”Retningslinjer er oppskrifter for den tankeløse kokk. De er vanskelige å skrive, rigide, hemmer uavhengig tenkning og er ofte så intrikate at de krever kart og kompass... Den gode lege skaper sitt eget flyt-diagram hver gang hun ser en pasient og løser et problem. Hun burde ikke trenge å følge noen retningslinje”.

Sitatet er fra 1979, og siden da er mye endret. Etter en periode i miskreditt er retningslinjenes status nå på vei oppover igjen, av ulike grunner:

Flere og flere aksepterer at helsetjenesten bør være mest mulig forskningsbasert.

En viss, men ikke entydig støtte i forskning for at retningslinjer kan gi bedre behandling, pleie – og til syvende og sist bedre helse for pasientene.

Det er fortsatt stor forskjell på hva forskning viser og hva helsepersonell gjør. I en retningslinje har noen allerede tatt bryet med å omforme ofte tung forskning til praktiske råd.

Anvendelig

Den som vil drive god praksis, vil finne retningslinjer for de fleste behov. Prosedyrene gjelder ikke bare behandling og pleie, men kan være til hjelp også i diagnostikk, og i organisering av tjenester. De brukes i ulike deler av helsetjenesten:

I forskning. Protokoller er en akseptert og integrert del av medisinsk forskning. En standardisert protokoll øker sjansen for at det samme blir gjort i forhold til hver pasient.

Som delegert ansvar. Mindre og rutinemessige oppgaver kan egne seg godt for retningslinjer. Et eksempel er pasienter med kroniske sykdommer som diabetes eller astma. Spesialsykepleiere kan håndtere pasientene ved hjelp av protokoller, i stedet for legetime. En annen mulighet er at pasientene selv blir i stand til å takle egen sykdom. Pasienter kan håndtere både bruk av insulin og ambulatorisk peritoneal dialyse, dersom de har støtte i tydelige protokoller.

Som grenseoppgang mellom profesjoner. En protokoll kan klargjøre hvilket helsepersonell som gjør hva. Et eksempel er katastrofeplaner som definerer rollen til sykpleiere, leger og andre.

I utdanning. En klinisk standard prosedyre kan være nyttig når målet er å sørge for en minimumsstandard i forhold til en tjeneste. Når folk flest går førstehjelpskurs, lærer de å gjenopplive etter ABC-metoden, en enkel framgangsmåte som er lett å lære.

I kritiske og komplekse situasjoner. Selv høyt utdannet personell griper til faste prosedyrer i situasjoner der feil kan være fatale. Hjertestans er et nærliggende eksempel. Et annet er sjekklister ved bruk av utstyr i anestesi.

Ved sjeldne tilstander. Protokoller er viktige også ved sjeldne tilstander som behandlere ikke har støtt på før.

Slik er de gode

”Kort tid etter fikk jeg den siste ”innsikten”: En kliniker gjennomfører et eksperiment hver gang han behandler en pasient. Eksperimentet har et annet formål enn de i et laboratorium, men rekkefølgen og konseptet er likt: en plan, gjennomføring, og vurdering. Likevel: Redelige, dedikerte klinikere er i dag uenige om behandlingen om nær enhver lidelse (...) Vi brukte klinisk skjønn for å skape og vurdere slike eksperimenter, men fremgangsmåten kunne ikke gjentas, fordi vi hadde lært å kalle det ”kunst”.

Sitatet, hentet fra boken Clinical Judgement, er syrlig overfor overdreven tro på klinisk skjønn. Den som vil supplere med retningslinjer, bør velge råd som holder høy kvalitet. En god retningslinje har flere kjennetegn:

Den definerer tydelig for hvem og i hvilken situasjon retningslinjen gjelder. Et eksempel er ”pasient med akutte brystsmerter”. Kritikerne mener at slike inngangskriterier er noe av problemet: Selve det å avgjøre om en retningslinje skal brukes, krever medisinsk ekspertise. Det enkle motargumentet er at prosedyrer er nyttige nettopp i de tilfeller hvor det er mulig å være eksplisitt.

• Den er enkel. Den enkleste formen er flyt-diagrammet, som er oversiktlige visuelt, og tydeliggjør logikk og beslutningspunkter. Svarene ved hvert punkt kan ganske enkelt være ”ja” og ”nei”, og resultatet blir et tre med greiner og kvister. Et enda enklere format er å utforme retningslinjen som et sett ”hvis-så”- regler: ”Hvis insulin er utilfredsstillende før frokost, men bra før middag, tre dager på rad: kontakt lege. Du kan trenge en kveldsdose insulin”.
• De store er delt i mindre biter. Store og komplekse retningslinjer bør deles i underområder. Eksempelvis kan håndtering av brystsmerter deles inn i tidlig vurdering og håndtering, undersøkelser, og behandling. Prosedyren kan stykkes ytterligere opp, etter behov. Å dele opp retningslinjen gjør det også lettere å endre den senere.
• For sykepleiere kan såkalte behandlingslinjer være til hjelp. Behandlinglinjer er en type retningslinje som er spesielt sentrale i sykepleie. De vil typisk være delt inn i en rekke av dager, som samsvarer med ideell lengde på oppholdet. Til hver dag hører ulike instruksjoner for pleie. Dersom pasienten begynner å saktne akterut i forhold til normen, går en et hakk tilbake i behandlingslinjen. Pleierne håndterer pasientens problemer med faste instruksjoner, og behandlingslinjen gir en klar beskrivelse av hva resultatet bør være.

Selv med den beste kokebok er det mulig å svi maten. Men også kokkekunsten begynner med gode oppskrifter.

Referanser:

Coiera E (2003) Guide to Health Informatics. Arnold.

Cutler P (1979) Problem Solving in Clinical Medicine – From Data to Diagnosis. Williams & Wilkins, Baltimore, MD.

Feinstein AR (1967) Clinical Judgement. Williams & Wilkins, Baltimore, MD.

Først publisert i InnSia – internavis for Sykehuset Innlandet.