Skjemaet består av 15 trafikkrelevante spørsmål. Det er ikke et selvutfylningsskjema og har ingen definerte grenseverdier. Vær oppmerksom på at pårørende kan ha stor sekundærgevinst av at pasienten fortsetter å kjøre bil, og komparentopplysninger må vurderes i forhold til dette. Carsten Strobel & Anne Brækhus, revidert 2008