Fylkeslege Svein Lie i Vestfold holdt nedenstående innlegg på fylkeslegemøte i Alta i september:

Helsevesenet er under konstant debatt. Sykehusreformen har virket i 8 måneder og erfaringene begynner å avtegne seg. Sykehusene har fått enda større oppmerksomhet og ryggdekkning for effektivisering. Maktforholdet mellom sykehus og kommunene forskyves og presset på kommunene øker. Det er ikke aksept for at kommunene er en del av det samlede offentlige helsevesenet og at de må være med på planleggingen av hva helsevesenet kan prestere. Maktforholdet påvirkes av en rekke faktorer, noen av de viktigste omtales her.

Vårt helsevesen fordeler ansvar for diagnostisering, behandling og pleie/omsorg på to parter: helseforetakene (sykehusene) og kommunene. Ansvaret plasseres oftest ut fra hva tilstanden krever med tanke på nivået for faglig innsats og omfang av hjelpebehovet. Det samlede helsevesenet er et system som skal ta ansvar for alle relevante sider ved diagnose, behandling og pleie/omsorg. Med begrepet system mener vi en samling av enheter som har innbyrdes forbindelse og felles mål. Systemet ”norsk helsevesen” er sammensatt og stort. De to hoveddelene, sykehusene og kommunene er begge så omfattende at de oppfatter seg selv som egne systemer. Begge system presses for å yte mest mulig. Begge arbeider i en situasjon der etterspørselen er større enn tilbudet. Begge, og spesielt sykehusene, har sterke faggrupper. Systemet sykehus og systemet kommune har vanskelig for å se at det må fungere sammen på felles premisser. Partene har en økende tendens til å gjøre opp regning med den andre som vert.

I tillegg til det offentlige ansvaret utgjør egenomsorg og omsorg fra familie og venner en vesentlig del av den omsorg som ytes i det norske samfunn. Dette er også viktig elementer, men de beskrives ikke videre her.

Lovhjemmel og sedvane

Plikten til å yte helsetjeneste er hjemlet i to lover: Lov om helsetjenesten i kommunene og Lov om spesialisthelsetjenesten. Ansvaret er lagt til henholdsvis kommunene og staten. Intensjonen er at syke skal få hjelp uavhengig av hvilket forvaltningsnivå som administrerer tilbudet. Lovene er derfor utformet uten at ansvarsgrensene er definert. Kommunene har ansvar for å sikre alle, dvs være bunnen i nettverket med tanke på omsorg og helsehjelp, men grenselinjen mellom de to partenes ansvarsområde flyttes stadig. Sykehusene tar opp nye oppgaver som følge av utviklingen i medisinske fag, farmakologi og teknologi. Kommunehelsetjenesten får overført stadig mer faglig krevende oppgaver, både innen tradisjonelle sykehusbehandlinger, så som respiratorbehandling, demens og adferdsforstyrrelser i forbindelse med psykisk utviklingshemming, psykiatri og rus.

Sykehusene har myndighet til å bestemme når en pasient er ferdigbehandlet. Myndigheten er hjemlet i ”Forskrift om kommunal betaling for ferdigbehandlede pasienter ”. Til tross for at det er få eller ingen formelle klager over sykehusene avgjørelser, viser erfaring fra de siste årene at det oftere oppstår uenighet om ansvarsdelingen mellom de to ansvarspartene, sykehus og kommune. I de fleste tilfelle løses det ved samtale, eventuelt ved involvering av en tredje part. Fylkeslegen opptrer ofte som mellommann for drøfting.

Uenigheten om enkeltsaker er ofte begrunnet i ressurser, både økonomisk og faglig. Kommunene har måtte ta på seg oppgaver som koster mer enn 1 millioner kroner per pasient per år. Kommunenes skjønnstilskudd dekker en stadig mindre andel av utgiftsveksten og gir stadig tilbakemelding om den økonomiske underdekningen i forhold til nye oppgaver.

Kommunene har økende oppgaver med pasienter med kompliserte lidelser. I tillegg til den økonomiske underdekningen er det i ferd med å utvikle seg en faglig underdekning i forhold til oppgavene i mange kommuner. Det er vansker med å rekruttere fagpersonell til å betjene de oppgaver som blir tildelt.

Det er ubalanse i utviklingen av tjenesten mellom ansvarspartene, kommune og sykehus. De siste årene ser en flere eksempler på at sykehusene utvikler sine tilbud med forutsetning om at kommunene løser flere oppgaver.

Faktorer som virker inn på oppgavefordelingen

Det er vår påstand at arbeidsdelingen mellom kommuner og spesialisthelsetjensten bestemmes av faktorer som ikke tar hensyn til behov for samlet prioritering:

Ulik finansiering

Sykehusene finansieres i økende grad med stykkprisbetaling. Det gir motiv til å øke pasientgjennomstrømningen med kortest mulig tid til utredning og behandling. Pleie- og omsorgstjenesten i kommunene er mottakere av oppgavene. Kommunene har rammefinansiering uten andre kilder enn intern overføring for å øke ressursbruken ved økte oppgaver.

Ulik pris for sykdommer

Innsatsstyrt finansiering med ulik pris for helsetjenestene fører til at noen behandlinger gir bedre inntekt for sykehuset enn andre. I øyeblikket har sykehusene lav inntekt for flere av pasientgruppene med langvarig helsesvikt, for eksempel uklare tilstander hos eldre eller ved behov for lindrende behandling ved kreftsykdom. Det er de samme diagnosegruppene som oftest ønskes overført til kommunene til tross for at undersøkelser viser at nettopp eldre med uklare tilstander ofte trenger lenger tid for utredning enn yngre pasienter. I stedet prioriterer sykehusene pasienter med diagnoser som er egnet for effektiv produksjon, for eksempel planlagte kirurgiske inngrep. På noen områder, for eksempel ved operativ behandling av grå stær, er sykehusets inntekt fra operasjon for grå stær så god at en bør vurdere om det skjer en overbehandling.

Kø gir rettigheter

Pasienter som ”står i kø” med lidelse som ikke må behandles straks synes å ha sterkest rett til fullført behandling. Planene for utbygging av sykehusene retter seg oftest mot disse gruppene og i mindre grad mot det store volumet av pasienter som blir lagt inn på grunn av akutt sykdom på medisinske avdelinger. Taperne er pasienter med kroniske sykdommer og de som blir akutt syke med lite attraktive diagnoser, for eksempel eldre med sammensatte problemstillinger.

Sykehusreformen

Sykehusreformen har gitt stor oppmerksomhet til sykehussektoren. Kravene til produktivitetsforbedring forutsetter at sykehusene endrer seg. Noen av endringene berører kommunene, uten at det er lagt stor vekt på det som begrensende faktor for sykehusenes endringstakt. I Vestfold forutsettes det for eksempel at kommunene skal betale merkostnadene ved sykehusets satsning på lindrende behandling.

Redusert liggetid

Sykehusene har hatt et potensiale for å rasjonalisere driften, men redusert liggetid for pasientene innebærer at primærhelsetjenesten i kommunene får økende ansvar. Pleietyngden for de pasientkategoriene som overføres til kommunal omsorg nå er større enn tidligere. Det er forskjell i pleietyngden ved reduksjon av gjennomsnittlig liggetid fra 5,0 til 4,8 døgn sammenliknet med hva en opplevet ved reduksjon fra 10,0 til 9,8 liggedøgn. Dette til tross for at der er innført mer skånsomme behandlingsmetoder.

Fravær av felles prioritering

Sykehus og primærhelsetjenesten sitter ikke sammen ved prioritering av ressursene. Nye behandlingsområder oppstår oftest som resultat av ny ekspertkunnskap eller etterspørsel i den delen av befolkningen som har kraft til å opptre som aktører i markedet eller opinionen.

Ubalansen forsterkes av at sykehusutviklingen tradisjonelt har vært preget av de mest avanserte medisinske fagmiljøene. De har vært bestemmende for hvilke oppgaver som prioriteres. På kommunal side er det få som har en samlet oversikt over kommunenes situasjon. Kommunenes svake stilling ved prioritering i helsevesenet, totalt sett, har ikke hatt oppmerksomhet eller interesse verken i helse- eller kommunepolitikken. Bortsett fra de negative økonomiske konsekvensene for kommunene er det dessuten lite kunnskap om det reelle innholdet i overføring av oppgaver. Det er gjennomført noen undersøkelser av dette, men det er et stort behov for forskning på området.

Jeg mener at dette også må få betydning for tilsynsmyndigheten. Vår gjennomføring av overordnet faglig tilsyn må utvikles med forståelse for at helsetjenesten er et omfattende system med komplekse sammenhenger. Forståelsen av komplekse adaptive systemer krever mer enn kontroll av forskriftsbestemte enkeltheter. Vi må blant annet interessere oss for hvordan sykehus og kommunene fungerer sammen i produksjonen av helsetjenester. Det innebærer vurdering av prioritering og av flaskehalser i tiltakskjeden.

Kommunene har en betydelig oppgave med å utvikle forståelse av sin rolle som part i spillet mellom dem og sykehusene. Den største utfordringen synes å være det asymmetriske maktforholdet: 5 statlige helseforetak mot 434 kommuner, spesialisthelsetjensten mot allemennhelsetjenesten, akuttmedisin mot omsorgstjenester.

Red. anmerkning: Som illustrasjon på det ”strekk” som norske kommuner blir utsatt for viste Svein Lie skissen nedenfor og knyttet følgende tekst til punktene (a), (b) og (c):

 

Utviklingen i arbeidsdelingen mellom aktørene i helsevesenet preges av tre hovedtrekk:

a)

Den private omsorgskapasiteten avtar noe. Sammenliknet med noen år tilbake er familiene oftere opptatt av å finne fram til rettigheter på vegne av pasienten enn å utføre omsorgsoppgavene i samme omfang som tidligere

b)

Antall som har behov for og rett til helsehjelp øker, både fordi befolkningen øker i antall i de årsklassene som er behandlingstrengende, fordi det er økt muligheter til behandling og som følge av økte rettigheter for den som er pasient. I tillegg har vi fått økt krav til dokumentasjon for de tiltak som utføres i virksomhetene. Dette gjelder både kommune- og sykehussektoren.

c)

Spesialisthelsetjenesten utvikler seg i retning av stadig mer avanserte behandlingsformer og har økende oppmerksomhet på utskriving av pasienter som er ferdig med den spesialiserte delen av behandlingen. Dette forsterkes av finansieringsmåten i ISF. Sykehusenes utvikling styres av spesialitetenes egenutvikling og insdustriens tilbud om avansert utstyr og nye medikamenter. Sykehusene deltar ikke i en felles prioriteringsdebatt om hvilke tjenester som burde forbedres, sett ut fra en samlet vurdering. Den lave posisjonen for geriatri og psykiatri illustrerer det. Sykehusene overlater stadig nye oppgaver til kommunene/primærhelsetjenesten. Det er viktig å sikre samarbeidet i dette som ofte kalles gråsone, men som heller bør være en samsone.

Referansekode: OLE 2002-11

Stikkord: Gråsone. Spesialisthelsetjeneste. Primærhelsetjeneste. Lie Svein.

Svein Lie, fylkeslege i Vestfold. Postboks 2253, 3101 Tønsberg. Tlf. 33 37 10 00