En leder som har god kvalitetsforbedringskunnskap:

• ser hele systemet og dets kompleksitet
• benytter seg av erfaringer fra pasienter og pårørende
• overfører og tilpasser kunnskap om forbedring til praksis
• sørger for kartlegging, analyse og forbedring av prosesser
• oppmuntrer til fleksibel, innovativ revurdering av prosesser og systemer
• legger til rette for aktiv lokal forbedring og reflektert praksis
• etablerer målesystemer for å vise effekt og oppnå innsikt i variasjoner
• arbeider konstruktivt med arbeids- og endringspsykologi
• opprettholder gjennomførte forbedringer og er pådriver for kontinuerlig forbedringer
• videreformidler aktivt forbedringsideer og – kunnskap

Nedenfor kommer en utdypning med eksempler under hvert punkt. Erfaringene er hentet fra fokusgruppeintervjuer av ledere i forbindelse med prosjektet « ...med pasientens øyne».

- Ser hele systemet og dets kompleksitet

Systemforståelse innebærer at man må se på samspillet mellom prosesser, strukturer og kulturmønstre, samt at man må involvere alle faggrupper i forbedringsarbeidet.

Lederne beskrev forståelsen for god forankring i både topp- og grunnplanet som viktig og overførbar kunnskap. Toppledelsen er svært viktige å få med for å lykkes i forbedringsarbeidet.

- «Toppledelsen skal sette prosjektet på den politiske dagsorden – og kunne sette den i relasjon til organisasjonens overordnede strategi og planer.»

For å lykkes i forbedringsarbeidet er det også viktig å skape en opplevelse av eierskap i hele personalgruppa, og lederne så det derfor som en stor oppgave å involvere dem i hele forbedringsprosessen.

- Benytter seg av erfaringer fra pasienter og pårørende

Hovedfokuset i prosjektet «…med pasientens øyne…» var å styrke brukerne og gi dem innflytelse i utviklingen av tjenestene. I forberedelsesfasen skulle de derfor rekruttere representanter for pasienter eller pårørende til å delta i teamene. Flere av disse brukerne delte erfaringer som var avgjørende for å erkjenne behovet for forbedring.

Brukerne deltok i hele forbedringsprosessen. Lederne utforsket mange ulike måter for å få fram brukernes stemmer, for eksempel fokusgruppeintervjuer, dybdeintervju, spørreundersøkelser, Cafè-dialog og brukerråd. Etter at et team delte gode erfaringer med at brukerne ledet fokusgruppeintervju («bruker spør bruker»), gjorde mange andre team det samme.

Det kinesiske tegnet for å lytte består av fire elementer: hjerte, ører, øyne og udelt oppmerksomhet.

De syntes også det var svært nyttig å invitere brukere inn i nye sammenhenger; i refleksjonsgrupper for personalet eller på personalmøter.

- «Det var ekstremt nyttig for personalet å få tilbakemeldinger på denne måten. Det virker sterkere når brukerne selv forteller om sine erfaringer.»

Lederne syntes det var både krevende, bevisstgjørende og spennende å arbeide med temaet brukermedvirkning. Mange sa at de lærte å se på praksis med pasientens øyne og syntes det var motiverende å få en bruker med i teamet.

- «Vi kan ikke gå tilbake til tidligere praksis - vi har sett lyset!»

- «Det er en vinn-vinn situasjon å få brukerne engasjert.»

- «Prosjektet medfører kanskje at vi sparer tid, for det er ikke sikkert at brukerne trenger alt det vi tilbyr i våre tjenester.»

- Overfører og tilpasser kunnskap om forbedring til praksis

Lederne var enige om at det hadde stor betydning for deres kompetanse å lære forbedringskunnskap. Mange syntes det gjorde dem tryggere og tydeligere som ledere.

Både Metode for kvalitetsutvikling og Guide for å skape vedvarende forbedring ble spesielt framhevet som svært nyttige.

- «Jeg er blitt bedre til å tenke i strategier og strukturer.»

- «Gjennom kunnskapen jeg tilegner meg oppdager jeg også svakheten i andre pågående prosesser hos oss. Vi har ikke jobbet systematisk nok med disse prosessene tidligere.»

Flere hadde også latt seg inspirerere av Appereciative Inquiry (AI), hvor man ser etter kloke grep som personalet allerede gjør. Ved å fokusere på dette, bevisstgjøres og forsterkes forståelsen. De brukte denne forståelsen på mange områder, for eksempel ved å løfte fram de medarbeiderne som tar initiativ.

En sykehjemsleder startet opp refleksjonsgrupper for personalet for å bedre personalets holdninger. I disse gruppene overførte og tilpasset de flere metoder og verktøy; blant annet brukte de AI for å bevisstgjøre personalets beste erfaringer med brukermedvirkning: Hver enkelt fortalte en historie der brukermedvirkning, tilgjengelighet og trygghet var i fokus. Det bidro til å snu blikket fra å observere og forklare alle problemene (travelheten) til å se etter det som allerede skjer på avdelingene som man ønsker mer av og finne frem til gode løsninger for å gjøre mer av dette.

Motarbeidermetoden er en annen morsom tilnærming som ble brukt i refleksjonsgruppene, hvor man bevisstgjør hvordan man i praksis motvirker det man sier man ønsker å få til; brukermedvirkning. Verktøy for å tenke annerledes ble også brukt med hell i denne sammenhengen. Refleksjonsgruppene ble en suksess på sykehjemmet og mange av de andre lederne ble inspirert til å starte opp tilsvarende grupper i sine tjenester.

- «Å reflektere over egne holdninger var spesielt bra. Jeg skulle ønske at det å reflektere over egen praksis aldri tar slutt; det er så viktig!»

Flere ledere fortalte at de også overførte forbedringskunnskapen til andre områder, for eksempel konfliktløsning eller forbedring av arbeidsmiljø. En hadde blitt mye tydeligere på betydningen av gode målformuleringer og så verdien av dette i forhold til alle ting de holder på med i avdelingen –  inkludert pasientenes mål med oppholdet.

- Sørger for kartlegging, analyse og forbedring av prosesser

Kartlegging og analyse av prosesser er en viktig del av planleggingsfasen i modell for kvalitetsutvikling. Ved å bruke ulike verktøy i kartleggingen har ledere og ansatte fått verdifull og ofte overraskende innsikt i hvordan pasienter og pårørende opplever deres tjenester. Teamene har brukt følgende verktøy: Flytskjemaer, fokusgruppeintervjuer, fortellinger fra brukere, dybdeintervju med noen få brukere / pårørende, registrering av uønskede hendelser, rollespill og dialogkafé. Mange kartla også prosessene gjennom spørreundersøkelser. Noen team stilte de samme spørsmålene til både brukere og ansatte. Dette ga svært interessante funn, blant annet ved en psykiatrisk avdeling. Lederen der fortalte:

- «Vi har oppdaget at vi som helsepersonell i for stor grad definerer pasientenes tilbud. Ved innkomstsamtalen informerte vi pasientene våre om hvilke tilbud vi har – uten at vi spurte dem konkret om hva de ønsket hjelp med. Vi utførte spørreundersøkelser hvor vi stilte pasienter og medarbeidere de samme spørsmålene. Ett av dem lød: Gir oppholder håp og livsmot for framtiden? Det var en sterk og viktig oppdagelse å se at begge grupper skåret relativt lavt på dette viktige spørsmålet. Deretter fikk vi hjelp av brukerrepresentanten vår til å intervjue pasientene om hvorfor det var slik og hvordan vi kan hjelpe dem på en bedre måte. Nå skal vi ha pasienter og pårørende med som en del av behandlingsteamet!»

På en annen psykiatrisk avdeling kartla de innleggelsesprosessen ved å tegne flyten ut fra brukerrepresentantens erfaringer. Flyten ble kvalitetssikret ved drøftinger med inneliggende pasienter i enheten, og det kom fram at prosedyrene kunne oppleves som en flaskehals for pasientene. For å sikre en felles forståelse ble flytskjemaet analysert og drøftet i senterets avdelingsråd, personalmøter i Døgnenheten, Akutt-teamet, Poliklinikken og i møter med inneliggende pasienter i døgnenheten. Erkjennelsen var at det ikke er så enkelt å bli innlagt som man trodde og at rigide strukturer kan forhindre individtilpasset behandlingsopplegg, som er senterets uttalte behandlingsgrunnlag. De besluttet derfor å innføre brukerstyrte innleggelser.

- Oppmuntrer til fleksibel, innovativ revurdering av prosesser og systemer

Flere av lederne hadde brukt verktøyet med å tenke annerledes i avdelingen, og én kommenterte dette slik:

- «Vi vet at det ikke er nok å gjøre mer av det samme, men at vi må se på tjenestene på nye måte… med pasientens øyne… og lete etter løsninger på de utfordringer alle ser gjennom å tenke nytt.»

Noen ledere fortalte at de så sine organisasjoner med andre øyne; de stilte spørsmål på en litt annen måte og fokuserer på andre sider ved organisasjonen.

- Legger til rette for aktiv lokal forbedring og reflektert praksis

Lederne syntes det har vært viktig at de utviklet forståelse for hvordan man leder et forbedringsarbeid sammen med teamet sitt og den overordnede ledelsen.

Det var varierende hvordan teamlederne definerte sin egen rolle. Noen la hovedvekten på å lede teamet, slik det beskrives her:

- «Som leder er det viktig å holde tråden i arbeidet og å holde gruppen sammen. De andre teammedlemmene har kommet med de gode ideene til forbedringer. Medarbeiderne kan mye mer enn de tror, og det er viktig å få det frem og la dem ta ansvar for forbedringsarbeidet selv. Hele teamet har ansvar for prosjektet, og vi har fordelt oppgavene mellom oss. Jeg har lent meg litt tilbake og alle har tatt ansvar.»

Det ble også pekt på betydningen av å sette sammen et godt team som utfylte hverandre. Det motiverer dem i det videre forbedringsarbeidet:

- «At vi fungerer fint sammen som et team, at vi fortsatt ser nye ting å jobbe med,  samt at vi ønsker å utfordre oss selv.»

- Etablerer målesystemer for å vise effekt og å oppnå innsikt i variasjoner

Lederne ønsket å dokumentere og evaluere effekten av endringene med objektive data og fakta, og flere team tok i bruk Statistisk prosesskontroll (SPC) for å kunne skille reelle endringer fra tilfeldige variasjoner. På en kirurgisk avdeling ønsket de å forbedre informasjonen til pasienter. De utviklet et eget spørreskjema på bakgrunn av problemområder de hadde identifisert i dybdeintervju med utskrevne pasienter. Resultatene av spørreundersøkelsene ble lagt inn i tidsserier, hvor man kan se hvordan gjennomsnittet endrer seg og om det er spesielle variasjoner som man bør lære av.

- «Informasjon om at pasienten kan bli blå på flanker/penis/pung var etter første måling 4,7 på en skala fra 1-10. Resultatet av andre måling var 8,4 eller en økning på 78 %. Det var imidlertid en spesiell variasjon i resultatene; en av pasientene var spesielt misfornøyd med informasjonen på alle områdene. Det viste seg at han var lege. Det var en svært nyttig påminnelse; helsepersonell som blir syke trenger like mye informasjon som andre!»

- Arbeider konstruktivt med arbeids- og endringspsykologi

Lederne var opptatt av å holde fokus på det som skulle gjennomføres og at det ikke nødvendigvis var de store endringene som skulle til. Resultatene fra målingene bidro også til at de ansatte erkjente behovet for forbedring og ble motivert til å delta.

Flere steder smittet engasjementet i prosjektgruppen over på de ansatte. Hos en del team vokste det fram mange nye ideer, som igjen resulterte i nye undergrupper (prosjekt i prosjektet) med mange myndiggjorte medarbeidere.

- «Vi har valgt å inkludere flere medarbeidere og andre pasienter også. De er med og har fått sine ulike oppgaver.»

Lederne var opptatt av at prosjektgruppa og personalgruppa måtte være i takt med hverandre for å lykkes. Noen ledere strevde med å skape eierskap i hele avdelingen og syntes det var en stor oppgave å alltid følge opp.

Det å senke ambisjonsnivået var viktig for lederne; «gjør det enkelt» og «godt nok er best» og «ikke kun det beste er godt nok.» Videre hadde de lært seg å gjøre forbedringsarbeidet håndterlig ved å fokusere på det neste trinnet de skulle gå på veien mot et overordnet mål.

- «Å splitte prosessen opp i mindre biter er viktig. Ofte er vi så fokuserte på alle de høye målene vi gjerne vil nå at prosessen blir uoverskuelig.»

- «Det som gjør dette til en god metode for praksis er at man går små skritt av gangen og blant annet bruker god tid i forberedelsesfasen til å erkjenne behovet for forbedring og å forankre arbeidet. Som leder av forbedringsarbeidet har man et godt verktøy i forhold til hvordan arbeidet skal legges opp. Det gir trygghet og hjelp til å holde stø kurs. Du får hjelp til å vite hva det er viktig å gjøre først, og kan ha fokus på ett trinn av gangen.»

- Opprettholder gjennomførte forbedringer og er pådriver for kontinuerlig forbedringer

Gjennom hele prosjektet «… med pasientens øyne..»  ble det fokusert på at teamenes arbeid skulle være bærekraftige og vedvare etter at prosjektet var avsluttet.

De aller fleste følte at de hadde fått tilstrekkelig kompetanse til å gjennomføre fasene i et forbedringsprosjekt på et nytt område. Det vil si at de trinnene de hadde gått så langt hadde vært så godt gjennomført at kompetansen var overførbar til andre prosesser. De ga også uttrykk for at de hadde tro på at de vil lykkes med å skape vedvarende forbedringer fordi de har lært mye om hvordan de skal sikre at resultatene ikke faller tilbake til tidligere nivå.

- «Mange av de prosjektene vi tidligere har deltatt i og de utviklingsinitiativer vi har satt i gang er av en eller annen grunn blitt glemt! Jeg har blitt mer bevisst om at vedvarende forbedringer også er en viktig del av det å arbeide med forbedringsarbeid og at vi må arbeide målrettet med dette.»

Det å holde trykket oppe og å fortsette arbeidet i gruppen ble ansett som viktig for å vise personalet at dette ikke bare var et prosjekt, men en ny måte å arbeide på som alle måtte adoptere. Andre faktorer var forankring i systemet, utvikling av en felles plattform i avdelingen hvor man fokuserer på det positive, involvering av uformelle ledere og jevnlig fokus på personalmøter.

Ved evalueringen et halvt år etter prosjektets avslutning, hadde ca. halvparten startet opp med nye forbedringsområder eller utvidet det opprinnelige området. Resten av lederne beskrev at de fortsatt arbeidet med det samme området, fordi det er omfattende og innebar en stor kulturendring, eller at de avventet videre forbedringsarbeid fordi de var inne i en prosess med omorganisering.

Videreformidler aktivt forbedringsideer og – kunnskap

I evalueringen et halvt år etter prosjektets avslutning ble mye godt spredningsarbeid beskrevet: Mange hadde lagt fram prosjektet sitt på konferanser, samt at de har lagt det fram i flere fora innad i organisasjonen; på ledermøter, i avdelinger og på brukermøter. I tillegg hadde de spredd kunnskap via deltakelse i nettverk, inkludert Facebook. Lederne hadde også fått henvendelser og studiebesøk fra tjenester som ønsker å få tilgang til verktøyene de har utviklet eller tiltak de har iverksatt.

Det har blitt skrevet reportasjer i lokale fagblader, og internettsider er også brukt for å spre arbeidet. Videre distribueres brosjyrer, sluttrapport og lignende.

De fleste lederne tenker spredning innen egen organisasjon. En hadde startet et samarbeid med Lærings- og mestringssenteret for å bygge opp et nytt tilbud til sin pasientgruppe og videreføre prosjektet sammen med dem.

- «Vi er kjempemotivert hos oss og gleder oss til å spre til resten av sykehuset.»

- «Det at temaet er så viktig gjør at det også er en klar motivasjon for å spre.»

- «Vi jobber med andre tema/prosjekter i avdelingen og vi tar med oss temaet brukermedvirkning i de temaene. Samtidig bruker vi metode for kvalitetsforbedring også på nye områder.»

En overordnet leder hadde store visjoner for det videre spredningsarbeidet:

- «Jeg tror vi kan endre helsevesenet på denne måten!»

På spørsmål om hva som skal til for å spre, svarte lederne at det er viktig at man tror på det selv, at man holder fast i brukermedvirkning og forplikter seg til det. Videre svarte de at det var viktig å ha evne til å overbevise andre og ikke minst at man kan vise til resultater; hva det betyr for brukerne og andre. De vektla at brukerne må medvirke i det videre forbedringsarbeidet og at befolkningen må lære hvilke rettigheter de har. Også politiske rammefaktorer som prioriterer brukermedvirkning ble trukket fram.