Fra Giftinformasjonen. Utarbeidet 2008.

Anbefalingen beskriver kun hovedtrekk ved forgiftning og behandling. Ring Giftinformasjonen (22 59 13 00) ved behov for ytterligere informasjon eller diskusjon.

Kokain er et sentralstimulerende rusmiddel som ekstraheres fra busken Erythroxylon coca. Kokain sniffes, tas peroralt og injiseres. Baseformene av kokain (”crack”, ”freebase”) røykes. Virkningsmekanismen til kokain er blant annet å hemme opptaket av nevrotransmitterne adrenalin, noradrenalin, dopamin og serotonin i nervesynapser. En opphopning av disse nevrotransmittorene gir sympatikusstimulering med blant annet takykardi og vasokonstriksjon. Kokain hindrer også spredning av nerveimpulser ved å blokkere natriumkanaler i nerveceller og hjerteceller (lokalanestetisk effekt). Symptomer fra hjerte-/karsystemet og sentralnervesystemet dominerer ved forgiftning.

Gå direkte til:

• Toksisitet
• Symptomer og kliniske tegn
• Supplerende undersøkelser
• Overvåkning og behandling
• Sentrale referanser

Toksisitet

På grunn av individuell følsomhet og toleranseutvikling er det ikke mulig å angi toksisk dose. 

Barn:

• Alle inntak til sykehus.

Voksne:

• Den kliniske tilstanden til pasienten er av størst betydning for vurdering om pasienten skal til legevakt/sykehus.
• Den toksiske dosen påvirkes av brukerens toleranse og helsetilstand (se også risikogruppe).
• Pasienter med brystsmerter skal observeres på sykehus.
• Injeksjon av kokain innebærer større risiko enn andre administrasjonsmåter.
• Interaksjoner med kokain:
• • Ved samtidig etanolinntak dannes kokaetylen som har liknende virkning som kokain, men lengre halveringstid. Kokaetylen kan trolig øke CNS- og hjertetoksisiteten.
  • Antipsykotika kan nedsette krampeterskelen og gi temperaturøking.
  • Bruk av ikke-selektive beta-blokkere eller kombinerte alfa- og betareseptorblokkere (labetalol) er kontraindisert.

Risikogruppe:
Det kan synes som om fostre, barn, personer med nedsatt pseudokolinesteraseaktivitet, bodypackers og bodystuffers tilhører risikogruppen. Kroniske misbrukere kan være mer utsatte for kokainrelaterte dødsfall fordi misbruk over lengre tid kan gi skader i hjerte og blodkar.

Illegalt kokain kan inneholde billigere forfalskninger som kan påvirke toksisiteten, for eksempel koffein, lidokain, prokain, amfetamin og fyllstoffer (stivelse, karbonat/bikarbonat, sukker).

Tidsforløp:

• Forgiftningssymptomer forbundet med sympatomimetisk overaktivitet opptrer ofte umiddelbart etter at kokain er tatt. Kokain metaboliseres hovedsakelig av pseudokolinesteraser og brytes raskt ned (halveringstid: 0,5-1,5 timer). Kokain har aktive metabolitter som kan forlenge forgiftningsforløpet.
• Manifestasjoner som er assosiert med vevsiskemi kan opptre etter en latenstid på timer til dager.

Symptomer og kliniske tegn

Symptomer fra hjerte-/karsystemet og sentralnervesystemet dominerer ved forgiftning, men nesten alle organ er utsatte.

Vanlige symptomer er brystsmerter, tungpustethet, angst, psykose, forvirring, depresjon, palpitasjoner, svimmelhet, kvalme, svetting og hodepine. Brystsmerter er som regel forårsaket av spasme i koronararteriene og kan i alvorlige tilfeller føre til hjerteinfarkt.

Alvorlige forgiftningssymptomer:

• CNS: Kramper, respirasjonsdepresjon, hjerneblødning, hjerneslag, koma
• Hjerte/kar: Hjerteinfarkt, alvorlige arytmier, hjertestans, hypertensive kriser, aortadisseksjon/-ruptur
• Lunger: Pneumotoraks, lungeødem, iskemiske skader
• Nyrer: Nyreinfarkt, nyresvikt
• Tarm: Tarmiskemi, ulcerasjon og nekrose
• Øvrige: Hypertermi, rabdomyolyse

Supplerende undersøkelser

• EKG
• Laboratorieprøver:
• • Elektrolytter, glukose, kreatinin.
  • Infarktprøver (troponin I eller CK-MB) ved brystsmerter eller EKG-forandringer.
  • CK og myoglobin ved mistanke om rabdomyolyse.
  • Blodgasser i alvorlige tilfeller.
  • Ved lette symptomer er det ofte ikke nødvendig med laboratorieprøver.
• Påvisning av kokain kan være av diagnostisk verdi, men konsentrasjonsbestemmelser har ingen betydning for behandlingen. Metabolitten benzoylekgonin finnes lengre i urin enn kokain, og kan brukes for å påvise kokainmisbruk.
• Temperaturmålinger skal alltid gjennomføres initialt.
• CT av hjerne ved hypertensiv krise eller nevrologiske symptomer.
• CT abdomen og S-laktat ved mistanke om tarmisekmi.

Overvåkning og behandling

• Det finnes ingen antidot mot kokain.
• Kull og ventrikkelskylling kan kun vurderes ved peroralt inntak av kokain. Se eventuelt under ”Relaterte artikler”.
• EKG-overvåkning.
• Observasjon/overvåking av respirasjon, sirkulasjon, bevissthetsgrad og kroppstemperatur.
• Hjertearytmier, krampeanfall, cerebrale blødninger og hypertermi er årsak til de fleste dødsfall og skal behandles aggressivt.
• Symptomatisk behandling: Sedasjon med intravenøs tilførsel av benzodiazepiner (diazepam) er sentralt for å behandle symptomer fra CNS, hjerte og sirkulasjon samt hypertermi. Betablokkere er kontraindisert, kontakt eventuelt Giftinformasjonen for diskusjon.
• • Sterk uro, agitasjon og eventuelt kramper: Oksygen og benzodiazepiner. Start med standarddoser (for eksempel 5-10 mg diazepam intravenøst). Dosen økes hvis påkrevd. Det kan være nødvendig med store doser (i størrelsesorden 1 mg/kg diazepam).
  • Takykardi og hypertoni: Oksygen og benzodiazepiner. Det kan være nødvendig med store doser. Ved behov gis også vasodilatator, for eksempel nitroglyserin infusjon. Start med lav dose og øk etter behov.
  • Koronar eller cerebral iskemi: Vasodilatator, for eksempel nitroglyserin infusjon.
  • Hypertermi: Benzodiazepiner. Det er det viktig å avkjøle pasienten raskt med nedsenking i isvann eller kombinert bruk av spraytåke og vifte. Ved utilstrekkelig effekt vurderes sedering/anestesi, intubering og muskelrelakserende midler (ikke bruk depolariserende midler). Dantrolen har tvilsom effekt ved hyeprtermi og brukes sjelden.

Observasjonstid:

• Asymptomatiske pasienter som kun har hatt milde symptomer (med unntak av brystsmerter) kan normalt utskrives etter en observasjonstid på 4 timer.
• Pasienter med brystsmerter bør observeres i 12 timer eller lenger avhengig av hvor stor risiko de har for hjerteinfarkt.

Kontakt Giftinformasjonen:

• Ved behov for ytterligere informasjon om symptomer og behandling relatert til kokainforgiftninger
• Ved spørsmål vedrørende ”bodypackers" og "bodystuffers”.
• • Bodystuffers = Personer (brukere eller selgere) som svelger narkotika for å unngå å bli tatt med dette på seg.
  • Bodypackers = Smuglere som svelger store mengder med godt innkapslet narkotika (ofte 0,5-1 kg) i innpakningsanretninger/hylstre.

Sentrale referanser

1. Albertson TE, Marelich GP, Tharratt RS. Cocaine. In Haddad LM, Shannon MW, Whinchester JF, eds. Clinical management of poisoning and drug overdose, pp 542-51. Philadelphia: W.B.Saunders Company, 1998.
2. Bernardo NP, Siqueira MEPB, De Paiva MJN, Maia PP. Caffeine and other adulterants in seizures of street cocaine in Brazil. International Journal of Drug Policy. 2003;14.
3. Brody SL, Slovis CM, Keith DW. Cocaine-related medical problems: Consecutive series of 233 patients. Am J Med 1990;88:325-31.
4. Hoffman RS. Cocaine. In Flomenbaum NE, Goldfrank LR, Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS, eds. Goldfrank's toxicologic emergencies, pp 1133-46. New York: The McGraw-Hill Companies, 2006.
5. Hollander JE. Cocaine. In Dart RC, Caravati EM, McGuigan MA, Whyte IM, Dawson A, Seifert SA et al, eds. Medical Toxicology, pp 1083-95. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
6. Johanson C-E,.Fischman MW. The pharmacology of cocaine related to its abuse. Pharmacol Rev  1989;41:3-52.
7. Karch SB. Cocaine cardiovascular toxicity. South.Med.J. 2005;98:794-9.
8.  Knuepfer MM. Cardiovascular disorders associated with cocaine use: myths and truths. Pharmacol Ther 2003;97:181-222.
9. Merigian KS. Cocaine. In Noji EK, Kelen GD, eds. Manual of toxicologic emergencies, pp 356-61. USA: Year Book Medical Publishers, 1989.
10. Olmedo R, Hoffman RS. Cocaine. In Brent J, Wallance KL, Burkhart KK, Phillips SD, Donovan JW, eds. Critical care toxicology: Diagnosis and management of the critically poisoned patient, pp 785-97. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2005.

11. Weber JE, Shofer FS, Larkin GL, Kalaria AS, Hollander JE. Validation of a brief observation period for patients with cocaine-associated chest pain. N Engl J Med 2003;348:510-7.

Relevante søkeord:
Kokain, crack, cocain, cocaine, narkotika, intoksikasjon, intoks, intox, intoxikasjon, bodypackers, bodystuffers.