Åpenhet om feil og skader

Internasjonale studier anslår at ca 10 % (7,5 – 16,6) av alle pasienter som blir innlagt i sykehus, blir skadet, noen med dødelig utgang. Rådet i EU legger til grunn at 8 % - 15 % av pasienter innlagt på sykehus opplever uheldige hendelser.

Pasientsikkerhet som fag betoner viktigheten av åpenhet om feil og utilsiktede hendelser. Uten denne åpenheten er det ikke mulig å forebygge og lære av feil. For at helsepersonell skal våge å være åpne, må de føle det trygt. Så lenge helsepersonell risikerer sanksjoner av ulik art for å si fra om feil og skader, blir åpenhet vanskelig. Derfor jobbes det både internasjonalt og i Norge med å få til en kulturendring i helsetjenesten slik at ”naming, shaming and blaming” nedtones. Det er viktigere å lære av feil, nestenuhell og utilsiktede hendelser for å forebygge at tilsvarende hendelser skjer i fremtiden. Annen høyrisikovirksomhet som luftfart, annen transportvirksomhet og atomenergivirksomhet har jobbet på denne måten i en årrekke, og det finnes mye forskning om organisasjonssikkerhet i disse bransjene. Helsetjenesten har fremdeles mye å lære her.

Norske tall

I Norge meldes det årlig ca 2000 hendelser til Helsetilsynet. Vel 1/3 av disse er om betydelig skade på pasient, halvparten er nestenuhell. Norsk pasientskadeerstatning betalte ut 660 millioner kr i erstatninger i 2008. Ut fra de utenlandske studiene har professor Peter F. Hjort beregnet at Norge har ca 2000 unødige dødsfall pr år, 16000 pasienter med permanent invaliditet, og nesten 500 000 ekstra liggedøgn. Dette kan bety i størrelsesorden 1,6 – 2,2 milliarder kroner i ekstra kostnader - i tillegg til den smerte og lidelse som påføres pasienter og pårørende.

Tiltak

Helsetjenesten har utviklet seg til en meget kompleks virksomhet med sterk spesialisering. Beslutninger på et annet nivå eller et annet sted i systemet kan få uforutsette følger for pasientenes sikkerhet. Det er ofte en rekke andre faktorer enn den enkelte helsearbeiders dyktighet som avgjør om den enkelte pasient blir utsatt for uønskede hendelser eller unødige skader. Det er derfor en forutsetning for å lykkes i pasientsikkerhetsarbeidet at ledere på alle nivåer har innsikt i og vedvarende engasjement for pasientsikkerhet.

Elektroniske avvikssystemer hvor både faktiske skader og nesten uhell registreres er et helt sentralt element. Systematiske målinger av oppstått pasientskade på ulike områder er nødvendig. Videre finnes det ulike verktøy; måling av pasientsikkerhetskultur, systematiske årsaksanalyser og risikovurderinger, journalgjennomganger, ulike standardiserte og enkle sjekklister (f. eks. Safe Surgery Saves lives – WHO, ISBAR – standardisert sjekkliste ved kommunikasjon om pasientbehandling m.m.).

Nasjonal enhet for pasientsikkerhet

Nasjonal enhet for pasientsikkerhet ble etablert i 2007 og lagt til nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Pasientsikkerhetsenheten har sitt mandat i Nasjonal helseplan 2007 – 2010 og er uavhengig av andre myndigheter i helsetjenesten. Pasientsikkerhetsenheten skal støtte opp om helsetjenestens arbeid med å registrere, analysere, lære av og forebygge feil og utilsiktede hendelser. Enheten skal utforme læringsinformasjon og fremme forslag til tiltak som understøtter helsetjenestens bestrebelser på å lære av feil, slik at praksis blir endret. Enheten gir også forslag om tiltak til nasjonale myndigheter.

Nasjonal enhet for pasientsikkerhet driver sekretariatet som forbereder en nasjonal pasientsikkerhetskampanje med start i 2011.

Pasienter kan bidra

Pasienter kan også selv bidra til egen sikkerhet ved å delta aktivt og be om informasjon (hvis mulig) – se 10 råd til deg som pasient. Pasienter og pårørende er viktige bidragsytere til helsetjenestens kontinuerlige forbedringsarbeid.

Referanser:   

• Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, red. To err is human: Building a safer health system. National Academy Press 1999.
• P F Hjort. Uheldige hendelser i helsetjenesten. Gyldendal 2007.
• Helse- og omsorgsdepartementet. Nasjonal helseplan 2007 - 2010.
• Rådet, Den europeiske union. Recommendation on patient safety, including the prevention and control of healthcare associated infections. 5. juni 2009.
• Brattebø G. Hvordan oppnå færre feil og bedre pasientsikkerhet? Anestesi.no. 2005