved normal nyrefunksjon. Ved overdosering er halveringstiden forlenget (3).

De fleste pasienter som står på litium, har manglende urinkonsentrering og polyuri. 95 % av eliminasjonen av litium foregår via nyrene. Litium har ingen aktiv sekresjon, men filtreres fritt i glomeruli hvorav 60-90 % blir reabsorbert, hovedsakelig i proksimale tubuli (4-6). Ettersom eliminasjonen av litium er avhenging av glomerulusfiltrasjonen (GFR), vil halveringstiden også være forlenget når GFR faller.

Årsaker til forgiftninger

Forgiftninger sees ved selvmordsforsøk hos brukere og ikke-brukere, men også ved uhell/feildoseringer, ulike sykdomstilstander og interaksjoner med andre medikamenter hos brukere (2,7,8).

Utløsende faktorer for litiumintoksikasjon hos brukere (kroniske forgiftninger):

• Alle faktorer som øker den renale reabsorpsjonen av Na og H2O vil nedsette den renale utskillelsen av litium
• • redusert væskevolum (dehydrering, saltmangel, diaré, oppkast, infeksjon, feber)
  • hjertesvikt
• Redusert glomerulusfiltrasjon (GFR)
• • nyresvikt (akutt og kronisk)
  • eldre personer
  • litiumforgiftning kan i seg selv føre til akutt nyresvikt med fall i GFR (5,9).
• Legemiddelinteraksjoner
• • medikamenter som reduserer GFR, her skal en spesielt være oppmerksom på ACE-hemmere
  • medikamenter som interagerer med reabsorpsjon av litium slik som NSAID og diuretika, spesielt tiazider øker reabsorpsjonen av litium.

Toksisitet

Litiumforgiftninger deles inn i 3 typer:

1. Akutt forgiftning (forgiftning hos personer som ikke bruker litiumpreparater).
2. ”Akutt på kronisk” forgiftning (akutt overdose til personer som står på litium).
3. Kronisk forgiftning (for høye terapeutiske doser, eller andre årsaker som nevnt over).

Risiko for forgiftning har sammenheng med serumkonsentrasjon, men må sees i forhold til om pasienten bruker litium eller ikke.  

Tabell 1: Toksiske konsentrasjoner ved litiumforgiftninger hos brukere (forgiftning type 2 og 3) (2,6,8).

Alvorlighetsgrad	Serumkonsentrasjoner
Terapeutisk serumkonsentrasjon	0,5-1,0 mmol/l
Fare for symptomer	> 1,6 mmol/l
Lette symptomer	1,6-2,5 mmol/l
Middels til alvorlige symptomer	2,5-3,5 mmol/l
Alvorlige til meget alvorlige symptomer	> 3,5 mmol/l

Akutte forgiftninger hos ikke-brukere (forgiftning type 1) er oftest mindre alvorlige enn forgiftninger hos brukere. Hos ikke-brukere kan det være fare for alvorlig forgiftning ved 4-6 mmol/L, men enkelte tolererer høyere konsentrasjoner (8). Dette har sammenheng med at brukere har en høy intracellulær konsentrasjon av litium i utgangspunktet, mens ikke-brukere får en høy akutt serumkonsentrasjon, men lav intracellulær konsentrasjon initialt.

Symptomer og kliniske tegn

Tidsforløp

Kvalme og oppkast kommer tidlig i forgiftningsforløpet (innen de to første timene) særlig ved akutt overdose på grunn av irritasjon av mageslimhinnen. Den videre utviklingen av symptomer kan være langsom og forskjøvet i forhold til serumkonsentrasjonen, med en latenstid på opptil 2 døgn (6,8,9).

Lette symptomer

• Kvalme, oppkast, diaré
• Somnolens, agitasjon, ataksi, tremor, hyperrefleksi, muskelsvakhet

Middels alvorlige symptomer

• Stupor, rigiditet, muskelrykninger (myokloni), nystagmus
• Blodtrykksendringer (hypertensjon eller hypotensjon)
• EKG-forandringer

Alvorlige symptomer

• Koma
• Kramper
• Alvorlige arytmier
• Sirkulasjonssvikt
• Nyresvikt

Diagnose

Ved overdose med litium må man legge pasientens utgangsstatus (bruker/ikke-bruker), symptomer og serumkonsentrasjoner til grunn for vurderingen av alvorlighetsgrad.

Laboratorieanalyse

Litiumkonsentrasjonen måles i serum. Det advares mot måling i plasma da enkelte heparinprøveglass inneholder litium. Prøven kan tas i serum med eller uten gel. Litium er en øyeblikkelig hjelp analyse og utføres ved de fleste større sykehus i Norge. Hvis man ikke kan få prøvesvarene raskt, må man behandle ut fra det kliniske bildet. De viktigste symptomene da er bevissthetsgrad og andre nevrologiske symptomer, EKG-forandringer og nyrefunksjon (s-kreatinin).

Behandling

Kriterier for sykehusinnleggelse:

• Alle med kliniske tegn/symptomer.
• Alle brukere med akutt overdose. (Engangsinntak av dobbel dose hos bruker anses ikke for å være noe problem, men skjer dette flere ganger bør det følges opp).
• Akutte inntak hos ikke-brukere > 60 mmol (420 mg; 10 tabletter à 6 mmol eller 5 tabletter à 12 mmol) bør følges opp på sykehus med serumkonsentrasjonsmålinger og eventuelt behandling. (Doser under dette innebærer neppe noen risiko. Eksempelvis brukes 24 mmol (168 mg; 2 tabletter à 12 mmol eller 4 tabletter à 6 mmol) i engangsdose rutinemessig i nyrefunksjonstester og gir sjelden s-litium over 0,4 mmol/l).
• Kronisk overdosering må vurderes avhengig av s-konsentrasjon og eventuelle symptomer.
• Alle barn bør legges inn på sykehus, da erfaringen med litiumeksponeringer er liten.

Sykehusbehandling

• Blodprøve for kontroll av s-litium tas av alle pasienter ved innkomst, deretter med noen timers mellomrom og senere hvert døgn. Ved store overdoser kan maksimal serumkonsentrasjon komme først etter flere døgn.
• Gastrointestinal dekontaminering ved hjelp av brekkmiddel eller ventrikkelskylling ved fare for alvorlig forgiftning, etter vanlige retningslinjer (se eventuelt  "Relaterte artikler"). Brekkmiddel vil antagelig være det best egnede ved overdoser med Lithionit®. Tablettene er for store til å passere gjennom ventrikkelsonden og innholdet frigis så langsomt fra et plastlipidskjellett at det vil være mindre å hente ved ventrikkelskylling.
• Kull absorberer ikke litium og vil ikke ha effekt.
• Væske- og elektrolyttbalansen (særlig Na+ og K+) må kontrolleres nøye. Hypovolemi korrigeres med 0,9 % NaCl. Ofte vil det være nødvendig med 250-500 ml/time de første 5-6 timene. Diuresen kan være en dårlig rettesnor, da mange har polyuri på forhånd. Forsert diurese og alkalisering av urinen øker ikke utskillelsen av litium (6,10).
• Hemodialyse
  Ved vurdering om dialyse er indisert, er klinikk overordnet serumkonsentrasjoner. Følgende kriterier kan brukes ved vurdering av dialyse (1,2,10,11):
• • Pasienter med nedsatt nyrefunksjon (akutt eller kronisk), der den renale utskillelse av litium er vesentlig nedsatt (s-kreatinin > 150-200 mikromol/l) og s-litium > 2,5 mmol/l.
  • Pasienter med middels til alvorlige nevrologiske eller kardiovaskulære symptomer/kliniske tegn.
  • Akutt forgiftning med s-litium > 4-6 mmol/l og symptomer/kliniske tegn.
  • Kronisk forgiftning og akutt på kronisk forgiftning med s-litium > 3 mmol/l
• Dialysevæsken skal inneholde bikarbonat- og ikke acetatbuffer fordi bruk av organiske anioner medfører intracellulær akkumulasjon av litium (6).
  Gjentatt dialyse er ofte nødvendig ved kronisk og akutt på kronisk forgiftning med litium grunnet ”rebound”-effekt. S-litium må måles og følges også etter dialyse.
• Symptomatisk behandling med vekt på respiratoriske, kardiovaskulære og sentralnervøse symptomer/kliniske tegn.

Referanser

1. Bailey B, McGuigan M. Comparison of patients hemodialyzed for lithium poisoning and those for whom dialysis was recommended by PCC but not done: What lesson can we learn? Clin Nephrol 2000;54:388-92.
2. Timmer RT, Sands JM. Lithium intoxication. J Am Soc Nephrol 1999;10:666-74.
3. Dyson EH, Simpson D, Prescott LF, Proudfoot AT. Self-poisoning and therapeutic intoxication with lithium. Hum Toxicol 1987;6:325-9.
4. Amidsen A. Clinical features and management of lithium poisoning. Med Toxicol 1988;3:18-32.
5. Gitlin M. Lithium and the kidney. An updated review. Drug Safety 1999;20:231-43.
6. Okusa MD, Jovita L, Crystal MD. Clinical manifestations and management of acute lithium intoxication. Am J Med 1994;97:383-9.
7. Using lithium safely. Drug Ther Bull 1999;37:22-4.
8. Tyrer SP. Lithium intoxication. Appropriate treatment. CNS Drugs 1996;6:426-39.
9. Hansen HE, Amidsen A. Lithium intoxication: (report of 23 cases and review of 100 cases from the literature). Q J Med 1978;47:123-44.
10. Jacobsen D, Aasen G, Frederichsen P, Eisenga B. Lithium intoxication: pharmacokinetics during and after terminated hemodialysis in acute intoxications. J Toxicol Clin Toxicol 1987;25:81-94.
11. Jaeger A, Sauder P, Kopferschmitt J, Tritsch L, Flesch F. When should dialysis be performed in lithium poisoning? A kinetic study in 14 cases of lithium poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1993;31:429-47.

Relevante søkeord:
Litium, N05AN01, N05A N01, lithium, litioumsulfat, Lithionit, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon