Det pågår for tiden en interessant debatt på eyr som vel må sies å følge i kjølvannet på debatten om hva samfunnsmedisin egentlig er. Debatten om sistnevnte fortsetter med noen innlegg i neste nummer av ’Helserådet’. I denne utgaven gjengis fra den pågående debatt som går under betegnelsen: Rekviem for norsk samfunnsmedisin? Spørsmålstegnet bak er det redaktøren som har tillatt seg å sette. Jeg valgte dette istedenfor utropstegn!

Fred Andersen, kommunelege 1 i Steigen:

Det går to samfunnsmedisinske tog over landet denne høsten. Det ene toget er representert ved Helsedepartementets utsendte medarbeider kollega Hans Ånstad som har reist rundt til fakultetene for å kartlegge mulighetene for å øke kompetansen i norsk folkehelseutdanning. Hvis jeg oppfattet Ånstad rett, er en slik spisskompetanse i samfunnsmedisin tenkt anvendt i den sentrale helseadministrasjonen på nasjonalt nivå. Denne spisskompetansen vil i fremtiden bli lagt til grunn for spesialiteten i samfunnsmedisin. I en slik utvikling er risikoen stor for at den fremtidige samfunnsmedisiner vil bli en sentral byråkrat uten nærhet til det levende liv i en konkret populasjon.

Det andre toget står veterinærmedisinen for. Ved statliggjøring av de lokale Næringsmiddeltilsyn (NMT) står en rekke av de interkommunale løsningene for Miljørettet helsevern i fare for å bli nedlagte. Dette har rimelig nok vakt bekymring, for ordningene har i de fleste tilfeller vært gode og har tilført mange småkommuner sårt tiltrengt spisskompetanse innen teknisk hygiene. Ti kommuner i indre Østfold har utarbeidet en modell for hvordan det fremtidige interkommunale samarbeidet om miljørettet helsevern skal fungere. De 10 kommunene har delegert myndighet etter loven til det interkommunale selskapet og overført tilsynsansvar dit. Selskapet har også fått delegert myndighet etter smittevernloven. Samtidig har kommunelege I i de deltakende kommunene frivillig gått med på å redusere sin stilling tilsvarende. Denne reduksjonen skal så bidra til å finansiere stillingen til en samfunnsmedisiner i det interkommunale selskapet. Modellen kan kanskje være anvendelig i Østfold med små avstander mellom sentra, men samme modellen er nå i ferd med å slå rot i

flere interkommunale selskaper for Miljørettet helsevern også i Nord-Norge.

Einar Braaten, kommuneoverlege i Øvre Eiker:

I høringsnotatene oppfordres kommunene og KNT'ene om å arbeide med å finne nye og kreative løsninger på nettopp dette. Jeg synes det er litt defensivt bare å komme med bekymringene. Her skjer det en endring om vi vil eller ei. Vi må bidra med forslag til nye løsninger også. Jeg veit at noen kommuner er ute med samarbeidsprosjekter for å bevare bla den samfunnsmedisinske kompetansen og den teknisk hygiene-kompetansen!

Fred Andersen: I det året som er gått, har jeg arbeidet som kommunelege I i tre kommuner i Nordland. Jeg har sett barnehager med nærmest endemisk impetigo contagiusum der barna og personalet har gått til sin fastlege og er behandlet enkeltvis i over ett år uten at noen har tatt tak i det grunnleggende smittevernet i barnehagen. Jeg har sett at flere av kommunene ikke har fått godkjent et eneste vannverk fordi de ikke engang kjenner prosedyrene for hvordan dette skal gjøres. Jeg har sett kaféer og restauranter der ikke et eneste bord er merket for ikke-røykere. Samtidig har jeg hatt gleden av å ha min egen pasientliste og gjennomføre alle mine vakter i det interkommunale vaktsamarbeidet. Denne dobbeltheten mellom det virkelige pulserende liv med nærhet til egen populasjon og den epidemiologiske kunnskapsbasen er grunnstenen i norsk samfunnsmedisin. Den er nå under press fra departementet på den ene siden og andre faggrupper på den andre siden. Når en marinbiolog i Fiskeridirektoratet uttaler at ILA-infisert laks (infeksiøs lakseanemi) ikke er noen risiko for folkehelsa, så spør jeg meg selv: Hvor en kunnskapsbasen ? Hvor er den humanmedisinske stemme ? Når tonnevis av salmonella-infiserte nederlandske egg pakkes i kartonger merket »garantert norsk» og sendes ut på det norske marked, så spør jeg meg selv : Har ikke veterinærmedisinen nok å stå i med ?

Einar Braaten, kommuneoverlege i Øvre Eiker:

Så veeeldig enig! Vi har da visst nok langt å gå sjøl innen dette området også. Hvor flinke er VI samfunnsmedisinere og allmennmedisinere til å bruke kunnskapsbasene vi har tilgjengelige i vårt arbeid?

Fred Andersen: Vi trenger hverandre. Vi trenger tverrfaglig samarbeid, og vi trenger interkommunale løsninger (og kanskje kommunesammenslåinger), men den humanmedisinske stemme i det forebyggende helsearbeidet på lokalplan er i ferd med å forstumme. De fleste lar det skje uten å reagere. Anders Smith har nylig utformet en forbilledlig definisjon av samfunnsmedisin. Jeg er redd den kommer for sent. Til Hans Ånstad vil jeg si: Dersom du ennå har tro på at du kan gjøre noe for norsk samfunnsmedisin, så statliggjør kommunelege I i alle kommuner. Dersom dette ikke skjer, vil jeg anbefale arrangementskomiteen for feiring av 400 års jubileet for den offentlige lege i Bergen i 2003 å bestille rekviem for norsk samfunnsmedisin til jubileumsdagene.

Einar Braaten: Tjaa, kanskje vi skal se på nye måter å løse samfunnsmedisinske oppgaver på, samarbeid, organisasjon, kompetanse. Vi har slett ikke vondt av å delta i å utvikle dette fagområdet og stillingene i nye retninger. Når jeg leser Berglege Rosteds topografi fra Kongsberg på 1700-tallet, hans bekymring for folkehelsa i Kongsbergsamfunnet med fokus på de fattigste bergarbeiderfamiliene, er det skummelt likt det arbeidet jeg deltar i sammen med f.eks sosialkontoret for å bygge opp et lavterskeltilbud til rusmisbrukere..!!?? Berglege Rosted var kjøpt inn av et privat firma: Bergverket, 100% eid av Kongen i Danmark, seinere overtok staten og betalte Stadslegen, så kommunen som betalte kommuneoverlegen, så vil private fastleger overta arbeidet betalt av staten og brukerene...er ringen sluttet? Jeg tror ikke det... og får tilbakemeldinger nesten HVER dag på at vi trenger samfunnsmedisinere i kommunehverdagen... uansett hvem som betaler lønna...

Vi må arbeide for å få samfunnsmedisinere inn på alle nivåer, men noe av det aller viktigste er at det finnes samfunsmedisinere på kommunalt nivå!

Det er vel BARE for seint hvis vi ikke lar høre fra oss, Fred? Typisk at en "gammel" samfunnsmedisiner som Anders Smith skal bære våre meninger sentralt, han er jo nettopp en "sentral byråkrat" nå som fylkeslege i Akershus. Jeg står gjerne opp bak han og følger opp. Jeg synes vår verste motstander er oss sjøl og vårt eget fagmiljø. Det er FOR FÅ som er interessert i å dekke disse oppgavene, som tør/vil/orker jobbe for samfunnsmedisinske oppgaver innenfor kommunalt forvaltningsnivå. På den måten blir vi vår egen fiende. Det nytter lite å rope opp om 5 år, når fastlegereformen er innarbeidet, hvis dette toget er gått nå... SÅ alle dere der ute: følg opp, ta utfordringene, påta dere oppgavene og gjør grunnarbeidet ute i kommunene! Det er mange nok som kan backe opp, det ser vi på Eyr og de representerer, tross alt, bare en liten del av de som er aktive ute i verden!

Når det gjelder forslaget ditt om å statliggjøre kommunelege 1, vil jeg si: Ikke i verden om jeg ønsker meg tilbake til de statlige distriktslegene, Fred! Her er jeg helt uenig med deg. Det skulle vært morsomt å hatt et møte mellom fylkesleger og kommuneleger og hørt hvem som har den beste arbeidssituasjon sett i forhold til samfunnsmedisinske arbeid. Staten er slett ikke noen enkel arbeidsgiver for dette arbeidet. Jeg tror langt mer på interkommunalt samarbeid - gjerne sammenslåing, men jeg mener vi mååå ha lokale samfunnsmedisinere som lar seg styre av lokale vurderinger og ikke av statlige satsinger.

Dette synes jeg er så viktig at det kunne få et eget ord! Jeg mener noen tidligere har brukt ordet ”kommunologi”? Jeg synes dette er så viktig at det burde være et eget fag i utdanningen av samfunnsmedisinere! Det er derfor jeg ikke ønsker meg tilbake til det ”gamle distriktslegesystemet”. Distriktslegene fungerte utenpå/utenfor kommunen, og det viktige er nettopp at man fungerer i den maktstrukturen en kommune er bygget opp rundt.

Fred Andersen: Hvis dette er riktig, kan noen da forklare meg hvorfor sopp i veggene på en barnehage er underlagt prioriteringer i lokaldemokratiets kommunologi mens asbestpartikler i ventilasjonsanlegget i den samme barnehagen ikke er det? Hvorfor har man ikke tillit til lokalpoltikerne når det gjelder arbeidsmiljø, men bevarer en urokket tillit når det gjelder miljørettet helsevern? Og det til tross for etter hvert god dokumentasjon på at arbeidet innen miljørettet helsevern ikke blir tatt på alvor.

Ola Jøsendal, leder i Offentlige legers landsforening:

Fred Andersen har tatt fram noteheftet og spaden og startet begravelsen av norsk samfunnsmedisin. Hans analyse kan være riktig. Jeg håper at den er feil, og vil bringe noen momenter inn i debatten.

Du sier, Fred, at mulighetene for anvendelse av samfunnsmedisinsk spisskompetanse bare vil bli tilstede i den sentrale helseadministrasjonen på nasjonalt nivå. Det er bare en av mulighetene. Hvis du leser innstillingen fra Nasjonalt råd for spesialistutdanning, ser du at det er et meget stort antall andre mulige anvendelser. På dette punktet er Ånstad (som arbeider tett sammen med Frank Andersen) og Helsedepartementet gode etter mitt skjønn.

Så tar du opp dette med veterinærmedisinen. Her er vi helt enige når det gjelder tapet i forbindelse med avviklingen av de lokale næringsmiddeltilsyn. Dette vil bli en tøff utfordring for kommunene, å kompensere for bortfallet av lokale næringsmiddeltilsyn. I særlig grad vil det 'avsløre' de av våre kolleger i kommunelege I / kommuneoverlege stillinger som ikke klarer å være engasjerte og kreative og få på plass egne eller interkommunale ordninger.

Videre sier du at dobbeltheten mellom det virkelige pulserende liv med nærhet til egen populasjon og den epidemiologiske kunnskapsbasen nettopp er grunnstenen i norsk samfunnsmedisin.

Det er riktig at dette har vært grunnstenen i norsk samfunnsmedisin. Målsettingen er nå at dette skal være en av flere grunnstener i norsk samfunnsmedisin. Vi trenger flere grunnstener. Vi trenger utvikling. Vi trenger mer bredde. Det er knapt rekruttering til faget, vi må øke potensialet for rekruttering. Samfunnsmedisinsk kompetanse er etterspurt, men vi har ikke nok leger å levere for å dekke etterspørselen. Den kommunale samfunnsmedisineren har hatt en hang til å skaffe seg lister, og glemme samfunnsmedisinen. Det må vi både forsøke å motvirke, og kompensere.

For øvrig mener jeg ikke at Anders Smiths definisjon på samfunnsmedisin kommer for sent.

Tvert imot kommer den på akkurat det rette tidspunktet.

Arrangementskomiteen for 400 års jubliéet har kommet langt i sitt arbeid for å markere begivenheten. Samfunnsmedisinsk uke 2003 vil ha sine reserverte plasser under jubileumskonferansen for 400års markeringen av den første offentlige lege (avgrenset antall plasser, sett av dagene nå !!!) i Bergen, i Grieg-hallen fra søndag 15. juni til og med tirsdag 17. juni. Onsdag formiddag 18. juni blir det landsråd og årsmøte, onsdag ettermiddag blir det vårt eget arrangement, og torsdag 19. juni blir det vårt eget arrangement. Her er bestilt festspill, jubel og engasjement både av og for samfunnsmedisinere.

Så Fred Andersen: Kanseller ditt rekviem. Her er en jobb å gjøre.

Fred Andersen:

Det er kommet noen få reaksjoner etter mitt innspill om fagutviklingen innen samfunnsmedisin denne høsten. Einar Braaten ønsker seg ikke tilbake til de gamle distriktslegene. Ola Jøsendal mener at nye kravspesifikasjoner til spesialiteten i samfunnsmedisin vil gi en samfunnsmedisinsk kompetanse som har enn bredere anvendelse enn "bare" sentralt helsebyråkrati. For det første kan man aldri gå tilbake til det gamle. Det er heller ikke noen målsetning. Men av og til kan det være nyttig å kikke seg over skulderen for å se hva som gikk galt. I 1983 ble det sendt rundt et spørreskjema til distriktslegene for å kartlegge hvor mange som ønsket å forbli statsansatte etter innføring av Lov om kommunehelsetjeneste. Resultatet av denne undersøkelsen så jeg aldri. Men jeg vet at da konsekvensen av loven ble kjent, sluttet mange av de mest profilerte distriktslegene og gikk over i privat praksis. I dag får fastlegeordningen skylden for den mangelfulle rekruttering til de samfunnsmedisinske stillinger. Det blir for enkelt. Anders Svenson, Kommunelege I i Bø i Vesterålen har nylig spurt på Eyr hva som er vitsen med en grundig samfunnsmedisinsk saksbehandling når politikerne ikke tar det minste hensyn til den utredning han har gjort. Kollega Tor Anvik svarer for sin del at kommunelegens saksbehandlingen er til for å belyse en sak slik at politikerne kan gjøre sine prioriteringer. Jeg ser ikke bort fra at kvaliteten på det politiske arbeidet er vesensforskjellig i en stor og i en liten kommune og at både Tor Anvik og Anders Svenson på en måte har rett.

Men faktum er at vi har et overveiende antall små kommuner i dette landet og at mange av de store kommunene også har hatt meget store problemer med å rekruttere til de samfunnsmedisinske stillingene.

Her i Steigen er en hjelpepleier hovedvernombud. For halvtannet år siden stengte hun det ene legekontoret fordi sekretærene klaget over en illeluktende desinfeksjonsvæske på laboratoriet. Nå i høst stengte hun også en fløy på rådhuset som var under opppussing, fordi det ble funnet noen asbest-fibre i ventilasjonsanlegget. Jeg så verken noen saksbehandling eller noen risikoanalyse knyttet til disse påleggene. Ingen henvendte seg til legetjenesten for å få en slik humanmedisinsk problemstilling belyst.Kommunen har heller ikke bedriftslege.

Når helsetjenesten skal føre tilsyn etter Lov om vern mot tobakkskader, bør dette skje i samarbeid med arbeidstilsynet fordi her ligger reaksjonsmuligheten, ikke i helsetjenesten. Både i drikkevannsforskriften og i forskrift om miljørettet helsevern i skoler og barnehager er kommunene selv oftest både eier, godkjennende myndighet og tilsynsmyndighet. Gode sjeler tror så sterkt på ånden i lokaldemokratiet at man har forutsatt at dette skulle fungere. Men slik er det dessverre ikke. Undersøkelser her i Nordland har vist at bare en håndfull vannverk i hele fylket nå etter seks år er godkjent. Det står omtrent like ille til med godkjenningen og tilsynet med skoler og barnehager.

Selv er jeg knyttet til Institutt for samfunnsmedisin ved universitetet i Tromsø i 50 % stilling. Jeg har ingen innvendinger til økt spesialisering og bedre samfunnsmedisinsk kompetanse. Men dersom denne kompetansen ikke føres nedover mot lokalplanet, vil vi ende opp med et sentralistisk system for samfunnsmedisin.

Et meningsfylt arbeid som samfunnsmedisiner handler for de fleste av oss om å ha hjemmel for å bli tatt på alvor og om å ha møteplasser for dialog, i noen grad også om å ta og faktisk ha hjemlet et ansvar og en myndighet.

Jeg fastholder at dersom lovgiver ikke har vilje til å endre disse grunnleggende rammebetingelsene, så er toget allerede gått - .

Ola Jøsendal:

Etter mitt skjønn berører Fred Andersen og Anders Svenson en kjerne for medisinsk virksomhet generelt, ikke bare for samfunnsmedisin. Debatten er en parallell til lederdebatten ved avdelinger på sykehus. Det laveste nivået (organisatorisk, ikke kompetansemessig) for utøvelse av medisinsk virksomhet er forholdet mellom den enkelte lege og den enkelte pasient. Umiddelbart over individnivået finnes det første og laveste system-nivået. Inntil 1983 i den kommunale medisinen, og inntil slutten av 90-tallet på sykehusene, var det aksept for at medisinsk virksomhet krevde medisinsk kompetanse på det laveste system-nivet. Fag på individnivå og det laveste system-nivå er ikke demokrati (Dette er bekreftet av Helsedepartementet i rundskriv I / 9 2002, om ledelse i sykehus).

Det vi som leger opplever i større og større grad er at overordnede i linje systematisk overprøver oss i medisinske spørsmål. En ting er at det lager frustrasjon for oss som medisinere. Mer alvorlig er det at slik overstyring går ut over forsvarligheten i behandlingen av våre pasienter, enten de nå er individer eller kommuner.

La meg komme med et konkret eksempel fra en kommune: I Fedje kommune (ca 600 innbyggere), en øy nord-vest for Bergen, har Rådmannen saksforberedt til kommunestyret en nedleggelse av lokal legevakt. Saksforberedelsen er gjort uten at kommunelegen har fått delta, heller ikke gitt uttale. Dette er ulovlig saksbehandling. Pasientene vil lide. Sykepleierne er frustrerte og uenige. Ambulansen, der legen er faglig garantist, står i fare.

Hva bør vi så gjøre ?

Etter mitt skjønn har vi ikke noe annet valg enn å prøve våre vurderinger ut fra ett enkelt spørsmål: Hva er til det beste for pasientene ?

På Fedje vil det være til det beste for pasientene at øyens lokale lege fortsetter med å ha vakt til enhver tid når han er der. Det koster penger. Men det gir trygghet, sikkerhet, og kvalitet i helsetjenesten. Samtidig gir det vedkommende lege et svært stort ansvar. Når vi har funnet et solid faglig fundert svar på hva som er det beste for pasientene, kan vi arbeide

for at konklusjonene av våre faglige vurderinger blir satt ut i livet. Noen ganger vil vurderingene måtte prøves mot økonomiske rammer, eller organisatoriske rammer. Imidlertid er det noen ganger slik at våre faglige vurderinger ikke skal prøves mot noe annet enn faget, det er disse sakene som sakte, men sikkert også forsvinner ut i administrativ og politisk saksakrobatikk. Det burde være enkelt å ha et langt tettere samarbeid med publikum generelt eller pasientene for å finne støtte for faglig forsvarlige medisinske tjenester.

Et sitat til fra Fred Andersen:

”Et meningsfylt arbeid som samfunnsmedisiner handler for de fleste av oss om å ha hjemmel for å bli tatt på alvor og om å ha møteplasser for dialog, i noen grad også om å ta og faktisk ha hjemlet et ansvar og en myndighet.

Jeg fastholder at dersom lovgiver ikke har vilje til å endre disse grunnleggende rammebetingelsene, så er toget allerede gått - .”

Dette er en kraftsats som klart kan gjelde medisinsk virksomhet generelt, og som jeg støtter 100%. Imidlertid viser siste setningen den skjebnesvangre feilslutningen som Legeforeningen (etter mitt skjønn) har gjort de siste 20 årene: Man antar at lovgiver ut fra egen kreativitet og eget innsyn skal endre grunnleggende rammebetingelser for utøvelse av medisinsk virksomhet, i retning av at vi skal få et klarere ansvar med tilhørende myndighet. Lovgiver har eksplisitt manøvrert i motsatt retning, dirigert av andre yrkesgrupper som skjøtter sine medlemmers behov langt inn i Stortingssalen.

I direkte utøvelse av ledelse i helsetjenesten på alle nivå, blir hensynet til karrierestiger for ikke-medisinere veid direkte mot hensynet til forsvarlig diagnostikk og behandling av våre pasienter. Og hensynet til forsvarlig pasient-behandling har en klar tendens til å komme ut med tap. Det kan dokumenteres både i kommunene og på sykehusene.

Uten at vi som leger kollektivt øker innsikten i forholdet mellom ansvar og tilhørende myndighet, og tar konsekvensene av denne innsikten, vil helsetoget rusle og gå med dårlig rutetabell og tilfeldige sporvalg. Men vi kan på lik linje med andre delta i å velge spor og hastighet for toget, hvis vi blir bedre på systemnivået. I den prosessen må sannsynligvis samfunnsmedisinerne ta et stort ansvar. Igjen, det er en jobb å gjøre. Vi kommer ingen vei uten handling.

Einar Braaten:

Du skriver godt, Fred! Jeg er enig i mesteparten av det du skriver, og spesielt hva du skriver om småkommuner.

Kan du si litt mer om hvilke hjemler du vil ha? Jeg mener vi har ganske så gode hjemler for å drive med samfunnsmedisinsk virksomhet i kommunene. Det kan sikkert bli bedre, og kanskje er jeg heldig som jobber i en kommune hvor mitt arbeid verdsettes. Men jeg har lenge vært opptatt av at vi i " legestanden" har undergravd vårt eget arbeid. Hvis flere leger viser interesse for å dekke de oppgaver kommunen har behov for å få dekket innen samfunnsmedisin. Hvis vi innfinner oss med det kommunale apparatet og arbeider innen de rammene som finnes. Hvis vi viser at våre råd og saksframlegg er godt medisinsk fundert og hvis vi lærer oss å takle at kommunestyret har mange andre grunner enn medisinske til å endre vedtak på en sak, DA tror jeg også at samfunnsmedisinen vil overleve!

Jeg tror også at det dreier seg MYE om å få til et fagmiljø hvor vi kan støtte hverandre, trekke erfaringer på hverandre og få hjelp. Eyr har fungert sånn for meg mange ganger, men jeg savner noe mer....

Hans Ånstad, tidl. avd. dir. i Helsedepartementet:

Fred Andersen har tatt opp viktige spørsmål i forbindelse med samfunnsmedisinen som fag. Siden han har nevnt meg i denne sammenheng, synes jeg at det er på sin plass med en redegjørelse for min befatning med denne saken etter at jeg er gått ut på dato, 70 år gammel, og er blitt pensjonert fra stillingen min i den sentrale helseadministrasjonen. Høsten 2001 gjorde Stortinget et såkalt romertallsvedtak der regjeringen ble bedt om å foreta en gjennomgang av situasjonen for de samfunnsmedisinske fagområdene, både hva angår fagutviklingen og rekrutteringen til disse, og legge fram saken for Stortinget på en egnet måte. Regjeringens verktøy i denne sammenhengen er Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling. Sekretariatet for dette rådet er Avdeling for personell i Sosial- og helsedirektoratet. Jeg er blitt engasjert til hjelp for å forberede denne saken sammen med Even Flaatten, seniorrådgiver i avdelingen, og Frank Andersen, kommunelege i Søgne. Som faglig støtte har Frank en gruppe oppnevnt av Oll. I september i år behandlet Nasjonalt råd denne saken på et forberedende stadium, og Rådet legger blant annet dette til grunn i det videre arbeid: Samfunnsmedisin defineres som grupperettet arbeid for å kartlegge sjukdom og helse i en befolkning og de samfunnsfaktorer som påvirker helsetilstanden, tilrå, iverksette og administrere helsetiltak og helsetjenester, tilrå fordeling av helseressurser. Med denne definisjonen som utgangspunkt bør utredningen etter Rådets oppfatning bygges opp på disse punktene: 1. Utdanningen bør bygge på en plattform av solid klinisk erfaring, både fra spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. 2. Det bør etableres en mer strukturert utdanning med flere definerte utdanningsstillinger og et større virkefelt for spesialiteten. 3. Utdanning i økonomi og samfunnsforhold styrkes. 4. Den akademiske treningen styrkes. Rådet tar sikte på å sluttbehandle utredningen til våren. Den vil deretter bli sendt på høring før Helsedepartementet får den som et ledd i regjeringens videre arbeid med denne saken, blant annet må jo Stortinget orienteres slik det er bedt om i det refererte romertallsvedtaket. Jeg mener det er viktig at spesialiteten bygges på de samme prinsippene som Rådet har foreslått for de sykehusbaserte spesialitetene, se Utredning nr. 1 fra NR som fåes ved henvendelse til NR eller fra NRs hjemmeside. Blant annet er det viktig at utdanningen i samfunnsmedisin får et omfang som i hvert fall svarer til omfanget som er foreslått for de kliniske spesialitetene, og at finansieringen av utdanningen skjer på like vilkår. Først når utdanningen i samfunnsmedisin når opp på samme faglige nivå som andre spesialiteter, kan samfunnsmedisinere i framtida ha håp om å bli brukt og dermed hørt, enten vedkommende er rådgiver eller leder i en kommune, i et helseforetak, i den sentrale helseadministrasjonen, eller i privat helsetjeneste.

Ola Jøsendal:

Ånstad, Flaatten og Andersen har som utøvende sekretariat for Nasjonalt Råd bestemt seg for å foreslå denne definisjonen på samfunnsmedisin, sitat fra innlegget til Hans Ånstad:

”Samfunnsmedisin defineres som grupperettet arbeid for å kartlegge sjukdom og helse i en befolking og de samfunnsfaktorer som påvirker helsetilstanden, tilrå, iverksette og administrere helsetiltak og helsetjenester, tilrå fordeling av helseressurser”.

Fra styremøte i OLL den 19. november 2002 siteres ett av styrevedtakene:

”Styret i OLL vil presisere at samfunnsmedisinsk virksomhet er grupperettet legearbeid. Andre yrkesgrupper som driver med forebyggende eller grupperettet helsearbeid har sin virksomhet innen samfunnshelse og folkehelse”.

Dersom de tre herrene Ånstad, Flaatten og Andersen skulle finne på å opprettholde sin definisjon, og dersom Nasjonalt Råd skulle finne på å støtte definisjonen foreslått av Ånstad, Flaatten og Andersen, går det altså fullstendig på tvers av det et enstemmig styre og fag- og kvalitetsutvalg i OLL mener. Jeg viser også til det Helserådet nr. 13/02 der Anders Smith og kolleger har landet på nøyaktig samme konklusjon som OLL.

Samfunnsmedisinere er samarbeidsorientert, inkluderende, tverrfaglig orientert, og henter mye kunnskap fra andre fagområder. Men det er nå engang slik at medisinsk virksomhet er den virksomheten som utøves av leger. På samme måte som samfunnsfarmasi utøves av farmasøyter.

En definisjon på samfunnsmedisin som unnslår at det er legearbeid, er altså fullstendig uakseptabel. Her må virkelig Ånstad, Flaatten og Andersen ta et alvorlig oppgjør med seg selv på kammerset. Jeg vil på det sterkeste anbefale å søke støtte i norske lover, i norske ordbøker, og i internasjonale ordbøker.

Ånstad, Flaatten og Andersen anbefales også å vurdere innmelding i norsk forening for samfunnshelse, som er en del av European Public Health Association. Definisjonen på samfunnsmedisin foreslått av de samme tre er ikke annet enn en definisjon på Public Health, eller samfunnshelse om vi vil.

Kommentar fra Egil Bovim, Nasjonalt kompetansesenter for helsetjenestens kommunikasjonsberedskap til Ola Jøsendal: Du sier: "Etter mitt skjønn har vi ikke noe annet valg enn å prøve våre vurderinger ut fra ett enkelt spørsmål: Hva er til det beste for pasientene ?" -Jeg ville vel tro at det for samfunnsmedisinen var riktigere å spørre:  Hva er til det beste for befolkningen?"

Replikk til Egil Bovim fra Hans-Johan Breidablikk:

Svært enig med deg her, samfunnsmedisinen slik jeg ser den, er nettopp evnen og viljen til å sette "sette seg over" rollen som advokat for den enkelte eller flere pasienter. Tidvis er det også nødvendig å ta standpunkt som går mot "strømmen".

Selv tror jeg mye av frustrasjonene kommer av at mange kollegaer ikke forstår at politiske og byråkratiske prossesser foregår helt annerledes enn våre daglige beslutningssystemer knyttet til enkeltpasienter, og at vi må leve med at først og fremst er disse prosessene trege og omstendelige, og resultatene avhenger av fornuftige, troverdige og pedagogiske innspill i rett tid (og at vi ikke lar oss bruke av ulike pressgrupper med særinteresser i lokalsamfunnet).

Etter snart 5 år som samfunnsmedisiner i deltidsstilling i en mellomstor norsk kommune har jeg aldri opplevd slike frustrasjoner som beskrives, men kanskje har jeg vært spesielt heldig?

Jørn Schneede, prof. Dr. med, dr. philos, Farmakologisk inst., Armauer Hansens Hus, 5021 Bergen: Da er vi kommet tilbake til den gamle legeloven: ”Salus aegroti – suprema lex” eller fritt oversatt: ”Pasienten skal stå i sentrum for legens gjerninger”.

Problemet er bare at sitatet er innhentet og modifisert fra en uttalelse fra Cicero: ”Salus puiblica – suprema lex”. Altså: Samfunnets ve og vel skal ha høyeste prioritet”.

Skal leger først og fremst være ”samfunnets støtter” eller lojale overfor sine pasienter og forfekte deres interesser?

Hans-Johan Breidablikk: Svaret bør være enkelt. Føler meg ikke overbevist om at problemstillingen er helt treffende; er pasienter og samfunn motpoler? Det berører vel en meget stor og omfattende debatt mellom individets og kollektivets frihet og interesser.

Samfunnsmedisinen må klart være opptatt av kollektivet for gjennom dette også bidra til det gode liv for den enkelte pasient, i så måte er det vel neppe grunn for betegnelsen "samfunnets støtter" (I Ibsensk forstand) når det gjelder norske samfunnsmedisinere.

Det kan sågar være at summen av gode tiltak rettet mot de enkelte pasienter i den beste omtankes ånd kan vise seg å være negativ (det "beste" blir det godes fiende) dersom vi ikke også beholder oversikten på samfunnsnivå.

Rolf Langen, tidl. kommunelege 1 i Alvdal:

Takk for gode innlegg fra deg Fred Andersen. Jeg er helt samstemt med deg i dette. Jeg har vært distriktslege, kommunelege 1 og " samfunnsmedisiner" i en liten kommune i 27 år inntil jeg hoppet over til psykiatrien i fjor. Føler på mange måter at jeg har forlatt et "synkende skip".

For oss små kommuner her i Nord-Østerdal kunne jeg likevel tenke meg en mulig framtid med en interkommunal "kommuneoverlege" som hadde et samfunnsmedisinsk ansvar . Dersom det lyktes å få en aktiv og engasjert samfunnsmedisiner i en slik stilling tror jeg det ville by på mange fordeler og kanskje igjen bidra til lokalt å reise den "samfunnsmedisinske fane". Jeg tror en slik interkommunal stillig ville være bedre posisjonert med tanke på utspill rettet mot den enkelte kommune. En slik ordning ville også kunne gi en mere konsistent holdning og opptreden i regionen når det gjelder samfunnsmedisinske anliggende.

Referansekode: OLE 2002-12

Stikkord: Samfunnsmedisin. Distriktslege. Kommunelege. Andersen Fred. Braaten Einar. Jøsendal Ola. Ånstad Hans. Bovim Egil. Breidablikk Hans-Johan. Schneede Jørn. Langen Rolf