Fra Giftinformasjonen. Utarbeidet 2009.

Anbefalingen beskriver kun hovedtrekk ved forgiftning og behandling. Ring Giftinformasjonen (22 59 13 00) ved behov for ytterligere informasjon eller diskusjon.

Tramadol har en svak effekt på opioidreseptorer, men hemmer reopptaket av serotonin og noradrenalin. Mekanismen bak toksisiteten til tramadol er kompleks. Forgiftninger med tramadol gir i liten grad klassiske opioidsymptomer, og gir symptomer som er forenlige med hemmet reopptak av serotonin og noradrenalin.

Gå direkte til:

• Toksisitet
• Symptomer og kliniske tegn
• Supplerende undersøkelser
• Overvåkning og behandling
• Sentrale referanser

Toksisitet

Toksisk dose for tramadol, voksne:

• Opp til 600 mg gir vanligvis ingen eller mild forgiftning.
• Inntak på over 2 gram har gitt middels til alvorlig forgiftning.
• 3-5 gram er potensielt dødelig, men det er flere kasus på inntak over 3-5 gram uten dødelig utfall. Inntak på 10 gram er sett uten dødelig utfall.

Spedbarn er spesielt følsomme.

Normalt vil symptomer komme innen 4 timer.

Samtidig inntak av andre rusmidler/legemidler som gir CNS-depresjon (for eksempel alkohol eller benzodiazepiner) vil øke toksisiteten av tramadol. Inntak av andre serotonerge legemidler gir økt risiko for utvikling av serotonergt syndrom.

Symptomer og kliniske tegn

GI-symptomer, CNS-depresjon og kramper er hovedsymptombildet ved tramadolforgiftning.

• Vanlige symptomer er gastrointestinale symptomer (kvalme, oppkast og nedsatt GI-motilitet), CNS-depresjon og miose.
• Kramper er vanligere ved tramadolforgiftning enn ved forgiftning med klassiske opiater som morfin og heroin.
  • Fare for kramper ved inntak over 500 mg.
  • Kramper er ofte kortvarige og selvbegrensede.
  • Krampefaren øker ved samtidig inntak av antidepressiva, ved inntak hos barn, ved inntak over lengre tid, eller i kombinasjon med alkohol.
• Tramadol gir mindre respirasjonspåvirkning enn klassiske opiater.
  • I høye doser eller i kombinasjon med andre CNS-depressive midler (som etanol eller benzodiazepiner) kan imidlertid også tramadol gi respirasjonsdepresjon.
  • Barn har større risiko for å utvikle respirasjonsdepresjon enn voksne.
• Takykardi er vanlig, og hypertensjon kan forekomme. Arytmier ut over takykardi er ikke vanlig.
• Ved alvorlig forgiftning er det fare for hypotensjon, lungeødem og sirkulasjonsvikt.
• Serotonergt syndrom er sett i kombinasjon med serotoninreopptakshemmer og MAO-hemmere. Se egen behandlingsanbefaling for serotonergt syndrom.

Supplerende undersøkelser

• Pulsoksymetri ved fare for forgiftning.
• Blodgass/syre-base status. Elektrolyttstatus, CK.
• EKG-overvåkning ved fare for alvorlig forgiftning.
• Kontroller kroppstemperatur.
• Tramadol vises ikke på opiat-screening.

Overvåkning og behandling

• Ventrikkelskylling og administrering av kull etter vanlige retningslinjer (se eventuelt "Relaterte artikler").
• Ved inntak av depottabletter kan en ny dose kull gis etter 4 timer.
• Erfaring viser at nalokson ikke har like god effekt til å reversere CNS-symptomer etter inntak av tramadol som ved inntak av rene opioidagonister. Bruk av nalokson har også vært assosiert med utvikling av kramper i dyreforsøk og kasusrapporter.
• Nalokson kan brukes som antidot mot opioidsymptomer.
  • Dose: 0,4 mg i.v. til voksne (barn 0,01 mg/kg i.v.). Dosen gis langsomt intravenøst, og kan gjentas hvert 3-.4. minutt inntil normal respirasjon. Etter i.v. injeksjon kommer virkningen etter 30-60 sekunder og varer 1-4 timer. Naloksonbehandlingen må derfor ofte gjentas.
  • Hvis pasienten ikke har respons etter 10 mg nalokson er det lite sannsynlig at opioider alene er ansvarlig for symptomene.
  • Ved bruk av nalokson er det viktig å ta hensyn til faren for å utløse abstinenssymptomer hos misbrukere av opioider. Vanligvis er det mulig å reversere respirasjonsdepresjon uten å utløse kraftige abstinenssymptomer ved å titrere seg fram, og ikke fullstendig reversere opioideffekt.
• Overvåk sirkulasjon og bevissthetsgrad.
  • Om pasienten har vært symptomfri i 8 timer kan den somatiske overvåkningen avsluttes.
  • Pasienter som har inntatt depotpreparat bør overvåkes i 12 timer etter inntak.
  • Ved symptomer eller forventet alvorlig forgiftning (stort inntak), skal respirasjon, sirkulasjon og EKG overvåkes i 24 timer.
  • Etter intravenøs injeksjon av nalokson bør pasienten være symptomfri i minimum 6 timer etter siste dose før overvåkningen avsluttes.
• Respiratorbehandling på vid indikasjon.
• Ved sirkulasjonsvikt på tross av nalokson administrering, gi væske. Ved behov kan inotrope stoffer gis. Monitorer sentral hemodynamikk. Hvis hypotensjonen vedvarer på tross av adekvat fyllingsgrad, gi dobutamin 5-20 mikrogram/kg/min og eventuelt noradrenalin 0,05-0,5 mikrogram/kg/min.
• Ved kramper gis diazepam 5-10-20 mg i.v. til voksen (barn 0,1-0,2 mg/kg i.v).
• Korriger ev syrebase- og elektrolyttforstyrrelser.
• Ved rabdomyolyse og nyresvikt - alkalinisering av urinen.
• Ved lungeødem, respiratorbehandling med PEEP. Diuretika og digitalisglykosider har ingen plass i behandlingen av nonkardiogent lungeødem.
• Symptomatisk behandling.

Sentrale referanser

1. Martindale, The complete drug referance. Thirty-fifth edition. Pharmaceutical Press, 2007.
2. Goodman and Gilman, The Pharmacological Basis of Therapeutics. Eleventh edition. McGraw-Hill Companies, 2006.
3. Poisoning & drug overdose. Fifth edition. McGraw-Hill Companies, 2007.
4. MICROMEDEX(R) Healthcare Series, Poisindex, Micromedex, vol 134, 2007.
5. Giftinformationscentralen i Sverige. Dokument: Tramadol. www.giftinfo.se, våren 2009.
6. MICROMEDEX(R) Healthcare Series, Drugdex drug Evaluation, Micromedex, vol 134, 2007.
7. Goldfranks Toxicologic Emergencie. Eighth edition. McGraw-Hill Companies, 2006.
8. Medical Toxicology. Third edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
9. Critical care Toxicology. Diagnosis and management of critically poisoned patient, Elsevier Mosby, 2005.
10. Goodman and Gilman, The Pharmacological Basis of Therapeutics. Eleventh edition. McGraw-Hill Companies, 2006.
11. Spiller et al: Prospective multicenter evaluation of tramadol exposure. Clinical Toxicology,1997;35(4):361-4.
12. Jovanovic-cupic et al. Seizures associated with intoxication and abuse of tramadol. Clinical Toxicology, 2006;35:143-6.
13. Kahn et al: Seizure reported with tramadol. JAMA, 1997:278:1161.

Relevante søkeord:
Tramadol, N02AX02, N02A X02, Nobligan, Nobligan Retard, Tramagetic OD, Tramagetic Retard, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.