Fra Giftinformasjonen. Sist vurdert 2008 (utarbeidet 2004).

Anbefalingen beskriver kun hovedtrekk ved forgiftning og behandling. Ring Giftinformasjonen (22 59 13 00) ved behov for ytterligere informasjon eller diskusjon.

Tyroideahormoner, tyroksin (T4) og trijodtyronin/liotyronin (T3), er endogene forbindelser som produseres i skjoldbruskkjertelen.

Tyroideahormoner (i hovedsak levotyroksin) blir brukt som hormonsubstitusjon ved alle former for hypotyreose hos både barn og voksne. Liotyronin brukes i tilfeller der en ønsker særlig rask effekt eller at virkningen skal opphøre raskt etter seponering (1).

På det norske markedet er følgende perorale preparater registrert per 2007 (2):

• Levaxin® (levotyroksinnatrium): Tabl 25 µg, 50 µg, 100 µg, 125 µg, 150 µg
• Liothyronin® (liotyroninnatrium): Tabl 20 µg

Gå direkte til:

• Virkningsmekanisme
• Kinetikk
• Toksisitet
  • Levotyroksin (T4)
  • Trijodtyronin/Liotyronin (T3)
• Symptomer og kliniske tegn
• Behandling
  • Levotyroksin (T4)
  • Trijodtyronin/Liotyronin (T3)
  • Medikamentell behandling T4 og T3
• Referanser

Virkningsmekanisme

Produksjon og sekresjon av T4/T3 fra skjoldbruskkjertelen blir regulert gjennom utskillelse av tyroideastimulerende hormon (TSH) fra hypofyseforlappen og protirelin/thyrotropin releasing hormone (TRH) fra hypothalamus samt negative feedbackmekanismer fra T4/T3 i blod.

T4 fungerer som et prohormon og blir dejodert til den aktive metabolitten T3. T3 er 3-5 ganger så aktiv som T4 (1,3). Både T4 og T3 virker på intracellulære reseptorer. Effektene skyldes i hovedsak modulering av andre hormoner (insulin, glukagon, glukokortikoider og katekolaminer), men også direkte effekt på enzymer involvert i karbohydratmetabolismen. De viktigste effektene er regulering av metabolisme og varmeproduksjon, samt vekst og normal utvikling i fosterliv og i nyfødtperioden (1,3).

Kinetikk

Maksimal plasmakonsentrasjon av T4 oppnås 2-6 timer etter peroralt inntak (4,5). Biotilgjengeligheten varierer fra 50-80 % (2,6). Tyroideahormoner har et lite distribusjonsvolum (0,1-0,2 l/kg) og høy proteinbindingsgrad (> 99 %) (2,6).

Metabolismen foregår hovedsakelig i lever og nyre der T4 blir dejodert til T3, som deretter dejoderes videre til inaktive metabolitter. Maksimal konsentrasjon av T3 oppnås først 1-4 dager etter inntak av T4 (4,7).

Halveringstiden for T4 er vanligvis 6-7 døgn mens for T3 er den 1-2 døgn ved normal tyroideafunksjon (eutyreoid tilstand) (5,6,8). Størstedelen av sirkulerende T3 dannes ved dejodering av T4 utenfor kjertelen. Ved overdose vil halveringstiden for T4 reduseres til 2-5 døgn, samtidig som den vil øke for T3 til 6 døgn. Årsaken til dette kan være redusert antall bindingsseter hos tyroksinbindende globulin (TBG) og økt utskillelse av T4 gjennom gallen, samt stadig konvertering av T4 til T3 (6,7).

Utskillelse foregår gjennom urin og fæces. En liten andel gjennomgår enterohepatisk sirkulasjon (1,2).

Toksisitet

Levotyroksin (T4)

Alvorlighetsgraden er avhengig av om det er en akutt, subakutt eller kronisk overdosering av levotyroksin. Akutte inntak gir i motsetning til subakutt og kronisk overdosering sjelden alvorlige symptomer (6,7,9-33). De toksiske dosene er antatt å være like for barn og voksne (8). Bakgrunnen for dette er at det daglige behovet for tyroideahormoner er størst hos spedbarn og avtar gradvis med alderen (2).

Akutt overdosering (barn og voksen): 

• < 2 mg: Sjelden symptomer (8,27,29)
• 2-4 mg: Som regel milde symptomer (5,7,29,31)
• > 4 mg: Risiko for moderat forgiftning (7,17,22,27,29,31)

Subakutt overdosering

• Med subakutt overdosering mener en gjentatte store doser i løpet av et kortere tidsrom (dager-uker).
• Det er kun beskrevet livstruende tilstander med tyreotoksikose ved inntak på 10-125 mg daglig over en kortere periode, men det antas likevel at gjentatte mindre doser også kan resultere i alvorlig forgiftning (14,25,30).

Kronisk overdosering

• Med kronisk overdosering mener en inntak av lett forhøyet dose med tyroideahormoner over lengre tid (måneder-år).
• Slike tilfeller kan oppstå hos personer med hypotyreose som får for høy dose i forhold til det medisinske behovet eller hos eutyroide personer som bevisst inntar slike hormoner for å øke vekttapet.
• Vanligvis vil en i slike tilfeller få milde symptomer tilsvarende de som er angitt under akutt forgiftning, men det er også beskrevet mer alvorlige tilfeller med tyreotoksikose og plutselige dødsfall (12,13,19,24).

Trijodtyronin/Liotyronin (T3)

Akutt overdosering (barn og voksen): 

• T3 er cirka 5 ganger så potent som T4.
• Akutt toksisk dose for T3 anslås derfor til 0,4 mg både hos barn og voksne.

Subakutt/kronisk overdosering

Kontakt Giftinformasjonen.

Symptomer og kliniske tegn

Tidsforløp

Ved akutte inntak av levotyroksin (T4) er det som oftest lang latenstid før en observerer symptomer. Vanligvis vil det ta 1-4 døgn før symptomene oppstår (17,20,22), men i sjeldnere tilfeller er det beskrevet latenstid på opptil 5-11 dager (14,36). Symptomene varer vanligvis i cirka 1 uke (7,22,29), men kan unntaksvis ved massive eksponeringer vedvare i 2-3 uker (11,23,35,37,38).

Etter inntak av trijodtyronin/liotyronin (T3) vil symptomer inntre raskere enn ved inntak av T4, vanligvis i løpet av første døgn etter inntaket (4,8,21,43).

Ved forgiftninger kan en få symptomer og kliniske tegn som ved hypertyreose (6,39):

• Kardiovaskulære
  Takykardi, palpitasjoner, vasodilatasjon, hypertensjon, arytmier, hjertesvikt, hjertestans
• Neurologiske
  Angst, uro, svette, mydriasis, hodepine, svimmelhet, søvnforstyrrelser, kramper, koma
• Temperatur
  Feber
• Gastrointestinaltraktus
  Diaré, magesmerter, brekninger
• Tyreotoksisk krise (ved subakutt/kronisk overdosering) (1)
  Uro, irritabilitet, feber, tretthet, takykardi, ofte meget rask atrieflimmer, psykisk forvirring, bevissthetstap, kvalme, brekninger, diaré og dehydrering.

Behandling

Alvorlighetsgraden er avhengig av om det er en akutt, subakutt eller kronisk overdosering av levotyroksin. Som nevnt tidligere er de toksiske dosene antatt å være like for barn og voksne (8) og akutte inntak gir i motsetning til subakutt og kronisk overdosering sjelden alvorlige symptomer (6,7,9-33).

Levotyroksin (T4)

Akutt overdosering

• < 2 mg: Observasjon hjemme i 7-10 dager. Vanligvis ingen eller milde symptomer (rastløshet og feber) (5,8,29).
• 2-4 mg: Kull. Observasjon hjemme i 7-10 dager. Til sykehus dersom symptomene tiltar og forblir langvarige (høy puls, feber, diare, rastløshet) (7,17,27).
• > 4 mg: Til legevakt/sykehus. Ventrikkeltømming og kull etter vanlige retningslinjer (se eventuelt "Relaterte artikler")(5,7,17,22,29).

Symptomfrie pasienter:
Kan observeres hjemme med regelmessig telefonoppfølging fra sykehuset. Dersom symptomer tiltar eller vedvarer (feber, diaré, høy puls, rastløshet) anbefales innleggelse på sykehus. Dersom ingen symptomer oppstår innen 5-6 dager er det lite sannsynlig at det vil bli noe senere. Det er imidlertid beskrevet et tilfelle der en har vært asymptomatisk i 6 dager og deretter utviklet kraftige symptomer (36).

Symptomatiske pasienter:
Observasjon på sykehus med tanke på metabolske og beta-adrenerge symptomer som feber, svette, tremor, hyperaktivitet, diaré, takykardi og hypertoni. Hos barn kan også kramper oppstå (36).

Subakutt overdosering

• Alle subakutte tilfeller bør vurderes på sykehus. Observasjon og behandling med hensyn på utvikling av tyreotoksisk krise. Symptomene inntrer vanligvis i løpet av 3 dager etter første dose og kan vedvare i flere uker (14,25).

Kronisk overdosering

• Avbryt medisineringen. Observasjon hjemme. Til sykehus dersom symptomer tiltar. Vanligvis vil en i slike tilfeller få milde symptomer tilsvarende de angitt under akutt forgiftning, men det er også beskrevet mer alvorlige tilfeller med tyreotoksikose og plutselige dødsfall (12,13,19,24). Eventuell medisinering gjenopptas i samråd med lege.

Trijodtyronin/Liotyronin (T3)

Akutt overdosering

• Inntak av mengder under toksisk grense kan observeres hjemme. Dersom symptomer tiltar eller vedvarer (feber, diaré, høy puls, rastløshet) anbefales innleggelse på sykehus.
• Akutt toksisk dose for T3 anslås til 0,4 mg både hos barn og voksne.Ved inntak av toksiske doser anbefales kull og observasjon på sykehus i 1 døgn eller til symptomfrihet (5).

Subakutt/kronisk overdosering

Kontakt Giftinformasjonen.

Medikamentell behandling (T4 og T3)

• Betablokker (1,5,6,8,22,27,40,41)
  Benyttes mot beta-adrenerge symptomer. Førstevalget er den uselektive betablokkeren propranolol. Dersom propranolol ikke er tilgjengelig kan sotalol (eventuelt atenolol eller metoprolol) forsøkes.
• • Propranolol doseres ut fra personens kardiovaskulære status og symptomer.
  • • Anbefalt dosering for propranolol (1,2):
      Ved uttalte symptomer hos voksne kan det initialt gis intravenøst ½-1 mg/min under kardial overvåking inntil maksimalt 5 (-10) mg. Dette kan etterfølges av 20-40 mg eller mer per os hver 6.-8. time. Til barn er anbefalt dosering 0,025-0,05 mg/kg intravenøst gjentatt 3-4 ganger daglig etter behov. Eventuelt kan det gis 0,25-0,5 mg/kg per os 3-4 ganger daglig.
• Paracetamol (1,6,14,17)
  Benyttes mot feber dersom betablokker ikke har tilstrekkelig effekt. Effekten er imidlertid usikker og ekstern nedkjøling, eventuelt endovaskulær nedkjøling kan bli aktuelt i alvorlige tilfeller.
• Glukokortikoider (1,6,14)
  Gis tidlig ved subakutt overdosering. Har i kombinasjon med betablokker vist god effekt ved endogen tyreotoksisk krise. Anbefalt dosering er 200-400 mg hydrokortison initialt intravenøst og videre 400-600 mg/døgn i 2-3 døgn.
• Diazepam (1,2,8)
  Gis ved tiltagende uro dersom betablokker ikke har gitt tilstrekkelig effekt. Gis også ved eventuelle kramper. Ved uttalte symptomer og/eller kramper hos voksne gis 2,5-5 mg intravenøst. Kan eventuelt gjentas til adekvat effekt. Til barn gis 0,2-0,5 mg/kg langsomt intravenøst til ønsket effekt. Ved mindre uttalte symptomer kan peroral dosering benyttes.
• Forsert eliminasjon
  Forsert eliminasjon anbefales ikke (27,34,42,45). Enkelte mener plasmaferese kan vurderes ved alvorlige forgiftninger, men effekten er omdiskutert og ikke dokumentert (14,30,34).

Analyser

En serumkonsentrasjonsmåling av T4 ca 6 timer etter inntaket kan bekrefte inntaket. Studier viser imidlertid dårlig korrelasjon mellom serumkonsentrasjon av T4 og forgiftningens alvorlighetsgrad (17,22).

Normalverdier:
Total s-T4: 60-150 nmol/L
Total s-T3: 1,1-2,5 nmol/L
Fritt s-T4: 10-24 pmol/L
Fritt s-T3: 6,0-9,0 pmol/L

Omregningsfaktor: ng/mL x 1,25 = nmol/L
Molekylvekt for natriumlevotyroksin = 798,9 g/mol

Referanser

1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Tyroideahormoner. 2001.
2. Felleskatalogen. 2007.
3. Rang H.P Dale M.M Ritter J.M. Pharmacology. Fourth Edition. 1999.
4. LeBoff M, Kaplan MM, Silva JF, Larsen PR. Bioavailability of thyroid hormones from oral replacement preparations. Metabolism 1982;31:900-5.
5. Paediatric toxicology. Thyroid hormones. 1997.
6. Haddad, Shannon, Winchester. Thyroid. Clinical management of poisoning and drug overdose 3rd edition. 1998.
7. Lewander WJ, Lacouture PG, Silva JE, Lovejoy FH. Acute thyroxine ingestion in pediatric patients. Pediatrics 1989;84(2):262-5.
8. Poisindex vol 120 Micromedex Healthcare. Thyroid. 2004.
9. Barrett JA, Sweeney M. Self poisoning with thyroxine. Br J Clin Pract 1986;40(8):348.
10. Ratnaike S, Campbell DG, Melick RA. Thyroxine overdosage. Aust NZ J Med 1986;16:514.
11. Roesch C, Becker PG, Sklar S. Management of a child with acute Thyroxine ingestion. Ann Emerg Med 1985;14:1114-5.
12. Bergeron GA, Goldsmith R, Schiller NB. Myocardial infarction, severe reversible ischemia, and shock following excess thyroid administration in a woman with normal coronary arteries. Arch Intern Med 1988;148(6):1450-3.
13. Bhasin S, Wallace W, Lawrence JB, Lesch M. Sudden death associated with thyroid hormone abuse. Am J Med 1981;71(5):887-90.
14. Binimelis J. Massive thyroxine intoxication: evaluation of plasma extraction. Intensive Care Med. 1987;13,33-8.
15. de Luis DA, Duenas A, Martin J, Abad J, Cuellar L, Aller R. Light symptoms following a high-dose intentional l-thyroxine ingestion treated with cholestyramine. Horm Res 2001;57:61-3.
16. Falch D. Akutt tyroksinforgiftning. Tidsskr Nor Lægeforen. 1987;107:373.
17. Golightly LK, Smolinske SC, Kulig KW, Wruk KM, Gelman CJ, Rumack BH et al. Clinical effects of accidental levothyroxine ingestion in children. Am J Dis Child 1987;141(9):1025-7.
18. Gorman RL, Chamberlain JM, Rose SR, Oderda GM. Massive levothyroxine overdose: high anxiety-low toxicity. Pediatrics 1988;82(4):666-9.
19. Krusell L.R. Svær forgiftning med thyroideahormoner hos bodybuilder. Ugeskr Læger 1983;145:2441-2.
20. Lawrence M, Lehrner M. WM. Acute ingestions of thyroid hormones. Pediatrics 1984;73,313-6.
21. Lin TH. Clinical Features and Management of Overdosage with Thyroid Drugs. Medical Toxicology 1988;3:264-72.
22. Litovitz TL, White JD. Levothyroxine ingestions in children: an analysis of 78 cases. Am J Emerg Med 1985;3(4):297-300.
23. Mandel SH, Magnusson AR, Burton BT, Swanson JR, LaFranchi SH. Massive levothyroxine ingestion. Conservative management. Clin Pediatr (Phila) 1989; 28(8):374-6.
24. Nystrom E, Lindstedt G, Lundberg PA. Minor signs and symptoms of toxicity in a young woman in spite of massive thyroxine ingestion. Acta Med Scand 1980; 207(1-2):135-6.
25. Schottstaedt ES, Smoller M. "Thyroid storm" produced by acute thyroid hormone poisoning. Annals of Internal Medicine 1966;847-9.
26. Singh GK, Winterborn M.H. Massive overdose with thyroxine - toxicity and treatment. Pediatrics 1991; 150:217-8.
27. Tenenbein M, Dean HJ. Benign course after massive levothyroxine ingestion. Pediatr Emerg Care 1986; 2(1):15-7.
28. Tunget CL, Turchen SG, Manoguerra AS, Clark RF. Determination of an acute safe exposure dose in overdoses for thyroid containing products. Vet Hum Toxicol 1993; 35: 348.
29. Tunget CL, Clark RF, Turchen SG, Manoguerra AS. Raising the decontamination level for thyroid hormone ingestions. Am J Emerg Med 1995; 13(1):9-13.
30. Van Huekelom S., Kinderen LH, Der PJ, Vingerhoeds ACM. Plasmapheresis in L-thyroxine intoxication.
31. Smolinske SC, Golightly LK, Gelman CJ, Wruk KM, Kulig K, Linden CH et al. A retrospective analysis of thyroid overdose. Vet Hum Toxicol 1985;28:295-6.
32. Berkner PD, Starkman H, Person N. Acute L-thyroxine overdose; therapy with sodium ipodate: evaluation of clinical and physiologic parameters. J Emerg Med 1991; 9(3):129-31.
33. Funderburk SJ, Spaulding JS. Sodium levothyroxine (Synthroid R) intoxication in a child. Pediatrics 1970; 45(2):298-301.
34. May ME, Mintz PD, Lowry P, Geller R, Curnow RT. Plasmapheresis in thyroxine overdose: a case report. J Toxicol Clin Toxicol 1983; 20(5):517-20.
35. Von Hofe SE, Young RL. Thyrotoxicosis after a single ingestion of levothyroxine. JAMA 1977;237:1361.
36. Kulig K, Golightly LK, Rumack BH. Levothyroxine overdose associated with seizures in a young child. JAMA 1985; 254(15):2109-10.
37. Hack JB, Leviss JA, Nelson LS, Hoffman RS. Severe symptoms following a massive intentional L-thyroxine ingestion. Vet Hum Toxicol 1999; 41(5):323-6.
38. Jonare Å. A case of severe levothyroxine poisoning in a child. Clinical Toxicology. 2001;39:304-5.
39. Ellenhorn's medical toxicology. Thyroid hormones. second edition. 1997.
40. Feely J, Peden N. Use of beta-adrenoceptor blocking drugs in hyperthyroidism. Drugs 1984;27:425-46.
41. Pearl KN, Chambers TL. Propranolol treatment of thyrotoxicosis in a premature infant. Br Med J 1977;738.
42. Henderson A, Hickman P, Ward G, Pond SM. Lack of efficacy of plasmapheresis in a patient overdosed with thyroxine. Anaesth Intensive Care 1994; 22(4):463-4.
43. Olson K. Thyroid Hormone. Poisoning & Drug Overdose 2004;356-7.
44. Dahlberg PA., Karlsson FA, Wide L. Triiodothyronine intoxication. The Lancet 1979;700.
45. Sola E, Gomez-Balaguar M, Morillas C, Garzon S, Garcia S, Morcillo EJ, Hernandez-Mijares A. Massive Triiodothyronine Intoxication: Efficacy of Hemoperfusion? Thyroid 2002;12:7:637-40

Relevante søkeord:
Levotyroksinnatrium, H03AA01, H03A A01, Levaxin, Euthyrox, liotyroninnatrium, H03AA02, H03A A02, Liothyronin, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.