Kliniske retningslinjer møter ofte motstand, og noen ganger med god grunn. Her er noen av de vanligste motforestillingene:

1. Rimer ikke med mangfoldet

”Pasientenes sykdomsbilder er så ulike at det ikke er mulig å dra nytte av generelle retningslinjer. Tilstanden forandrer seg på en måte som ikke retningslinjen favner”.

I møte med pasienter er det mye som varierer:

Ofte har pasienter flere sykdommer samtidig, noe som kan gjøre det vanskelig for behandlere å gi standard behandling i samsvar med en retningslinje. Også den enkelte pasientens ernæringstilstand og fysiske form kan påvirke responsen på behandlingen.

Ressurser spiller også inn. Sykehusets rutiner kan gjøre det vanskelig å gjennomføre retningslinjer. Et eksempel er når sykehuset kun gjør bestemte undersøkelser på visse dager. Et annet eksempel er når laboratorietester må vente på grunn av at mange bestiller prøver samtidig.

Slik variasjon er ikke nødvendigvis beviser på at retningslinjer feiler, ettersom den også gir behandlerne mulighet til å vurdere kvaliteten på retningslinjen, og forbedre den. I tillegg kan mange avvik fra retningslinjen bety at pasientene får mangelfull behandling – kanskje som følge av for få ressurser eller for lav bemanning.

2. Vanskelige å bruke

”Det fins mange situasjoner der å bruke retningslinjer i beste fall er vanskelig, i verste fall meningsløst”.

I mange tilfeller er retningslinjer rett og slett uegnet:

• Når behandlere ikke kan formulere et klart mål for behandlingen. I slike tilfeller kan det å støtte seg på antagelser i en retningslinje være farlig forenklende.
• Når det ikke er mulig å definere klart hva slags resultat eller utfall behandlingen bør få.
• Når flere ulike beslutninger påvirker hverandre og ikke kan ses isolert.
• Når nytten av individuelle beslutninger avhenger av konteksten de tas i.

Å lage en retningslinje for å håndtere en situasjon, bør ikke være noen automatisk reaksjon. De er mest aktuelle på områder der behandling og omsorg svikter, når de som tar beslutninger har lite erfaring, og i kritiske og komplekse situasjoner – hjertestans er ett eksempel.

3. Griper for mye inn

”Å ta i bruk nye retningslinjer og prosedyrer er vanskelig for en organisasjon, ettersom personalet uunngåelig må endre sin måte å jobbe på”.

Ny teknologi bør være tilpasset de som skal bruke den og ikke omvendt. Den minst påtrengende formen for retningslinjer er de passive:

• Retningslinjen foreligger kun som en informasjonskilde, og bygges ikke formelt inn i behandlingskjeden.
• Behandleren eller pleieren kan slå opp i retningslinjen som en sjekkliste, eller som en referanse når noe uvanlig dukker opp.
• Slike retningslinjer kan være fraktes rundt i lomma, stå på biblioteket eller ligge på internett.

Aktive retningslinjer griper mer direkte inn i behandling og pleie:

• I slike ”behandlingslinjer” formes pleie og behandling rundt en bestemt protokoll.
• Retningslinjen former hvert trinn i behandlingen. Behandleren eller pleieren må derfor aktivt og hyppig konsultere retningslinjen.
• En slik protokoll kan foreslå hvilken informasjon pasienten skal få på ulike stadier, hvilken behandling hun eller han bør få, og hvilke tester behandleren bør ta.
• Også pasientjournal-systemet kan bygges rundt en slik retningslinje.

Skillet mellom passive og aktive retningslinjer er viktig: De passive gir stor valgfrihet, og fins kun som en guide, til hjelp når det trengs. De aktive på sin side dikterer og forskriver gjennom å begrense antall valg. Ikke minst fordrer de at organisasjonen endrer seg.

Internett som skrekk-scenario

Jo mer informasjon som ligger på internett, jo større blir høystakken, og jo vanskeligere blir det å finne akkurat det du er ute etter.

”Systematiske oversikter og retningslinjer hoper seg opp på kontoret og yngler på internett. Håpet synes å være ute for noengang å få lest informasjonen, for ikke å snakke om å få brukt den i vanlig rutine”.

Jackson og Feder mente håpet var ute allerede i 1998.

Og teorien er skremmende: Den logiske konsekvensen av stadig mer informasjon er kunnskapsmessig hungersnød. Til ethvert klinisk spørsmål gir internett stadig flere matchende dokumenter som tilbyr svar. Samtidig har ingen dødelige mer tid tilgjengelig enn før. Resten er matematikk: sannsynligheten for at informasjon blir lest og brukt synker for hvert år som går –på vei mot null.

Først publisert i InnSia, Internavis for Sykehuset Innlandet

Kilder:

Coiera E (2003) Guide to Health Informatics. Arnold.

Jackson R, Feder G (1998) Guidelines for clinical guidelines. British Medical Journal 317: 427 – 428.