I Nasjonal helseplan (2007 – 2010) er faglighet og kvalitetsutvikling beskrevet som en av seks bærebjelker (1). Når det gjelder kvalitetsutvikling i helsetjenesten generelt, har Verdens helseorganisasjons (WHO) strategi ”Helse for alle i år 2000”, hatt stor påvirkning både nasjonalt og internasjonalt. I Norge ble den første nasjonale strategien for kvalitetsutvikling utgitt i februar 1995 (2). Den hadde sin bakgrunn i delmål 31 i WHOs strategi: Utvikling av effektive systemer som skal overvåke og garantere kvaliteten på helsetjenester (3).

I de 10 siste årene har utviklingen av kvalitet i helsetjenesten vært preget av ulike tilnærminger. Eksempler:

• Noen har fokusert på oppbygging av kvalitetssystem med internkontroll eller ISO-sertifisering.
• Andre har hatt fokus på en mer faglig eller klinisk tilnærming, gjennom for eksempel Gjennombruddprosjekter (metode for faglig forbedringsarbeid), og kliniske kvalitetsregistre.
• Det har også vært arbeidet med brukerundersøkelser for å sette brukerens behov i sentrum (4).

Når det gjelder sosialtjenesten har det også vært gjennomført en nasjonal satsing: ”Kunnskap og brubygging. Handlingsplan for sosialtjenestens førstelinje (1998 – 2001)”. Handlingsplanen fulgte opp tidligere satsinger som Utviklingsprogrammet for sosialkontortjenesten (1990 – 1993), og Styrkingsprogrammet (1994 – 1997).

Både helse og sosial er inkludert i Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring (2005 - 2015) ”…og bedre skal det bli!”. Årsaken er først og fremst erkjennelsen av at det ikke spiller noen rolle for pasienten/brukeren eller klienten hvorvidt tjenestene de har behov for er definert som helse-, sosial- eller andre tjenester. Det som betyr noe er om de får den hjelpen de trenger når de trenger den, og at tjenestene er koordinert. Det er nettopp i overgangene mellom tjenester og nivåer at kvaliteten ofte svikter (5).

 

Mål og innsatsområder i tidligere nasjonale handlingsplaner for helse- og sosialtjenesten.

Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling (1995 – 2000).

Gjennomføringen av Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten ble ledet av Statens helsetilsyn på oppdrag fra det daværende Sosial- og helsedepartementet. Bakgrunnen for strategien var uønskede variasjoner i tjenestetilbudet mellom ulike deler av landet og mellom befolkningsgrupper, og dokumentert svikt, feil og mangler. Det var et uttalt ønske om å sette kvalitetsutviklingen inn i en helhet, og sikre at alle delene av helsetjenesten trakk i samme retning (2,5). I løpet av de seks årene hovedprosjektet pågikk, ble det brukt 72 millioner kroner på landsomfattende tiltak: Informasjons og veiledningsvirksomhet, systematisering av regelverket, kvalitetsrådgiverprogram, kvalitetsutvikling i helsefaglig utdanning, tilsyn og rådgivning, og kvalitetsutviklingsprosjekt i helsetjenesten.

Visjon og mål

Visjonen for strategien var å gjøre en god helsetjeneste enda bedre. Det overordnede målet var at alle virksomheter innen norsk helsetjeneste skulle ha etablert helhetlige internkontroll- og kvalitetssystemer innen år 2000.

Syn på kvalitet

Definisjonen av kvalitet som ble lagt til grunn var: ”Helhet av egenskaper og kjennetegn et produkt eller tjeneste har, som vedrører dets evne til å tilfredsstille fastsatte krav eller behov som er antydet”.

Definisjonen ble utdypet gjennom fokus på: Trygghet for brukeren, brukerens egne opplevelser er sentrale, ressurser skal brukes på en så effektiv måte som mulig, fokus på helhet og kontinuitet i behandlingstilbudet, kvalitetsutvikling må forankres i ledelsen, kulturen i virksomheten må fremme kvalitetsutvikling, og alle ansatte må delta (2).

Hva ble oppnådd og hvorfor?

Da den nasjonale strategien startet opp, var det ikke laget noen beskrivelse av nå-situasjonen som kunne brukes til å måle eventuelle endringer ut fra. Helsetilsynets rapport fra 2002 om gjennomføringen av strategien har derfor ikke gjort forsøk på å kvantifisere oppnåelsen av målene. En utfordring som nevnes i rapporten, er hvor vanskelig det er å isolere hva som er effekt av tiltak under nasjonale strategier, og hva som skyldes andre tiltak eller personer (5).

Evalueringen viste likevel at mye var oppnådd:

• Det ble blant annet bygget opp betydelig kompetanse i helsetjenesten når det gjaldt kvalitet og kvalitetsutvikling.
• Det ble videre dokumentert gjennom enkeltprosjekter at systematisk styring av forbedringsprosesser kan bedre helsetjenestens tilbud til pasientene (4).
• Strategiens overordnede mål om at alle virksomheter innen norsk helsetjeneste skulle ha etablert effektive og helhetlige internkontroll- og kvalitetssystemer innen år 2000, viste seg å være for ambisiøst.
• Fylkeslegenes felles tilsyn i 2000 viste at selv om mange virksomheter hadde kommet godt i gang, var det langt igjen før målet var nådd (4).
• Det viste seg også at både kommuner og sykehus som hadde etablert internkontroll hadde vanskeligheter med å få det til å fungere slik at uønskede hendelser ble brukt systematisk til forbedringsarbeid (5).

Gjennom hele strategiperioden foregikk det en rekke aktiviteter i regi av organisasjoner og institusjoner i helsetjenesten som støttet oppbygging av kvalitetssystemer og kvalitetsforbedring. Prosjekter som var bygget på metoder med dokumentert god effekt og stor overføringsverdi ble prioritert når det gjaldt tildeling av midler. Et eksempel var Gjennombruddsprosjektene, som viste seg å være ”svært gode systematiske metoder for forbedring av prosesser og resultater i helsetjenesten” (5, s.19). Dokumentasjon av målbare forbedringer er et sentralt ledd i denne metoden. Viktige spørsmål som Helsetilsynet stilte i sin rapport, var i hvilken grad prosjektene som ble igangsatt hadde effekt over tid, og i hvilken grad de hadde effekt på andre aktiviteter i egen eller tilsvarende virksomheter? Spørsmålene berører sentrale tema som vedvarende endring og spredning, og ble derfor anbefalt og tatt med videre i planlegging og utforming av den nye strategien (5).

  Kunnskap og brubygging. Handlingsplaner for sosialtjenestens førstelinje (1998 – 2001).

Bakgrunnen for handlingsplanen var store variasjoner i kommunene når det gjaldt å håndtere og ivareta oppgaver som fulgte av sosialtjenesteloven (6). De store variasjonene var uakseptable, og det ble vedtatt en nasjonal handlingsplan med følgende satsingsområder:
Heve kvaliteten og kompetansen på sosialtjenestens arbeid med klienter med sammensatte behov, spre erfaringer fra utviklingsarbeid, gjøre sosialtjenesten mer brukervennlig og tilgjengelig, og redusere forskjellsbehandling.

For å bedre situasjonen skulle følgende tiltak igangsettes:
Faglige fora i alle fylker, veiledning, opplæring av sosialtjenestens førstelinje, utvikling av veiledningsmateriell, utvikling og vedlikehold av erfaringsbank, og tilskudd til kommunale utviklingsprosjekt.

Tiltakene skulle føre til varig styrket handlingskompetanse hos sosialarbeideren, en styrket yrkesrolle, og faglig trygghet. Prosjektene var ment å ha en indirekte effekt på tjenesteytingens brukervennlighet og tilgjengelighet. For å sikre god forankring av handlingsplanen regionalt og lokalt, ble det ansatt koordinatorer i alle fylker (5).

Hva ble oppnådd og hvorfor?

Rapporten: ”Statlig handlingsplan i møte med mange kommunale virkeligheter” fra 2001, viste at handlingsplanene hadde positiv effekt når det gjaldt å styrke og utvikle ny kunnskap i sosialtjenestens førstelinje (7):

• Koordinatorene holdt et høyt aktivitetsnivå i arbeidet med å implementere kunnskap i sine fylker.
• Faglige fora ble innført i over 70 % av landets kommuner.
• Det ble etablert veilederordninger i alle fylker.

Handlingsplanen hadde et sterkt fokus på kompetansehevende tiltak og veiledning for å oppnå bedre kvalitet på de utvalgte satsingsområdene. Men ettersom beskrivelsen av nå-situasjonen var generell og målene i planen var diffuse, kunne det ikke dokumenteres at kvaliteten ble forbedret på de utvalgte satsingsområdene (7).

I sin sluttrapport ”Kunnskap og brubygging”, understreker Fylkesmannen i Vestfold at tydelige mål er en forutsetning for å kunne evaluere resultatene. Ettersom målene i handlingsplanen var diffuse, ble virkemidlene – økt kompetanse, opphøyet til et mål i seg selv. Spørsmålet som stilles i rapporten er hva som er gode resultat dersom målet ikke er økt kompetanse, men en godt fungerende sosialtjeneste? Og videre – hva er egentlig en kvalitativt god sosialtjeneste? (8).

Når det gjelder ytterligere tiltak for å styrke kvaliteten i sosialtjenesten, er det igangsatt et prosjekt som skal vare fra 2006 til 2011: ”Forsøk med nye samarbeidsformer mellom forskning, utdanning, praksis og brukere - Høgskole- og universitetssosialkontor (HUSK)” (9). De overordnede målene for prosjektet er hentet fra den nye nasjonale strategien for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten ”…og bedre skal det bli!”. (4).

Oppsummering av erfaring fra de tidligere nasjonale strategiene

Rapportene og evalueringene av de to tidligere nasjonale satsingene på kvalitetsutvikling har gitt nyttig kunnskap om sentrale faktorer i kvalitetsforbedring. Denne kunnskapen var utgangspunktet for utviklingen av den nye kvalitetsstrategien ”…og bedre skal det bli!” som er felles for sosial og helsetjenesten.

Virkemidler som ble tatt i bruk i de to tidligere satsingene for å bedre kvaliteten, var systematisk utvikling av kompetanse, opplysningsvirksomhet, gjennomføring av lokale prosjekter, kvalitetsrådgivere/koordinatorer på fylkesnivå og veiledning. Evalueringsrapportene viste at virkemidlene hadde positiv effekt når det gjaldt økt kompetanse hos personell i helse- og sosialtjenesten. Men det er ikke dokumentert at målet for satsingene ble nådd (4, 5, 7, 8).

To forklaringer trekkes frem: Det var ikke laget noen beskrivelse av nå-situasjonen før satsingene startet opp som kunne brukes til å måle eventuelle endringer ut fra, og målene for satsingene var ikke presise nok til at det lot seg gjøre å måle effekten av tiltakene som ble iverksatt.

I Helsetilsynets rapport blir særskilt Gjennombruddsmetoden trukket frem når det gjelder forbedring av kvalitet i helsetjenesten nettopp fordi den legger vekt på presise målformuleringer og dokumentasjon av målbare forbedringer (5).

”…og bedre skal det bli!” Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring (2005 - 2015)

Den nåværende nasjonale kvalitetsstrategien bygger på at utøverne i helse- og sosialtjenesten er opptatt av å forbedre tjenestene, og har høye faglige kvalifikasjoner. Dette utgangspunktet er viktig fordi helse- og sosialtjenestene kontinuerlig må forbedres på bakgrunn av endrede krav og muligheter. Ikke minst gjelder det endrede krav fra pasienter/brukere. Men samtidig som utøverne har høye faglige kvalifikasjoner og fokus på kvalitet, dokumenteres det stadig feil, mangler, svikt og uønsket variasjon i helse og sosialtjenestene (4).

Det skjer stadig uheldige hendelser i helse- og sosialtjenesten. Dette dokumenteres regelmessig i Statens Helsetilsyns rapporter. Et spørsmål som stilles i strategidokumentet er: Hvis både kunnskap og motivasjon er til stede, hvorfor oppstår det feil igjen og igjen? (4). Kan det være fordi elementene som må være på plass for å lykkes ikke er tilstede?

Både erfaring og forskning omkring kvalitet og kontinuerlig kvalitetsforbedring peker på sentrale element som må være på plass: Ledelsesforankring, at pasienter/brukere gis innflytelse, deltakelse fra alle involverte parter, tverrfaglighet, en kultur som fremmer kvalitetsforbedring, prosess- og systemperspektiv, og måling av resultat for å finne ut om endringer virkelig er ønskede forbedringer. Høy kompetanse i forhold til helse- og sosialtjenesten er en nødvendig faktor, men ikke den eneste faktoren for å lykkes med kontinuerlig forbedringsarbeid. For å skape forbedringer, kreves forbedringskunnskap. Det vil si kunnskap om prosess og system, variasjon og måling, arbeids- og endringspsykologi og erfaringskunnskap (4, 10, 11).

De senere årene har pasientrettighetsperspektivet blitt styrket, ikke minst gjennom Lov om pasientrettigheter. Denne loven gir blant annet pasientene rett til informasjon, medvirkning og individuell plan (12). Betydningen av brukernes erfaringer understrekes også i Forskrift om internkontroll for sosial og helsetjenesten. Den pålegger virksomhetene å innhente pasientenes/brukernes erfaringer til systematisk forbedringsarbeid (13). Veileder for internkontroll i sosial- og helsetjenesten ”Hvordan holde orden i eget hus” – som utdyper hvordan internkontroll og oppbygging av kvalitetssystem kan gjennomføres, ble utgitt i desember 2004 (14).

Visjon

Visjonen i den nye strategien er ”… og bedre skal det bli!”. Den viser til behovet for kontinuerlig kvalitetsforbedring til beste for pasientene/brukerne i helse og sosialtjenesten (4).

Syn på kvalitet

Definisjonen på kvalitet i den nye strategien er hentet fra ISO 9000:2000: ”Kvalitet er i hvilken grad en samling av iboende egenskaper oppfyller krav” (4, s. 11). Definisjonen er gitt et mer konkret innhold med utgangspunkt i samfunnets føringer, krav i lovverket og hva som ut fra et faglig perspektiv gir best mulig tjenester til brukerne.

Målet er at tjenestene: Er virkningsfulle, trygge og sikre, involverer brukere og gir dem innflytelse, er samordnet og preget av kontinuitet, utnytter ressursene på en god måte, og er tilgjengelige og rettferdig fordelt.

Selv om definisjonen av kvalitet er ulik i de to kvalitetsstrategiene, er innsatsområdene relativt like. I 2006 ble det nedsatt seks arbeidsgrupper med til sammen 84 deltakere fra praksisfeltet som har hatt mandat til å foreslå konkrete anbefalinger på følgende innsatsområder: Styrke brukeren, styrke utøveren, forbedre ledelse og organisasjon, styrke forbedringskunnskapenes plass i utdanningene, og følge med og evaluere tjenestene.

Internasjonalt arbeid med kvalitetsforbedring

I de senere årene er det spesielt tre omfattende prosjekt som har fått stor oppmerksomhet internasjonalt. Det er Institute of Health Care Improvements 100k Lives Campaign i USA, National Primary Care Development Team Large system change i England, og Jônkôping fylke i Sverige.

Felles for prosjektene er blant annet at de tenker stort, både i forhold til antall pasienter som har fått et bedret tjenestetilbud, og antall helsepersonell som har lært seg prinsippene i systematisk forbedringskunnskap og tatt disse i bruk. Alle prosjektene bygger på elementene som forskning har vist må til for å lykke med forbedringsarbeid - ledelsesforankring, at pasienter/brukere gis innflytelse, måling av resultat for å finne ut om endringer virkelig er ønskede forbedringer osv.

Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring (2005 – 2015) er inspirert og påvirket av de nevnte prosjektene.

Anbefalinger til det videre arbeidet med kvalitetsutvikling.

Sosial- og helsedirektoratet har samlet anbefalingene fra arbeidsgruppene nedsatt på strategiens innsatsområder; styrke brukeren, styrke utøveren, forbedre ledelse og organisasjon, styrke forbedringskunnskapenes plass i utdanningene, og følge med og evaluere tjenestene i ett felles dokument – ”Fra visjon til handling. Sosial og helsedirektoratets anbefalinger for å oppnå god kvalitet på tjenestene. Implementering av ”...og bedre skal det bli!”.

Dokumentet er en operasjonalisering av Nasjonal helseplan innenfor kvalitetsområdet og av den nasjonale strategien for kvalitetsforbedring i Sosial- og helsetjenesten. I dokumentet gis konkrete anbefalinger om hvordan både myndigheter og tjenestene kan arbeide for å nå målene i kvalitetsstrategien (15)

Noen av de mest sentrale anbefalingene i forhold til kontinuerlig forbedringsarbeid er å:

• involvere brukerne mer aktivt i egen sak/behandling og i forbedring av tjenestene
• lære opp brukere og ansatte i individuell plan
• heve kompetansen i kvalitetsforbedring, lette tilgang på evidensbasert og oppsummert kunnskap
• innarbeide forbedringskunnskap i alle ramme- og fagplaner og
• at studentene gjennomfører forbedringsarbeid under studiet i forbindelse med praksisperioder
• rapportering fra tjenestene på kvalitet ut fra målene i kvalitetsstrategien

Referanser:

1) Nasjonal helseplan (2007 – 2010)
http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/tema/sykehus/sykehus-i-norge.html?id=115230

2) Sosial og helsedepartementet (2005). Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling (1995 – 2001).

3) World Health Organization (1981). Global strategy for Health for all by the Year 2000.
http://whqlibdoc.who.int/publications/9241800038.pdf

4) Sosial- og helsedirektoratet (2005). ...og bedre skal det blir! Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i Sosial- og helsetjenesten (2005 – 2015).
http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonal-strategi-for-kvalitetsforbedring-i-sosial--og-helsetjenesten-og-bedre-skal-det-bli-2005-2015/Sider/default.aspx

5) Statens Helsetilsyn (2002). Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten - rapport til Helsedepartementet. 5/2002.

http://www.helsetilsynet.no/upload/Publikasjoner/Rapporter2002/nasjonal_strategi_kvalitetsutvikling_helsetjenesten_rapport_052002.pdf

6) Sosial- og helsedepartementet (1998). Kunnskap og brubygging. Handlingsplaner for sosialtjenestens førstelinje (1998 – 2001).

7) Skaftun J., Olsson T.B., Nesvåg S. (2001): Statlig handlingsplan i møte med mange kommunale virkeligheter. Delrapport i evalueringen av Kunnskap og brubygging. RF-Rapport 2001/106.

8) Fylkesmannen i Vestfold (2002). Kunnskap og brubygging.
http://www.fylkesmannen.no/liste.aspx?m=3567&amid=1002107

9) Sosial- og helsedirektoratet (2006). Forsøk med nye samarbeidsformer mellom forskning, utdanning, praksis og brukere - Høgskole- og universitetssosialkontor (HUSK). 2006 – 2011.

10) Institute for Innovation and Improvement, National Health Service (2004). Sustainability. Les mer om guiden på:
http://www.institute.nhs.uk/sustainability_model/introduction/find_out_more_about_the_guide.html

11) Batalden, P.B., Davidoff F (2007). What is “quality improvement” and how can it transform healthcare?I: Quality Safety and Health Care 2007;16:2-3 doi:10.1136/qshc.2006.022046
http://qshc.bmj.com/content/16/1/2.full.pdf

12) Helse- og omsorgsdepartementet (1999). Lov om pasientrettigheter.
http://www.lovdata.no/all/nl-19990702-063.html

13) Helse- og omsorgsdepartementet (2002). Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
http://www.lovdata.no/for/sf/ho/xo-20021220-1731.html#1

14) Sosial og helsedirektoratet (2004). Hvordan holde orden i eget hus - internkontroll i sosial- og helsetjenesten. IS 1183.
http://www.helsedirektoratet.no/vp/multimedia/archive/00001/Internkontroll_i_sosi_1061a.pdf 

15) Sosial- og helsedirektoratet (2007). Hvordan kommer vi fra visjoner til handling?…og bedre skal det bli! Praksisfeltets anbefalinger for å oppnå god kvalitet på tjenestene i sosial- og helsetjenesten
http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/hvordan-kommer-vi-fra-visjoner-til-handling-og-bedre-skal-det-bli-/Sider/default.aspx