Vi hadde i forrige nummer av Helserådet et par diskusjonsinnlegg om hvilken rolle helsestasjonen skal ha eller kanskje rettere sagt: hvilken rolle helsestasjonen ikke skal ha når det gjelder diagnostikk og behandling av syke mennesker.

Ekstra viktig blir det for helsestasjonen å vite hva den skal gjøre når de står overfor en øyeblikkelig hjelp situasjon. Det konkrete utgangspunktet for innleggene var en kvinne som nylig hadde født barn og som fikk symptomer på mastitt som etter hvert utviklet seg til en svær abscess som til slutt måtte incideres på kir. avd. Men før hun kom så langt, hadde hun gjort ikke mindre enn 7 henvendelser til legevakt, 2 helsestasjoner, helsesøster på hjemmebesøk og et legesenter.

Berit Tveit, allmennpraktiker i Bergen: Når Syntocinon ikke har bedret situasjonen etter et døgn eller så, bør jo diagnosen bli en”ekte” mastitt. Og et virksomt antibiotikum burde begynne å vise effekt etter et døgn? Burde en helsesøster vite dette? Helsesøster burde ha sagt: ”Hvis det ikke er bedret i morgen eller iovermorgen og temperatur og allmennsymptomer fortsetter, så si fra!” Når man da henvender seg på et legesenter og presenterer symptomene som altså ikke har gått tilbake, så er ikke beskjed om time ”neste dag” noen akutt-time. Ja, jeg er enig med Smith i at slike ø. hjelp pasienter skal ha en rett til kontakt med autorisert personale (les: vakthavende lege) – straks! ”Hvis tvil, la pasienten komme – i dag/straks”. Dette kan være en god tommelfingerregel, og hustelefonen er til for å brukes.

”Å stå for dyktiggjøring av frontlinjens personale til å håndtere ø. hjelp henvendelser, er et systemansvar” sier Smith i artikkelen. Joda, dette er viktig, men det trenger ikke være noe så fint som kurs eller personalmøter alltid. Det kan være nok at legen ”bare” stikker nesen utenfor kontoret av og til, forteller hva den og den nok feilte, hvorfor, og gir ros og ris mens hendelsen ennå er friskt i minne. (Det sies at gode bedriftsledere ”walk the floor” ofte. Personalet gir legene støtte, og de har rett til å få støtte igjen. Egentlig en lav pris å betale for alt de gir oss.

Øyvind Kjelsvik, kommuneoverlege i Ringerike kommune (til A. Smith): Du sier: ”Personalet i fremste linje, d.v.s. de som tar telefonen eller tar imot publikum ved en skranke ved helsestasjonen, må ha klarere retningslinjer for hvordan de skal handle når folk kommer og melder medisinske problemer, d.v.s. forteller om eller oppviser symptomer og tegn på sykdom”.

Altså: dårlige prosedyrer skal erstattes av gode, som trolig også blir meir omfattande.

Truleg bannar eg no kyrkja: kva om det er retningslinjene som har skulda? Kva om helsearbeidarar er i ferd med å få prosedyreangst? Er vi blitt (og med ”vi” tenkjer eg kanskje ikkje først og fremst på legane) så kvalitetssikra at vi ikkje tør å tenkje sjølve? Det skal være ein prosedyre for alle tilfeller, og trør du utanfor, så blir du tatt av Tilsynet (eller avisa, eller advokaten) og mister lisensen?

Kva om terapien er den stikk motsatte: mindre rigide retningslinjer, meir ”tenk sjølv” og ikkje minst: romslighet for å improvisere i møtet med pasientar med nye/ukjente/klare problemsstillingar.

Berit Tveit: Flere eller færre prosedyre-permer? På et vis har dere begge rett, synes nå jeg. Å bedrive medisin, kan sammenlignes med å ferdes på sjøen: det uventede og det helt usannsynlige kan faktisk skje. Men begge trenger et grunnleggende regelverk, som en slags start for å begynne vurderingen av et problem og for redning fra katastrofer.

På sjøen trengs f. eks. kart, fyrlys og båtlys, redningsutstyr, øvelser og ymse personlige sertifikater. I medisinen er kanskje det viktigste grunnlag ”journal-systemet” – å se/høre/føle pasienten – etter et system (sjekkliste om man vil). Så kommer kontortid og honorarer og tester og vaktsystem og alt det andre i tillegg, og ymse bøker som en ramme omkring ”det uventede og det usannsynlige”. Den som står ved roret, trenger noen enklere retningslinjer enn skipperen, f. eks. for ”feber og utslett”/hodepine/magesmerter (og som her: smerter i ammende mammae). Rormannen må vite at noe skal ”komme til i dag”, noe ”i morgen” og noe ”om en uke”.

”Evidence based medicine” med prosedyrepermer og ”flow sheets” er kjekt å ha, men er fortsatt bare en ramme omkring det virkelige ”spillet”. Og i det trenger man en god handlefrihet og ”tenk selv”.

Noen ønsket seg vikar i praksis og reklamerte med ”rutinert personale”. Jeg leser det slik: ”Rormenn som kjenner sin rute, kan bedømme været og vet hvor redningsvestene er. Og vet når noe er uvant og skipperen skal varsles”. Sånt gir økt trygghet for en ”fersk skipper” og burde medføre søknad om det vikariatet.

Noen ganger hjelper det å ”lytte til kjentfolk”. Både medisin og sjøfart har noen tusen år bak seg med erfaring, og formålet var jo vanligvis å komme velberget frem, noe de ikke sjelden klarte.

Anders Grimsmo, kommunelege 2 i Surnadal og prof. i samfunnsmedisin ved NTNU i Trondheim til Øyvind Kjelsvik: I din diskusjon om retningslinjer kunne du ha føyet til noe om de problemer som skyldes det inverse forholdet man ofte har mellom sensibilitet og spesifisitet. Med ”gode” retningsllinjer mener de fleste retningslinjer som effektivt fanger opp problemer (d.v.s. er sensitive). Men man har lett for å glemme helt den kraftige økningen i falsk positive som da gjerne følger med som igjen fører til mye mer arbeid og belastning på systemet, risiko for bivirkninger og sykeliggjøring av befolkningen o.s.v. . Det er helt parallelt med de helseundersøkelsene som vi driver med.

Referansekode: HTJ 2001-18

Stikkord: Helsestasjon. Øyeblikkelig hjelp. Internkontroll. Kvalitetssystem. Tveit Berit. Kjelsvik Øyvind. Grimsmo Anders