Å erkjenne behovet for forbedring

Erkjennelsen av behovet for å involvere brukerne i forbedringsarbeidet og gi dem innflytelse i utformingen av tjenestene kan komme som resultat av:

• Innspill fra brukere, brukerråd eller brukerorganisasjoner
• Undersøkelser av tilfredsheten med tjenestene gjennom for eksempel spørreundersøkelser, dialogkafeer eller dialogkonferanser
• Avviksmeldinger, uheldige hendelser og klager
• Innspill fra ledere som tar sitt særlige ansvar for kvaliteten på alvor
• Revisjon av enhetens kvalitetssystem 
• Innspill fra medarbeidere
• Ytre krav eller forventninger; lovgiving, veiledere/retningslinjer fra overordnede helsepolitiske myndigheter

Når det gjelder ytre krav eller forventninger i forhold til kvalitetsforbedring, er Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten sentral. I § 4 stilles det blant annet krav om at virksomheter skal gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten.

Erfaring viser at det å trekke brukerne aktivt med i forbedringsarbeidet medfører mer effektive tjenester og større tilfredshet blant både brukere og medarbeidere (1, 2). Sammen med brukerne, helst som likeverdige deltakere i forbedringsteam, fattes det beslutning om hvilke områder som skal prioriteres i forbedringsarbeidet. Det er fornuftig å starte med å forbedre tjenesteprosesser som er viktige, vanlige og vanskelige sett fra brukernes ståsted.

Klargjøre kunnskapsgrunnlag og verdier

Eksisterende kunnskap kan gi et godt beslutningsgrunnlag og gode råd om hvordan man kan forbedre praksis. Man må i utgangspunktet definere hvilke typer kunnskap som skal innhentes. Figuren under illustrerer at kunnskapsbasert praksis  hviler på ulike typer kunnskap: å ta faglige avgjørelser basert på systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og pasientens ønsker og behov i den gitte situasjonen, slik illustrasjonen under viser.

 

 

 

Brukerkunnskap er pasienten/brukerens kunnskap om egen situasjon, preferanser og ønsker. Når pasienten ikke selv er i stand til å gi uttrykk for egne preferanser og ønsker, er pårørende viktige kilder til slik kunnskap. Brukerkunnskapen og brukermedvirkning må være i fokus i hvert enkelt møte mellom helsepersonell og bruker/pasient. I prosjektet ”…med pasientens øyne…” oppdaget svært mange av teamene til sin overraskelse at de ikke spurte pasientene hva de ønsket eller trengte, men at de i hadde lagt opp tjenestene ut fra hvordan de ansatte trodde at det var best og at dette ofte ikke stemte (2). At brukerkunnskapen overses er et vanlig fenomen både på individnivå og i utviklingen av tjenestene (tjenestenivå).

Det er også viktig å ha et bevisst forhold til hvilke menneskesyn og verdier som skal styre forbedringsarbeidet, og her er likeverd og respekt sentralt. I klargjøring av menneskesyn og verdier kan det være nødvendig å undersøke om kulturen i enheten støtter at brukerne skal involveres i forbedringsarbeidet - hvis ikke har man en jobb å gjøre!

Ledere og hele personalgruppa kan diskutere følgende oppgaver i en slik bevisstgjøring (3):

• Hvordan kan dere skape en kultur som forhindrer at brukerne får medvirke i utvikling av tjenestene deres?

Denne oppgaven oppleves av de fleste som morsom og mange oppdager at de egentlig kan og gjør mye for å forhindre brukermedvirkning.

Det kan være nyttig å gjøre et litteratursøk for å se om det er andre organisasjoner som har utført liknende forbedringsarbeid, eller kontakte virksomheter som man vet har gjennomført tilsvarende prosjekter.Det er også samlet mange eksempler på dette nettstedet.

Forankre og organisere forbedringsarbeidet

Forankring av forbedringsarbeidet må skje i ledelsen, fagmiljøet og brukerorganisasjonene. Det kan også være nyttig å trekke inn andre interessenter som politikere og befolkning.

I arbeidet med forankring og organisering av forbedringsarbeidet bør ledere og brukerrepresentanter:

• avklare gjensidige forventninger
• avklare hvem som bør delta i arbeidsgruppa i forbedringsarbeidet og hvilke roller de skal ha
• avklare i hvilken grad brukerne skal/ kan delta, om det er mulig å få dem med i arbeidsgruppen og hvor mange brukere som skal trekkes inn. Det anbefales å ha med to brukerrepresentanter, for at de ikke skal føle seg som ”gisler” uten innflytelse.
• avklare hvordan brukerne også kan involveres på andre måter; for eksempel gjennom fokusgruppeintervju, utfylling av spørreskjemaer og/eller dialogkonferanser.
• avklare økonomisk dekning av utgifter i forbindelse med deltakelse i forbedringsarbeidet.
• avklare om forbedringsarbeidet er så omfattende at det bør nedsettes styringsgrupper/referansegrupper. I så fall bør brukerorganisasjoner være representert.

Prosjektet ”…med pasientens øyne…” har vist at det er en svært avgjørende suksessfaktor at man lykkes i å rekruttere gode representanter fra brukerne, som deltar på en likeverdig måte i hele prosessen (2).

Toppledelsen og fagledelsens støtte er også blant de viktigste suksessfaktorene for å lykkes med å gjennomføre og vedlikeholde forbedringsarbeidet.

Ledelsen må

• ha respekt for og lytte til de innspill som kommer fra brukerne, for å bidra til nytenking i organisasjonen
• sørge for at organisasjonens verdier og mål i virksomhetsplanen gjenspeiler betydningen av å involvere brukerne i forbedringsarbeidet
• legge til rette for forbedringsarbeidet ved å sette av tilstrekkelig tid og ressurser
• involvere brukerne / brukerorganisasjonene allerede i forberedelsesfasen
• opprette en tverrfaglig arbeidsgruppe som er ansvarlig for å gjennomføre arbeidet, med deltakere fra alle enheter som er involvert i de prosessene som skal forbedres
• bruke tid på å informere og involvere alle involverte/berørte/interessenter om forbedringsarbeidet, både før oppstart og underveis. Dette kan ofte gjøres ved å bruke allerede eksisterende møteplasser

Gjennom forskning har man kartlagt de viktigste faktorene for å lykkes med forbedringsarbeid av pasientforløp (figuren under). Faktorene har blitt vektet i forhold til hverandre, slik at man kan se hvilke av faktorene som har størst innflytelse. Det er laget et verktøy for å vurdere i hvilken grad disse faktorene er til stede, samt en guide som beskriver hva man kan gjøre for å styrke de faktorene man skårer lavt på (4,5,6). Dette kan være nyttig å bruke allerede ved oppstart av forbedringsarbeidet.

Til de andre trinnene i modellen:

• Forberede
• Planlegge
• Utføre
• Kontrollere og evaluere
• Standardisere og følge opp
• Eksempler på bruk av metoden

 

Referanser:

1. Konsmo, Trulte: Et brukerstyrt helsevesen – og bedre har det blitt! 2008
2. Konsmo, Trulte: Rapport fra kvalitetsforbedringsprosjektet …med pasientens øyne… Brukermedvirkning – et gjennombrudd for ledere, medarbeidere og pasienter. Kunnskapssenteret og Norsk Sykepleierforbund, 2009.
3. www.motarbeider.no
4. Mahler, Gustavson and Evans: Sustainability, NSH (2007)
5. Konsmo, Trulte: Hvordan kan vi skape vedvarende forbedringer?
6. Center for Kvalitetsudvikling; En guide til fastholdelse af praksis – vejledning og måleredskab Oversettelse og tilpasning til danske forhold av Sustainability, Region Midtjylland, 2007. ww.centerforkvalitetsudvikling.rm.dk