Trinnene i modell for kvalitetsforbedring:
1. Forberede
2. Planlegge
3. Utføre
4. Kontrollere
5. Standardisere og følge opp

Modell for kvalitetsforbedring bygger på forskning, teori og erfaring med forbedringsarbeid. Kunnskap om systematisk forbedringsarbeid er et viktig supplement til profesjonskunnskap for å få til kontinuerlig forbedring i organisasjonen (1-3).

Figur 1: Kunnskapssenterets modell for kvalitetsforbedring

Bakgrunn

En av de mest kjente modellene for kvalitetsforbedring er utviklet av William Edward Deming (1900-1993) (4). Modellen kalles både Demings sirkel, PDSA-sirkelen (Plan, Do, Study, Act) og PUKK – sirkelen (Planlegge, Utføre, Kontrollere, Korrigere/standardisere).

Langley et al. (figur 2) kombinerer Demings sirkel med tre grunnleggende spørsmål som man bør stille seg før en går i gang med forbedringstiltak (5). Modellen og de tre spørsmålene anbefales som verktøy i Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring for sosial- og helsetjenesten (2005-2015) (6).

Figur 2: Langley et al. sin modell for forbedring

Når et forbedringsområde er identifisert, gir metoden mulighet til rask utprøving av endringer i liten skala. Effekten av disse endringene evalueres før ytterligere endringer gjennomføres.

Erfaring fra praktisk bruk av Demings sirkel i systematisk forbedringsarbeid har vist et behov for å utdype og presisere trinnene i modellen ytterligere. Særlig gjelder dette forberedelsesfasen og betydningen av å følge opp, videreføre og spre forbedringene. Dette har ført til at Modell for kvalitetsforbedring ble utviklet av Kunnskapssenteret i 2007, og videreutviklet i 2011.

Det er vist at for å lykkes med forbedringsarbeid er det avgjørende å ha et system som (7):

• involverer pasienten og familien
• er forankret hos ledelsen og fagmiljøet
• skaper og bruker personlig engasjement hos de involverte
• utvikler en forbedringskultur hvor alle har to jobber; gjøre jobben og forbedre den
• utvikler en infrastruktur som fremmer forbedringsarbeidet

Forbedring i komplekse systemer

Kvalitetsforbedring skal gjennomføres i kommuner/bydeler og sykehus (8). Slike organisasjoner kan forstås som komplekse systemer som inneholder både struktur, prosesser og kultur (9):

• Med struktur menes i denne sammenhengen bygninger og teknisk utstyr, antall ansatte, stillingsinstrukser, virksomhetsplaner, organisasjonskart, beskrivelse av rutiner og prosedyrer, lovverk og overordnede nasjonale føringer.
• Prosesser kan defineres på mange måter, i denne sammenhengen forstår vi det som: En rekke med handlinger som er nødvendige for å løse en definert oppgave (10). Prosesser er de tjenestene vi yter overfor brukere/pasienter (kjernevirksomheten) og måten dette skjer på. Eksempler på prosesser: Pasientforløp, dvs. hvordan pasientens gang gjennom systemet fra innskrivelse til utskrivelse er organisert, eller hvordan samhandling med andre relevante aktører gjennomføres.
• Kultur kan også defineres og beskrives på mange ulike måter. I denne sammenhengen handler det om organisasjonskultur. Den kan beskrives ut fra tre nivåer:
  1. Overflatekultur - det som kan observeres og som kommer til uttrykk gjennom bl.a. arkitektur, møbler, kleskode, atferd med mer.
  2. Uttrykte normer og verdier som representerer det bildet organisasjonen ønsker å gi av seg selv.
  3. Grunnleggende antakelser, dvs. organisasjonens ubevisste virkelighetsoppfatning – for eksempel hvordan relasjoner skapes, beslutninger fattes, makt utøves og uenighet takles. De grunnleggende antakelser kommer til syne i nivå 1 (11).

Når vi skal forbedre tjenestene må vi ha fokus på både struktur, prosess og kultur. Det er viktig å følge med på hva som skjer med de to andre elementene når vi iverksetter endringer/forbedringer på ett av dem. Endres for eksempel noe i strukturen – hvilke konsekvenser får dette for kultur og prosesser? Kvalitetsforbedring er ikke en mekanisk prosess, men handler om mennesker i samhandling med andre mennesker.

Trinnene i modell for kvalitetsforbedring

Trinnenes rekkefølge er veiledende. I praksis kan elementer fra de ulike trinnene også skje parallelt eller i en annen rekkefølge.

1. Forberede

Figur 3: Forberedelsesfasen

Å erkjenne behovet for forbedring av kvaliteten i tjenestene er utgangspunktet for alt forbedringsarbeid (12). I Kvalitetsstrategien er det seks dimensjoner av tjenestekvalitet som illustrert i figur 4 (6). Dimensjonene virker sammen og belyser hverandre. I arbeidet med å bedre kvaliteten er det derfor viktig at man vurderer og ivaretar alle dimensjonene.

Figur 4: Kvalitetsstjerne basert på de seks dimensjonene i Kvalitetsstrategien

Erkjennelsen av behovet for å forbedre tjenestene kan komme som resultat av:

• innspill fra brukere og brukerorganisasjoner
• evaluering av tjenestene
• avvik, uheldige hendelser og klager
• innspill fra ledere/medarbeidere
• revisjon av virksomhetens kvalitetssystem
• ytre krav eller forventninger; lovgiving, politiske krav, media
• aktuell behandling som ikke er i tråd med nasjonale faglige retningslinjer
• ny kunnskap og teknologisk utvikling

Utgangspunktet for systematisk forbedringsarbeid er den enkelte virksomhets ansvar for å sikre høy kvalitet på tjenestene til brukerne. Gjeldende lover og forskrifter, spesielt Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, stiller konkrete krav til kvalitet som skal oppfylles i § 4, og kan dermed også brukes som et hjelpemiddel i forbedringsarbeidet. I den samme paragrafen understreker det at kvaliteten på tjenestene er et lederansvar (8).

Klargjøre kunnskapsgrunnlaget

For å sikre at tjenestene har høy kvalitet, må de bygges på forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap (klinisk erfaring), brukernes preferanser og medvirkning, samt den konteksten forbedringsarbeidet skjer innenfor. Dette er utgangspunktet for kunnskapsbasert praksis, figur 5.

Figur 5: Kunnskapsbasert praksis

Nettstedet kunnskapsbasertpraksis.no gir opplæring i kunnskapsbasert praksis.

Helsebiblioteket.no gir gratis tilgang til flere viktige kunnskapskilder:

• systematiske oversikter
• nasjonale faglige retningslinjer
• artikler i tidsskrifter/databaser
• kunnskapsbaserte oppslagsverk, for eksempel UpToDate og Best Practice

Forankre og organisere forbedringsarbeidet

Forankring i ledelsen, fagmiljøet og hos andre involverte parter er avgjørende for å lykkes, og det er viktig at arbeidet er i tråd med visjon og mål (12;13). I tillegg må forbedringsarbeidet synliggjøres i virksomhetsplanen. For å sikre forankringen kan det også være nyttig å diskutere følgende spørsmål:

• Hvilke forbedringsområder må prioriteres for å nå målene i virksomhetsplanen?
• Er pasienter/pårørende og medarbeidere trukket aktivt inn i diskusjonene om hvilke områder det er viktig å prioritere?
• Hvem berøres av forbedringsarbeidet, og er det laget en plan for å involvere disse på en systematisk måte?

Ledere har en avgjørende rolle i å starte opp og legge til rette for forbedringsarbeid. Aktiv støtte og engasjement fra ledernes side har vist seg å være av stor betydning, samt at lederne skaper en sosial prosess hvor alle som berøres involveres og deltar i forbedringsarbeidet (13;14). Det er også ledelsens ansvar å sørge for at det settes av tilstrekkelig tid og ressurser til forbedringsarbeidet.

Forbedringsarbeid på tvers av organisasjoner kan by på ekstra utfordringer, fordi det omfatter flere organisasjoners prosesser, strukturer og kulturer. Det krever at man forankrer og involverer ledere og medarbeidere flere steder. Det kan være nyttig å opprette en styringsgruppe med toppledere for å sikre god forankring.

Gjennom forskning har man kartlagt de viktigste faktorene for å lykkes med å gjennomføre forbedringsarbeid, og med å sikre opprettholdelse og spredning. En modell som består av 10 viktige faktorer illustrerer kompleksiteten i forbedringsarbeidet og kan fungere som en huskeliste for hva man må tenke på og ivareta underveis i hele prosessen. Betydningen av hver av de 10 faktorene er vektet og er utgangspunktet for et måleverktøy for å vurdere i hvilken grad disse faktorene er til stede (15). Det er også en tilhørende guide som beskriver hvordan man kan styrke disse faktorene (16).

Figur 6: Faktorer for vedvarende forbedringer

Ved organisering av forbedringsarbeidet kan det være hensiktsmessig å opprette en arbeidsgruppe som er ansvarlig for å gjennomføre arbeidet. Momenter å vurdere ved oppretting av en slik gruppe er:

• alle enheter som er involvert i den aktuelle prosessen bør være representert
• brukere og/eller pårørende bør være representert
• tverrfaglighet
• en formell leder bør utpekes, ofte er enhetsleder et naturlig valg
• Det må avsettes ressurser til å skrive møteinnkallinger, referater og være måleansvarlig. Dersom det finnes en person med spesielt ansvar for fag- og kvalitetsutvikling, anbefales det å bruke denne.
• en fast møteplan bør settes opp
• ekstern veiledning kan være aktuelt å benytte hvis forbedringsarbeid er ukjent

Det må også brukes tid på å informere og involvere alle berørte aktører om forbedringsarbeidet, både før oppstart og underveis. Dette kan gjøres ved å bruke allerede eksisterende møteplasser.

For å styrke læring og utvikling anbefales det at flere enheter i en organisasjon, eller flere organisasjoner/nivå samarbeider om forbedringsarbeidet.

To eksempler på organisering av forbedringsarbeid er læringsnettverk og Gjennombruddsmetoden (17;18).

Nyttige verktøy for trinn 1 er:

• Risiko- og sårbarhetsanalyse (ROS-analyse av uheldige hendelser)
• SWOT-analyse (kartlegging av virksomhetens styrker og svakheter)
• Spørreskjema
• Dialogkonferanse
• Fokusgruppeintervju
• Litteratursøk
• Ganttdiagram (planverktøy for forbedringsarbeidet)
• Skåringsark for vedvarende forbedringer
• Verktøyet Selvevaluering av organisasjonens kultur i forhold til utvikling (19).

Dette referer til verktøy som kan brukes i arbeidet med de ulike fasene i modellen. Verktøyene er enten beskrevet på kvalitetsforbedring.no, eller en kan finne lenker til andre steder der verktøyene er beskrevet.

 

2. Planlegge

Figur 7: Planleggingsfasen

Kartlegge nåværende praksis

Det er nødvendig å få en oversikt over dagens praksis for å vite hva som bør forbedres. Det vil være en fordel å måle hvordan tjenesten fungerer i dag. Det kan bidra til å avdekke hva som bør forbedres, og målingene vil være et godt utgangspunkt for å lage konkrete mål for forbedringsarbeidet. Målinger av «nåsituasjonen» gjør det mulig å vurdere om tiltak som iverksettes fører til reell bedring av tjenestekvaliteten.

Flytskjema er et verktøy som kan benyttes til å kartlegge dagens praksis. Dette gir et felles bilde av hvordan tjenestene fungerer. Det er også et velegnet utgangspunkt for å diskutere variasjoner i dagens praksis, kultur, formål og verdier som påvirker hvordan tjenestene utføres. Det er viktig at flest mulig involveres i dette arbeidet, for å skape enighet om hvordan dagens praksis er, og hvilke forbedringer man ønsker å oppnå.

I tillegg kan det være nyttig å innhente kvalitative data om tjenestene gjennom intervjuer, fokusgrupper, historier eller videofilming. I arbeidet med kartlegging må brukerperspektivet synliggjøres.

Kartleggingen kan føre til endringer i hvilke forbedringsområder som velges ut. En god kartlegging vil svært ofte også være bevisstgjørende og motiverende til å forbedre dagens praksis. Den vil ofte skape «aha-opplevelser» hos ledere og medarbeidere, noe som fører til et godt grunnlag til å gjennomføre endret praksis.

Sette mål – hva ønsker vi å oppnå?

Målene for forbedringsarbeidet skal være i tråd med virksomhetens visjon og formål. I forbedringsarbeidet vil det være behov for både overordnede mål og mer praktisk rettede mål.

Kartleggingen av nåværende praksis er utgangspunkt for å sette målene. Det kan være nyttig å se de overordnede målene i sammenheng med en eller flere dimensjoner av tjenestekvalitet, jf. figur 4.

Det er en prosess å sette mål. De overordnede målene bør konkretiseres i delmål som oppfyller følgende kriterier (SMARTE mål):

• Spesifikke - klar, konkret, entydig angivelse av forventet resultat, helst tallfestet
• Målbare - man skal kunne vite om målet er nådd
• Ansporende - være utfordrende, gi mulighet for egenutvikling og inspirere til nytenkning
• Realistiske - oppnåelig i forhold til andre oppgaver og ressurser
• Tidsbestemt - angi når resultatet skal være nådd
• Enighet om målet - forankring i arbeidsgruppen, hos medarbeiderne og hos ledelsen

Jo tydeligere målene er, jo enklere er det å vite om de er nådd.

Eksempel:

• Overordnet mål: Brukerne deltar i behandlingsteamene i avdelingen.
• SMARTE mål: Innen 3 måneder skal 90 % av brukerne delta i behandlingsteamene. Tallet 90 % er satt fordi det alltid vil være pasienter som av ulike grunner ikke vil delta i behandlingsteamene uansett på hvilken måte de motiveres.

Utvikle måleverktøy - når er en endring en forbedring?

Hensikten med å gjøre målinger i forbedringsarbeid er å lære av egen praksis, å vite og vise om endringene som er gjennomført har ført til forbedringer og å dokumentere forbedringene.

For å overvåke og evaluere kvaliteten på et område benyttes indikatorer. En indikator er en målbar variabel. Eksempler kan være «ventetid» eller «antall korridorpasienter».

Man velger indikator ut fra hvilke mål man ønsker å nå:

• Er målet å styrke brukeren, kan man måle brukertilfredshet og brukermedvirkning.
• Er det pasientforløp som skal bedres, vil måling av ventetid, liggetid, aktiviteter og ressursbruk være relevant.
• Dersom det er faglig kvalitet som skal økes, kan man måle i hvilken grad man følger et faglig program (for eksempel behandling av hjerteinfarkt).
• Dersom man arbeider for å gjøre tjenestene trygge, er det viktig å måle avvik og uheldige hendelser, for eksempel når det gjelder medikamenthåndtering.

Indikatorer kan inndeles i resultatindikatorer og prosessindikatorer.

• Resultatindikatorer sier noe om sluttresultatet, ofte sett fra pasientens synsvinkel, for eksempel pasienttilfredshet.
• Prosessindikatorer sier noe om de prosesser som leder frem til resultatene, for eksempel hvorvidt man har gjennomført prosessen i tråd med en sjekkliste.

Ofte kan det være meningsfullt å følge flere indikatorer samtidig for å sjekke at tiltakene på ett område ikke går ut over andre deler av tjenesten. Det som måles får oppmerksomhet og blir viktig. Vær derfor opptatt av å måle det som i utgangspunktet er viktig.

Når tiltakene iverksettes er det lurt å måle underveis slik at man kan følge med etter hvert som endringene skjer. Målingene kan både presenteres i før- og ettermålinger eller i tidsserier. I forbedringsarbeid er det spesielt nyttig å bruke tidsserier slik at man følger hele prosessen og får synliggjort variasjon over tid.

Et egnet verktøy til analyse av målinger er statistisk prosesskontroll (SPC) (20). Det kan gi informasjon om nivået på prosessen, om den er stabil eller om den er uforutsigbar med for stor variasjon. SPC kan brukes både på små og store tallmaterialer (21).

  Figur 8: SPC- diagram. Figuren viser et SPC-diagram (I-diagram) med høyere nivå og mindre variasjon på skår etter innsetting av tiltak.

Det er viktig å måle det mest nødvendige og så langt som mulig bruke data som er lett tilgjengelige og slik unngå å bruke for mye ressurser på datafangst og databearbeiding. Det er allerede utviklet noen indikatorer for ulike fagfelt (22;23).

Planlegge forbedret praksis og finne forbedringstiltak – hvilke endringer kan iverksettes for å skape forbedring?

Når man planlegger å iverksette forbedringstiltak er det viktig å søke etter dokumentasjon for at tiltakene virker. Dette bør gjøres på samme måte som beskrevet under klargjøring av kunnskapsgrunnlaget. Dersom man finner solide holdepunkter for at tiltak vil være effektive, kan de innføres med større trygghet.

Ideer og forslag til hvordan prosessene kan forbedres bør samles inn bredt og systematisk. Både ledere, ansatte og brukere må være med i dette arbeidet. Brukerne er spesielt viktige fordi de har andre perspektiv og erfaringer enn ansatte. Brukerorganisasjoner kan også trekkes inn i arbeidet.

Det vil ofte være nyttig å tenke helt nytt og annerledes for å skape vesentlig bedre tjenester. Til dette kan det være bra å hente ideer fra andre områder enn helsetjenesten.

Forslag til forbedringer kan framkomme gjennom:

• teori og forskning
• identifisering av de kloke grepene man allerede gjør og muligheter til å gjøre mer av dette
• kreative tankeprosesser / idédugnad
• man kan også hente ideer fra andre, som man tilpasser lokale forhold

Ofte er det mulig å forenkle arbeidsprosessene gjennom å fjerne unødvendige trinn og dobbeltarbeid. Ved å redusere antall trinn og involverte personer i en prosess, vil man både spare ressurser og redusere muligheten for feil.

I planlegging av forbedret praksis er det også viktig å sikre at man utnytter de ulike faggruppenes kompetanse maksimalt. Under utvikling av behandlingsprogrammer kan man diskutere hvilke oppgaver som bør utføres av hvilke yrkesgrupper.

Det er ofte nyttig å utvikle og bruke sjekklister som huskeliste for å være sikker på at man gjennomfører de tiltakene som man er blitt enige om. Sjekklister kan videreutvikles til skåringsskjema for å måle at programmet følges. Sjekklisten vil også kunne fungere som et nyttig utgangspunkt for opplæring av nye medarbeidere.

Nyttige verktøy for trinn 2 er:

• Flytskjema
• Idédugnad
• Affinitetsdiagram
• Pareto-diagram
• SWOT-analyse
• Risiko- og sårbarhetsanalyse (ROS)
• Nominell gruppeprosess
• Litteratursøk
• Appreciative inquiery (AI)
• Spørreskjema
• Fokusgruppeintervju
• Fiskebeinsdiagram eller trediagram
• Sjekkliste og skåringsskjema
• Statistisk prosesskontroll
• Tenke annerledes (19)

 

 3. Utføre

Figur 9: Utføringsfasen

Etter kartlegging og analyse av den prosessen som skal forbedres, er det tid for å iverksette forbedringstiltakene. Det er ofte fornuftig å prøve ut nye tiltak i liten skala (pilotutprøving), evaluere grundig, eventuelt justere for så å implementere tiltakene i hele organisasjonen.

Ofte setter man i verk flere tiltak parallelt dersom man er rimelig sikker på at disse vil forbedre tjenestekvaliteten. Ulempen med å iverksette flere tiltak parallelt er at man ikke kan vite hvilke tiltak som har effekt.

Følgende punkter er viktige når en skal iverksette forbedringene (7;12;13;15;24):

• God informasjon til alle involverte parter, både om selve tiltaket og hva man ønsker å oppnå.
• Nødvendig opplæring av personale før oppstart.
• Tydelighet ift hvem som skal gjøre hva og hvordan det skal det gjøres
• Tidsplan og aktivitetsplan for innføring av endringer. Dette bør sees i sammenheng med turnus, ferier osv.
• Infrastruktur som sikrer at utstyr, materiell og hjelpemidler er på plass
• Føring av en endringslogg, som viser når de ulike endringene er iverksatt, i hvilken grad endringene ble gjennomført i henhold til planen, og om det oppsto uventede hendelser underveis.
• At ledelsen er klar til å følge opp for å forsikre seg om at tiltakene utføres som planlagt.
• Sjekkliste eller andre typer målinger for å se om endringene følges.

Nyttige verktøy for trinn 3 er:

• Paretoanalyse
• sjekkliste og skåringsskjema
• Gantt- diagram (19)

 

4. Kontrollere

Figur 10: Kontrollfasen

For å vite om målene er nådd må man undersøke om endringene har ført til forbedringer.

Kvantitative undersøkelser

Ved å analysere og sammenlikne målinger med utgangsdata, vil man kunne finne ut om det har skjedd forbedringer eller ikke. Jevnlige målinger vil vise hvordan kvaliteten på tjenestetilbudet utvikler seg over tid, om det er store og uakseptable variasjoner og om nivået er godt nok.

I det daglige arbeidet med forbedring av tjenestene vil gjentatte målinger og analyse av disse ved hjelp av statistisk prosesskontroll (SPC) oftest være tilstrekkelig for å dokumentere om tiltakene fører til reelle forbedringer (20;21;25).

Kvalitative undersøkelser

Kvalitative undersøkelser, som for eksempel fokusgruppeintervju eller pasienthistorier er egnet til å innhente pasientenes, pårørendes og medarbeidernes erfaringer.

Det kan være nyttig å bruke både kvalitative og kvantitative tilnærminger for å undersøke kvaliteten på tjenestene. De to tilnærmingene belyser ulike momenter og kan utfylle hverandre.

Resultatene av målingene og tilbakemeldingene må synliggjøres og diskuteres både med ledelsen, brukere/pasienter og medarbeidere: Er målene man satte seg nådd? Er det behov for ytterligere forbedringer? Denne drøftingen skaper engasjement og motivasjon, bidrar til forankring og ikke minst til at forbedringene vedvarer over tid (15;20).

Kontroll innebærer også at man er oppmerksom på at forbedringsarbeidet kan gi uventede konsekvenser. En konsekvens kan for eksempel være at når en avdeling har greid å forbedre pasientflyten internt kan køene øke andre steder i systemet. Andre uventede konsekvenser kan være at ressursbruken går ned når brukerne kan styre innleggelsene i psykisk helsevern selv.

Tilstrekkelig forbedring?

I kontrollfasen må man ta stilling til om forbedringene er tilstrekkelige og om målene er nådd.

• Dersom forbedringen av tjenestekvaliteten ikke er tilfredsstillende, kan det være lurt å gå tilbake til forberedelses- og planfasen.
  • Kanskje har forankring og organisering ikke vært god nok?
  • Er det noe i organisasjonskulturen som motvirker forbedringene?
  • Har utprøvingen har vist at målene bør justeres?
  • Dersom tiltakene ikke har virket etter hensikten velger man nytt forbedringstiltak, som så prøves ut på samme måte.
• Det er mulig at tiltakene har virket i for kort tid til å gi de ønskede resultatene. Det kan være nyttig å gi prosessen noe lenger tid før man gjør justeringer.
• Dersom målene er nådd, fortsetter man til neste trinn i modellen.

Nyttige verktøy for trinn 4:

• Statistisk prosesskontroll (SPC)
• Avviksregistrering
• Intern og ekstern revisjon
• Risiko- og sårbarhetsanalyse (ROS)

 

  5. Standardisere og følge opp

Figur 11: Standardisere og følge opp

Standardisere ny praksis

Dersom tiltakene som er iverksatt fungerer tilfredsstillende, er det viktig å sikre at forbedringene opprettholdes. Forbedringene bygges inn i organisasjonens systemer og infrastruktur. Det anbefales å opprette eller oppdatere prosedyrer, opplæringsprogram, funksjonsbeskrivelser, omfordele ressurser og sikre rutiner for god kommunikasjon (1;8;12;15).

Sikre videreføring

Forskning har vist at opptil 70 % av forbedringsarbeid ikke opprettholder resultatene, fordi man glemmer å ivareta de viktigste forutsetningene for å lykkes med dette, jf. figur 6. (26). Det er nødvendig å få på plass et system for å overvåke at ny praksis fortsatt fungerer optimalt. Dette kan blant annet gjøres ved å fortsette å måle en eller to ganger i året og synliggjøre og drøfte resultatene med ledere, brukere og medarbeidere. Det er et lederansvar å sørge for at dette gjøres, samt at resultatene brukes i videre forbedringsarbeid.

Andre tiltak for å kontrollere at kvaliteten på tjenestene vedvarer er blant annet systematisk avvikshåndtering og intern revisjon (8;27).

Spre forbedringene

Dersom forbedringstiltakene har vært prøvd ut i liten skala med godt resultat, kan de prøves ut i større skala. Dersom resultatene fortsatt er gode, bør de spres til andre avdelinger og enheter.

Det skjer mange gode forbedringsprosjekter i sosial- og helsetjenesten, men de fleste forblir ukjente i andre organisasjoner. Det er verdifullt for felles læring at prosjekter blir gjort kjent gjennom artikler, bøker, postere, foredrag med mer.

Veien videre

Når den forbedrede praksis er innarbeidet, er det tid for å velge et nytt forbedringsområde. På denne måten innføres kontinuerlig forbedring som den måten virksomheten utvikles og ledes på.

Nyttige verktøy for trinn 5:

• Verktøy for vedvarende forbedringer
• SQUIRE- retningslinjer
• Internrevisjon (19).

Nasjonalt Kunnskapssenter for Helsetjenesten, Porsgrunn 2011

 

Litteraturliste

(1) Batalden P, Stoltz P. A framework for the continual improvement of health care. Building and applying professional and improvement knowledge to test changes in daily work. Jt Comm J Qual Improv 1993;10:424-45.

(2) Batalden P, Splaine M. What will it take to lead the continual improvement and innovation of health care in the twenty-first century? Quality Management in Health Care 2002;11:45-54.

(3) Batalden PB, Davidoff F. What is "quality improvement" and how can it transform healthcare? BMJ Quality & Safety. Lest 11.feb.2011. Tilgjengelig fra: URL: http://qualitysafety.bmj.com/content/16/1/2.full?ijkey=0853d91c5b3b488f120d7a0e9c31ec9acf2212d6&keytype2=tf_ipsecsha

(4) Deming WE. Out of crisis. Cambridge: Massachusetts Institute of Thecnology, Center for Advanced Study;1986.

(5) Langley GJ, Nolan KM, Nolan TW, Norman CL, Provost LP. The Improvement Guide: A practical approach to enhancing organizational performance . 2nd ed. San Francisco: Jossey Bass Publishers; 2009.

(6) Sosial- og helsedirektoratet. ...og bedre skal det bli! Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten (2005-2015).

(7) Brandrud AS, Schreiner A, Hjortdahl P, Helljesen GS, Nyen B, Nelson EC. Three success factors for continual improvement in healthcare: An analysis of the reports of improvement team members. BMJ Qual & Safety . Lest 23.feb.2011. Tilgjengelig på: http://qualitysafety.bmj.com/content/early/2011/01/27/bmjqs.2009.038604.abstract

(8) Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. FOR-2006-12-01-1325. Lovdata. Lest 11. feb. 2011. Tilgjengelig fra: http://www.lovdata.no/for/sf/ho/xo-20021220-1731.html

(9) Capra F. Integrating the biological, cognetive and social dimentions of life into a science of sustainability. New York: Doubleday.2002.

(10) Pedersen O. Kvalitetsforbedring i psykisk helsevern. Prosessforbedring i klinisk virksomhet. Statens Helsetilsyn. Rapport nr: 5-2001.

(11) Schein E. Organizational culture and leadership . 4th ed. San Francisco: Jossey Bass. A Wiley Imprint; 2010.

(12) Grol R, Wensing M, Eccles M. Improving patient care. The implementation of change in clinical practice. Spain: Elsevier Limited; 2005.

(13) Øvretveit J. Leading improvement effectively. Review of research. The Health Foundation, 2009. Lest 11.feb.2011. Tilgjengelig på: http://www.health.org.uk/public/cms/75/76/313/560/Leading%20imrpovement%20effectively.pdf?realName=YUaqJk.pdf

(14) Sosial- og helsedirektoratet. Hvordan kommer vi fra visjoner til handling? ...og bedre skal det bli! Praksisfeltets anbefalinger for å oppnå god kvalitet på tjenestene i sosial- og helsetjenesten. Rapport IS-1502. Lest 11.feb 2011. Tilgjengelig fra: http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/hvordan-kommer-vi-fra-visjoner-til-handling-og-bedre-skal-det-bli-/Sider/default.aspx

(15) Institute for Innovation and Improvement. Sustainability. NHS 2006. Lest 11. Feb. 2010. Tilgjengelig fra: http://www.institute.nhs.uk/sustainability_model/general/welcome_to_sustainability.html

(16) Center for Kvalitetsudvikling. En guide til fastholdelse af ny praksis. 2011.

(17) Fylkesmannen i Sogn og Fjordane. Pilotprosjekt med læringsnettverk for prosessforbedring i kommunehelsetjenesten i Sogn og Fjordane. Lest 11.feb.2011.Tilgjengelig fra: http://www.ogbedreskaldetbli.no/programartikler/729

(18) Nasjonalt Kunnskapssenter for helsetjenesten. Gjennombruddsmetoden - organisering og gjennomføring. Lest 11.feb. 2011. Tilgjengelig på: http://www.helsebiblioteket.no/Kvalitetsforbedring/Ledelse/Organisering/Gjennombruddsmetoden.61419.cms

(19) Brudvik M (red.). Kvalitetsforbedring - metoder og verktøy. Helsebiblioteket. Lest 11.feb.2011. Tilgjengelig på: http://www.helsebiblioteket.no/Kvalitetsforbedring/Metoder+og+verkt%C3%B8y

(20) Nyen B. Forbedringsarbeid og statistisk prosesskontroll (SPC). Nasjonalt Kunnskapssenter for helsetjenesten. Lest 11.feb.2011. Tilgjengelig på: http://www.kunnskapssenteret.no/Publikasjoner/6330.cms

(21) Thor J, Lundberg J, Ask J, Olsson J, Carly C, Harenstam K. Application of statistical process control in healthcare improvement: Systematic review. Qual Saf Health Care 2007;16:387-399.

(22) Kommunesektorens interesse- og arbeidsgiverorganisasjon. Velkommen til bedrekommune.no. Lest 11.feb.2011. Tilgjengelig fra: http://www.bedrekommune.no/

(23) Statistisk sentralbyrå. Kvalitetsindikatorer i KOSTRA. Lest 11.feb.2011. Tilgjengelig fra: http://www.ssb.no/kostra/

(24) Nelson E, Batalden P, Godfrey M. Quality By Design: A Clinical microsystems approach. San Francisco: Jossey-Bass; 2007.

(25) Benneyan J, Lloyd R, Plsek P. Statistical process control as a tool for research and healthcare improvement. Qual Saf Health Care 2003;12;458-464.

(26) Noe AR, Daft LR. Organizational Behavior . Fort Worth: Harcourt: 2000.

(27) Arntzen E. En forutsigbar helsetjeneste. Kvalitet og orden i eget hus. Polen: Gyldendal Akademisk; 2007.