Nedenfor følger et innlegg fra Sosial- helsedirektoratet utarbeidet av fung. avd. dir. Jon Hilmar Iversen i forbindelse med fylkeslegemøte den 13. november. Innlegget føyer seg inn i debatten som har gått i noen omganger nå og som dreier seg om hva samfunnsmedisin egentlig er. De to forrige innleggene har stått i de to foregående numrene.

Innledning

Samfunnsmedisinen er under press og endring. Mange prosesser er i gang:

1. Folkehelsemelding utarbeides og offentliggjøres i desember eller januar
2. Ny forskrift for miljørettet helsevern skal settes i verk 1/7-2003
3. Stortinget har bedt om ”en gjennomgang av de samfunnsmedisinske fagområdene”
4. Nasjonalt råd for legespesialiteter utreder en fornying av spesialiteten i samfunnsmedisin
5. Fastlegeordningen er etablert og videreutvikles
6. Svak etterspørsel etter samfunnsmedisinere i kommunene og dårlig rekruttering
7. Den norske lægeforening skal utarbeide en generalplan for samfunnsmedisin
8. Organisering av nytt statlig mattilsyn

Dette notatet skisserer problemstillinger som direktoratet ønsker drøftet og hvor direktoratet ønsker konkrete tilbakemeldinger og råd mht samfunnsmedisinens framtid generelt og forholdet til folkehelsearbeidet spesielt.

Bør samfunnsmedisin tydelig og endelig defineres som legearbeid?

Det synes å være behov for å avklare om "samfunnsmedisin" fortsatt bør brukes i betydningen et flerfaglig fagfelt og oppgavesett eller om begrepet tydelig bør presiseres til å bety et fag for leger og derfor handle om legenes andel av oppgavene, enten oppgavene generelt kalles kommunehelsetjenester eller folkehelseoppgaver.

Denne flerfaglige definisjon av "public health" (samfunnshelse) er brukt også for samfunnsmedisin:

Vitenskapen om og aktiv deltagelse i samfunnets organiserte anstrengelser for å forebygge sykdom, forlenge liv og fremme livskvalitet og bedre helse.(WHO)

Skoglandutvalget (Oll) foreslo allerede i sin innstilling avgitt i november 1980:

Samfunnsmedisin er grupperettet legearbeid for å kartlegge sjukdom og helse i en befolkning og de samfunnsfaktorer som påvirker helsetilstanden, tilrå, iverksette og administrere helsetiltak og helsetjenester og tilrå fordeling av helseressurser.

Dette er fulgt opp i NOU 1998 18 (folkehelseutredningen), St. meld. nr. 23 (1996-97) (fastlegemeldingen), Ot prp nr 99 (1998-99) (fastlegeordningen), Definisjonskatalog for allmennlegetjenesten (KITH-katalogen) og av fylkeslegenes folkehelsegruppe, som avga rapport i september i år:

Samfunnsmedisin omfatter den delen av medisinen som er opptatt av og rettet mot

- helsetilstanden i hele eller grupper av befolkningene,
- livsmiljøet og samfunnsforholdene befolkningen lever i, og
- hvordan tiltak iverksatt av helsetjenesten og andre aktører, imøtekommer behov og fungerer i forhold til folkehelsen

Hvilke oppgaver må leger være med på å utføre og ha ansvar for?

Det synes viktig å kunne liste opp hvilke folkehelseoppgaver (eller kommunehelsetjenester) som samfunnet trenger leger for å utføre, for eksempel i samhandling med andre yrkesgrupper og overfor bestillere og brukere av samfunnsmedisinske tjenester. Med utgangspunkt i lovpålagte legeoppgaver ser listen kanskje slik ut:

1. medisinsk faglig rådgivning
2. smittevern
3. miljørettet helsevern
4. medisinsk beredskap
5. organisere beredskap for tvangsvedtak innen psykiatrien
6. bestillerfunksjon overfor fastlegene
7. øvrige kommunelegeoppgaver etter loven
8. andre?

Hvilken plass har samfunnsmedisinen i folkehelsearbeidet?

I NOU 1998:18 defineres folkehelsearbeid som samfunnets totale innsats, både i og utenfor helsetjenesten, for å opprettholde, bedre og fremme folkehelsen. Folkehelsearbeid er politikerjobb nummer 1. Samfunnsmedisin er kommunelegejobb nummer 1. Hvordan bør samfunnsmedisinen forholde seg til folkehelsearbeidet?

Hvordan bør ansvars- og oppgavefordeling mellom en folkehelsekoordinator og kommunelegen være?

Direktoratet har foreslått et forsøk med folkehelsekoordinator i rådmannens stab i minst 50 kommuner. Oppgaven som folkehelsekoordinator er tenkt å komme i tillegg til dagens ordning, der kommunelegen er tillagt oppgaven som medisinskfaglig rådgiver for rådmannen. De fleste kommuner har satt av liten tid til denne kommunelegeoppgaven. Folkehelsekoordinatoren vil ha ansvaret for det overordnede tverrsektorielle, med kommunelegen som viktig medisinskfaglig rådgiver.

Direktoratet mener det er viktig at meldingen er konkret på hvilket ansvar og hvilke oppgaver folkehelsekoordinatorene skal ivareta. Det er særlig behov for en tydeliggjøring av ansvars- og oppgavedelingen mellom folkehelsekoordinatoren og kommunelegen. Dette gjelder særlig i forhold til ivaretakelsen av deler av Kommunehelsetjenestelovens § 1-4. Disse oppgavene bør bli ivaretatt dels av kommunelegen og dels av folkehelsekoordinatoren:

• Ha oversikt over helsetilstanden i kommunen og de faktorer som virker inn på denne
• Foreslå helsefremmende og forebyggende tiltak i kommunen
• Medvirke til at helsemessige hensyn blir ivaretatt av andre offentlige organer
• Gi råd og uttalelser og delta i plan- og samarbeidsorganer som blir opprettet
• Samarbeide med private organisasjoner og lignende

Folkehelsekoordinatorene bør være pådrivere overfor ulike kommunale sektorer for å sikre at kommunen i størst mulig grad arbeider ut fra et folkehelseperspektiv. Vedkommende skal være en nettverksbygger og koordinator, en som har oversikt over hvem som gjør hva, at de ulike instanser ivaretar hver sine ansvarsfelt innen folkehelsearbeidet. Helsetjenesten vil være en av flere sektorer som koordinatoren er pådriver overfor. En aktiv folkehelsekoordinator vil ikke kunne erstatte kommunelegen, men vil tvert i mot synliggjøre forventninger og krav til dennes rolle som samfunnsmedisinsk ressursperson, og de krav til vedkommende som ligger i lovverket. Koordinatoren vil dessuten være kommunens kontaktpunkt for folkehelsearbeid mot statlig forvaltning på regionalt og sentralt nivå.

Kommunelegens lovbestemte funksjoner er knyttet til helsetjenesten, derunder den delen av folkehelsearbeidet som er forankret i helsetjenesten. Dette gjelder medisinsk faglige råd til rådmannen og dermed også andre kommunale instanser utenom helsetjenesten samt smittevern og miljørettet helsevern. Kommunelegen vil ha et faglig ansvar for forebyggende arbeid gjennom helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom, ta aktivt del i arbeidet selv eller sørge for at dette dekkes som en allmennmedisinsk oppgave av fastlegene. Kommunelegen vil også ha ansvar for å sikre at forebyggende perspektiver preger andre deler av helsetjenesten, både fastlegenes kurative arbeid og innen pleie- og omsorgstjenesten m.m.

Hvorvidt folkehelsekoordinatoren bør har en helsefaglig bakgrunn eller i større grad ha en generalistkompetanse (forvaltningskompetanse, pedagogikk, samfunnsvitenskap, humanistisk bakgrunn, etc) må vurderes ut fra lokale behov. I kommuner uten folkehelsekoordinator kan kommunelegen tillegges funksjonen som folkehelsekoordinator, forutsatt at stillingen har tilstrekkelig omfang. Mye taler imidlertid for at en annen person bør inneha denne funksjonen. Det har bl.a. sammenheng med behovet for frigjøring fra helsetjenestens referanseramme.

Hvordan bør behovet for en styrket annen- og tredjelinjetjeneste løses?

• Er en styrket annenlinjetjeneste en naturlig og god oppgave for fylkesmannen (fylkeslegen), helseforetakene, de regionale helseforetakene eller alle sammen?
• Hvordan skille fylkeslegens tilsynsfunksjon fra samfunnsmedisinsk annenlinjerådgivning?
• Har omorganiseringen av den nasjonale tredjelinjetjenesten bidratt til en styrking eller svekkelse av samfunnsmedisinen?

Bør det legges til rette for interkommunale ordninger for kommunehelsetjenester?

• Hvilke tjenester kan med fordel kunne legges til slike ordninger: Folkehelsearbeid, miljørettet helsevern, samfunnsmedisin (som legearbeid), kommunelegefunksjonen?
• Er det i så fall best med tilknytning til det nye statlige mattilsynet, til de nye distriktsmedisinske sentrene eller med egne samfunnsmedisinske ordninger?
• Hvordan vil tilrettelegging for slike interkommunale kompetansesentre påvirke behovet for en samfunnsmedisinsk annenlinjetjeneste?

Hvordan bedre rekruttering og fagutvikling?

Direktoratet ønsker at det finnes et korps av aktive og kompetente leger som pådrivere i folkehelsearbeidet, med et særlig ansvar for medisinskfaglig rådgivning til samfunnets beslutningstakere. To hovedutfordringer er da særlig tydelige: 1) At noen av de beste legene ønsker å være samfunnsmedisinere og 2) At disse legene øker sin nytteverdi for samfunnet ved å utvikle sin kompetanse og forme sin rolle. Hvordan oppnå dette?

Hvordan bør spesialiteten i samfunnsmedisin utvikles?

Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling utreder spesialiteten i samfunnsmedisin.

• Bør spesialiteten knyttes til alle mulige legespesialiteter, dvs både i kommunene, foretakene og alle aktuelle forvaltningsnivåer?
• Er det bare stillinger på minst 40% som bør kunne kalles samfunnsmedisinske og som skal kunne brukes som utdanningsstillinger? Resultatet vil bli at mange små kommuner ikke vil kunne utdanne eller få ansatt spesialist i samfunnsmedisin.
• Bør spesialiteten knyttes til de klassiske samfunnsmedisinske oppgavene eller til medisinsk ledelse, som professor Ole Berg har foreslått?

Hvordan virker fastlegeordningen inn på samfunnsmedisinen i kommunene?

Hvilke erfaringer og vurderinger har fylkeslegene mht utviklingen av samfunnsmedisinsk kompetanse, oppgaver, fordelingen av samfunnsmedisinske oppgaver og øvrige kommunale legeoppgaver på kommunelegen og fastlegene. Hvordan ser utviklingen ut i store, mellomstore og små kommuner?

Hvilke virkemidler og delmål må vi peke på for kommunene på veien mot om ”god folkehelse, trivsel og gode miljømessige og sosiale forhold”?

Svaret på dette spørsmålet er kanskje også oppskriften på godt folkehelsearbeid.

Spesielt aktuelle referanser

1. Folkehelsearbeid – slik fylkeslegene ser det. Rapport til Sosial- og helsedirektoratet fra arbeidsgruppe for fylkeslegene, avlevert 30.09.02. Kortfattet gjengitt i Forbyggings FORUM, nr. 3/2002.

2. Samfunnsmedisinen må være der samfunnet er! Generalplan for fornying og styrking av samfunnsmedisinen i Norge, Offentlige legers landsforenings (OLL), Juni 2001

3. Ny spesialistutdanning i samfunnsmedisin. Sak 30/02 i Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling. Saksdokument til møtet i 10.-11. september 2002.

Referansekode: OLE 2002-10

Stikkord: Samfunnsmedisin. Folkehelsearbeid. Folkehelsekoordinator. Sosial- og helsedirektoratet. Iversen Jon Hilmar.

Jon Hilmar Iversen, fung. avd. dir., Sosial- og helsedirektoratet. Postboks 8054 Dep., 0031 Oslo. Tlf. 24 16 30 00.