Debatten under denne overskriften har fortsatt utover i desember.

Ole Viggo Windingstad, tidl. Kommunelege 1 i Lier, nå under utdanning i psykiatri: Som gammel og definitivt utflagget samfunnsmedisiner føler jeg med dagens samfunnsmedisinere. & Norsk samfunnsmedisin mangler en skikkelig analyse av hvorfor vi skal ha medisinske samfunnseksperter i hver avkrok uten midler, fagmiljø, metoder og kultur for annet enn avmakt. Samfunnet vil ikke ha oss – så hvorfor bry seg. Det er kanskje givende med selvpining, men alt har sin tid.

Ola Jøsendal, leder i offentlige legers landsforening: Nei, dette er skivebom. Vi er som leger medisinske eksperter. Vi mangler kanskje en analyse av hvorfor vi skal ha medisinske eksperter som har et samfunnsperspektiv på sine ytelser, enten det er i avkroker eller i sentrale strøk, med eller uten midler, fagmiljø og kultur. Men det blir for enkelt å overføre triste og såre samfunnsmedisinske skjebner til et absolutt avmaktsstempel på hele miljøet. Vi er etterspurt: se bare på de bekymringsmeldingene som Stortinget har kommet med angående for få samfunnsmedisinere samt innstillingen til Nasjonalt Råd som Ånstad og andre utarbeider.

Pål Kippenes, kommunelege 1 i Nes, Akershus: Ola Jøsendal skrev i forrige nummer bl. a.:  Etter mitt skjønn har vi ikke noe annet valg enn å prøve våre vurderinger ut fra ett enkelt spørsmål: Hva er til det beste for pasientene ?

En lang og innholdsrik debatt om sentrale spørsmål rundt begrepene samfunnsmedisin, folkehelse, m.m.. Mange innlegg kretser rundt samfunnsmedisinerens rolle, plass og påvirkningsmulighet i det kommunale byråkrati. Tilsynelatende er det to leire: frustrerte pessimister og ditto optimister! Som medlem av sistnevnte kategori kan jeg underskrive det mange peker på: i dagens kommune-Norge ligger mye til rette for å kunne drukne seg i frustrasjoner, dårlig økonomi, manglende kommunikasjon politikk/fag, manglende kunnskaper, fagmiljø etc etc. Det faktum at mange kolleger helt eller delvis har forlatt samfunnsmedisinen til fordel for listepraksis – og at nyrekrutteringen ikke akkurat er sterk - er for meg en bekreftelse på at mange velger seg ut av de kommunale irrganger og igjen inn i den kliniske virkelighet der det tross alt er mange daglige resultater, gleder (og noen sorger?) og ikke minst bekreftelser på at ens kompetanse er viktig og relevant. For en som fortsatt holder begge bena i samfunnsmedisinen - og i kommunologiens labyrinter er det viktig å fremheve følgende:

- FolkeHELSE (samfunnshelse???) er viktigst. "Folk" er selvsagt også pasienter, men ikke minst de presumptivt friske! Med mindre samfunnet (med sterk støtte fra samfunnsMEDISINERE) legges til rette for at folk skal ta vare på - og beholde helsa vil fler og fler søke pasientrollen for å takle sine livsproblemer. Hvis samfunnsmedisinerne forsvinner fra dette arbeidet, står andre faggrupper parat til å overta.

- Alle leger skal vurdere hva som er til det beste for hver enkelt pasient. Men å tilfredsstille ALT det som er til det beste for dagens pasient, kan bety at morgendagens pasienter blir - ennå fler - og har ytterligere mer komplekse problemer, både medisinske og av annen karakter - og der det er enda mindre ressurser til å hjelpe disse.

Tross mange frustrasjoner: min hverdag er spennende, interessant, morsom og givende. At mine råd ikke alltid blir fulgt må jeg leve med. At mine råd ikke alltid blir etterspurt er litt tyngre å svelge, særlig hvis jeg mener at jeg har noe å bidra med, men dette må jeg jobbe med. Det aller mest fascinerende for tiden er å ta med medisinsk faglige elementer (epidemiologi, helsefremmende faktorer, forebyggende strategier m.m.m) inn i et tverrfaglig miljø: Bomiljø- og nettverksarbeid, reguleringsplaner, rehabiliteringsplanlegging, trafikkplanlegging, smittevernarbeid i barnehager for å nevne noe. (Nesten) overalt blir mine bidrag lyttet til og tatt mer eller mindre inn i totale løsninger. Det blir selvsagt også plass til deltagelse i alt som handler om fastlegeordingen og annet legearbeid, legevaktutredninger mm. Mine bidrag er en blanding av kvalifisert synsing, dokumentert kunnskap, skjønn, erfaring, og jeg mener det er helt OK. Dette er ikke ment som en skryteliste, men for å fylle ut bildet av norsk kommune- og samfunnsmedisin. Jeg håper flere kolleger etterhvert igjen kan delta og la seg fascinere av dette viktige arbeidet!

Fred Andersen, kommunelege 1 i Steigen:

Debatten rundt samfunnsmedisinens fremtid har vært frisk de siste dagene. Debatten har vært god og saklig. Selv om de fleste argumentene er kjente, er det kommet en del utdypende kommentarer som har kastet et noe bredere lys over problemstillingene. Ut fra mitt eget ståsted vil jeg gi en kort oppsummering:

Det synes å være forskjell på rammebetingelsene for samfunnsmedisinsk arbeid i små og store/mellomstore kommuner. De fleste som gir positive tilbakemeldinger fra sin samfunnsmedisinske hverdag synes å ha sitt virke i den siste gruppen. Det foreligger ingen konsensus blant debattantene når det gjelder behovet for en styrket lovhjemmel for egen virksomhet. De som beskriver en god samfunnsmedisinsk hverdag, er fornøyd med dagens rammebetingelser. En gruppe samfunnsmedisinere gir imidlertid klart uttrykk for et ønske om mere ansvar og lovhjemlet myndighet. Det kan se ut som om dette i første rekke gjelder samfunnsmedisinere i små kommuner. Blant disse står ønsket om et større og klarere lederansvar for samfunnsmedisineren sterkt.

Ingen har gått imot utvidet interkommunalt samarbeid om de samfunnsmedisinske oppgavene mellom nabokommuner. Mange har understreket betydningen av lokalkunnskaper og nærhet til problemene som en viktig faktor for kvaliteten på det samfunnsmedisinske arbeidet.

En lang rekke observasjoner tyder på en tilnærmet neglisjering av Drikkevannsforskriften og Forskrift for miljørettet helsevern i skoler og barnehager i de mindre kommunene, men tilfredsstillende dokumentasjon mangler.

Debatten har på ingen måte vært uttømmende og er neppe representativ. Noen sentrale aktører har imidlertid deltatt slik at meningsutvekslingen bør tillegges en viss vekt. Jeg tror de signalene som er fremkommet, bør tas på alvor.

Det er et sterkt ønske, sannsynligvis fra et (overveldende ?) flertall blant kommunelege I, om en mer medisinsk faglig orientert struktur på det samfunnsmedisinske arbeidet. Samfunnsmedisinere ønsker å ta ledelsen i det grupperettede sykdomsforebyggende og helsefremmende arbeidet i kommunene. De ønsker bedre og lovfestede rammebetingelser for sitt arbeid.

Etter et rekviem kommer det alltid et morgengry. Dersom man tar de signalene som her er skissert, på alvor, kan det bli resultatet også for samfunnsmedisinen.

Hans Ånstad, tidl. avdelingsdirektør i Helsedepartementet:

Samfunnsmedisinsk virksomhet i dag innebærer et utstrakt samarbeid med andre faggrupper. Jeg mener at det er hensiktsmessig med en definisjon av begrepet samfunnsmedisin som blant annet inkluderer dette poenget. Derfor foretrekker jeg fortsatt generelt at samfunnsmedisin defineres slik at også andre enn leger inviteres til dette samarbeidet. Nasjonalt råd og Oll er nå igang med å reformere utdanningen av faggruppen leger i faget samfunnsmedisin slik at den holder mål i forhold til de krav som må stilles i dagens samfunn. I sammenheng med denne jobben er det greitt for meg at vi snakker om samfunnsmedisinsk virksomhet som grupperettet legearbeid. På vegne av sekretariatet vil jeg gi uttrykk for at den debatten Fred har dratt igang er svært nyttig for oss. Det er ønskelig med flere kommentarer knyttet til samfunnsmedisin i kommunene, men særlig ønsker vi synspunkter på samfunnsmedisinsk legearbeid knyttet til det å "- - tilrå, iverksette og administrere helsetiltak og legetjenester, tilrå fordeling av helseressurser."

Vegard Vige, kommuneoverlege i Grimstad: Til dette med samfunnsmedisin som medisinsk spesialitet eller noe annet: Så mange som mulig skal inviteres til samarbeid, men benytt da andre betegnelser enn samfunnsmedisin! Begrepet ’medisin’ knyttes til legearbeid i mange språk; la oss benytte den betydningen også i samfunnsmedisinen! Samfunnshelsearbeid/folkehelsearbeid vil med det ikke miste hverken sin betydning eller status, men vi kan slippe unna unødige uklarheter. Hva er forskjellen på folkehelsearbeid og samfunnsmedisin dersom vi ikke bevarer dette prinsipp?

Einar Braaten, kommuneoverlege i Øvre Eiker: Jeg er enig i dette, Vegard. Men det er bare det av vi jo bruker mange andre faggrupper i vårt samfunnsmedisinske arbeid. Hva driver de med da? Det er knapt nok ”folkehelsearbeid” å lage en helseberedskapsplan eller kartlegge kloakeringsforhold eller skytebanestøy eller...?

Vegard Vige: Vi kan kalle det folkehelsearbeid, miljørettet helsevern, teknisk hygiene, inneklimaforhold, helseopplysningsvirksomhet, forebyggende helsearbeid, teknisk drift, planlegging, helsemessig og sosialt beredskapsarbeid og –planer m.m., og så kan vi legge til at samfunnsmedisinen representert ved kommunelegen, fylkeslegen eller legene i de sentrale statlige fagorganer, har noe å bidra med innenfor alle disse områdene. Misforstå meg rett: samfunnsmedisineren kan selvsagt ikke klare seg uten samarbeidspartnere, like lite som kirurgen klarer seg uten sykepleieren, sykehusdirektøren, renholderen, utstyrsgrossisten eller portøren. Men vi kaller da ikke disse for kirurger! Ville det være en fruktbar vei å gå og skape en bedret begrepsavklaring om vi inkluderer sykehusadministrasjon og anestesiologi i faget kirurgi?

Ola Jøsendal: Det har vært en fin og lærerik meningsutveksling om samfunnsmedisinen den siste tiden. Fred Andersen har forsøkt en liten oppsummering.

Han skriver blant annet:

”Det er et sterkt ønske, sannsynligvis fra et (overveldende ?) flertall blant kommunelege I, om en mer medisinsk faglig orientert struktur på det samfunnsmedisinske arbeidet. Samfunnsmedisinerene ønsker å ta ledelsen i det grupperettede sykdomsforebyggende og helsefremmende arbeidet i kommunene. De ønsker bedre og lovfestede rammebetingelser for sitt arbeid.

Jeg tror at det kan la seg gjøre å ta en slik ledelse. Men jeg er relativt skeptisk til at det kan effektueres gjennom lovgiver. Mye kan tyde på at vi har to meget vanskelige oppgaver foran oss, for å kunne gjøre oss skikket til og gode til å lede denne virksomheten:

- For det første kreves det internt at vi som kolleger respekterer en lege som forlater individrettet kurativt arbeid, og setter fokus på befolkning og samfunn. Det har vært og er fremdeles både i kommunene og på sykehus en utstrakt trang blant en del leger til å undergrave autoriteten og respekten for leger i lederstillinger.

- For det andre synes det mest sannsynlig å vinne autoritet, posisjon og myndighet gjennom det åpne rom, altså i offentlig dialog med befolkning og andre yrkesgrupper. En slik dialog må dokumentere at vi har faglig holdbar argumentasjon, og at motivene for argumentasjonen er redelige. Skal vi kunne være troverdige i vår argumentasjon, må vi hente kunnskap fra mange andre fagfelt, slik det er slått fast tidligere.

Kanskje vi kan sannsynliggjøre et morgengry gjennom en samfunnsmedisinsk inspirert løsning på en kommende formidabel oppgave. 'Scenario 2030' er en publikasjon fra Statens Helsetilsyn som jeg bærer med meg hver dag og snart kan utenat. Her går det blant annet meget klart fram at behovet for pleietjenester de neste 25 år vil være dramatisk større enn antall tilgjengelige hender. Det er altså ikke et pengespørsmål, men et spørsmål om tilgang på arbeidskraft. I dag (!) luftet jeg for første gang dette med Rådmannsnivået i vår kommune.

Basert på den massive politiske strømningen av 'blått' i vårt politiske landskap (inkludert Ap), foregår det en stor forskyvning av økonomisk handlekraft fra den offentlige til den private arena. I løpet av få år vil det altså være langt større kjøpekraft av pleietjenester i den private husholdning enn det er i den kommunale forvaltning. Samtidig vet vi at en stor andel av oss ikke håndterer krav til produktivitet i arbeidslivet, og derfor ryker ut av arbeidslivet. Mange pensjoneres før aldersgrensen, mens de enda har stor energi og arbeidsevne.

I et samfunnsmedisinsk perspektiv, må man håndtere en pleiemessig og medisinsk utfordring både med medisinsk forsvarlighet, og erkjennelse av at dagens løsninger ikke vil være tilstrekkelige. Mitt forslag til kommuneledelsen i dag er å forberede kjøp av private institusjonsplasser, i private hjem. En institusjonsplass i kommunal regi koster fra 400 - 600 tusen kroner pr år. Private pleietrengende som tilfredsstiller lovens krav til pleieplass kan få tilskudd, for eksempel 1000,- kroner pr døgn, for kjøp av tjenester hos slekt, venner, ektefeller, osv osv. Kommunelegen kan være medisinsk ansvarlig. Hjemmesykepleien kan håndtere medisinering.

Kommunal omsorg vil begrenses til demente og terminale, på grunn av mangel på arbeidskraft. Dette er å la pengene følge pasientene (individene), slik den blå politiske bølge fronter. Selv om jeg er dypt uenig i politikken, og fortvilet over utviklingen, må jeg som medisinsk ansvarlig håndtere følgene av det politikerne bestemmer.

Det kan selvsagt være mange andre alternative løsninger som er bedre, de tas imot med takk. Men i et samfunnsmedisinsk morgengry bør løsningene som tilbys, være forsvarlige også ut fra vår grunnleggende ekspertise som leger.

Pål Kippenes: Fred Andersen tok opp behovet for møteplasser: ”Er du klar over, Vegard Vige, at svært mange kommunelege 1 praktisk talt ikke blir spurt, at de så å si aldri får informasjon om når de krevende samfunnsmedisinske problemstillingene kommer opp og at de ikke har noen møteplass med politikerne/beslutningstakerne?”

Jeg må si jeg også deler Freds bekymring, bl. a. Gjennom et eksempel fra en kommune ikke så langt herfra (vel 12.000 innbyggere): fra å han en samfunnsmedisiner i hel stilling direkte under rådmannen og med gode relasjoner til politiske miljøer, er det nå ansatt en (ellers fremragende) allmennpraktiker som kommunelege 1 med 6 timer pr. uke (ubundet arbeidstid). Var det noen som sa gissel? Kan noen lenger oppe i systemet sette en stopper for denne utviklingen?

Til slutt til diskusjonen om ord og vendinger: Andre faggrupper kan gjerne for meg delta i ”samfunnsmedisinsk virksomhet” – men det ville være ille hvis legene forsvinner fra folkehelsearbeidet. Her er det bruk for alle som vil og kan!

Vegard Vige: Fred Andersen skrev: " Er du klar over at svært mange kommunelege I praktisk talt ikke blir spurt, at de så og si aldri får informasjon om når de krevende samfunnsmedisinske problemstillingene kommer opp og at de ikke har noen møteplass med politikerne/beslutningstakerne?"

Ja. Jeg er også klar over at knapt noen norsk kommune har bemannet denne tjenesten i henhold til anbefalingene, gitt i veilederen i samf.med 4-90 fra 1990 om minst 1 kommunelege på full tid i kommuner med 10.000 innbyggere eller mer; ot.prop 99/98-99 om fastlegeordningen tar i litt mer og sier 1 kommuneoverlege på tilnærmet full tid + assisterende kommuneoverlege på halv tid i kommuner med mer enn 10.000 innbyggere, i øvrige kommuner en kommuneoverlege på minst halv tid + stedfortreder. (Jeg liker at ot.prop-en foreslår at alle kommuner benytter tittelen kommuneoverlege, som synliggjør at det dreier seg om annet enn allmennpraksis, og også antyder at det dreier seg om ledelsesoppgaver).

Her er mange skjær i sjøen, men også noen selvoppfyllende profetier: En kommunelege som stiller spørsmål, arbeider med å finne ut av hva som foregår i kommunen, tilbyr seg å være med på diskusjoner og tilbyr sine tjenester som medisinskfaglig rådgiver, vil bli satt pris på, og vil merke at etterspørselen etter hans tjenester og deltagelse raskt vokser - både i kommunens tjenester, i administrasjonen og blant politikerne - og blant folk flest.

Sitter man mer tilbakelent, kan man fort bli glemt og oversett, og særlig i en kommune hvor det har manglet stabil, aktiv kommunelegefunksjon har de andre aktører måttet venne seg til å drive sitt virke uten kommunelegens deltagelse, og mange kommunale virksomheter som burde/plikter ha et tett og nært samarbeid med kommunelegen kan være helt ukjent med dette. Eksempel fra en større kommune i min del av landet der sjefen for planavdelingen var helt ukjent med at det kunne være en idé å involvere kommunelegen i planarbeidet, enten ved å sende planforslag til uttalelse, eller ta ham med på formøter e.l.

Kombilegerollen er vanskelig i så måte; har du en liten samfunnsmedisinsk stilling, og en stor praksis, så er det vanskelig å unngå at praksisen spiser seg inn på samfunnsmedisindagene, arbeidsdagen er bundet opp for lengre tid fremover, og man blir lite fleksibel. Dette kan gjøre det vanskelig å delta i de kommunale utvalg og grupper hvor man burde hatt en rolle - det skal litt til at de øvrige kommunale virksomheter tilpasser sin møteaktivitet helt og fullt til når det kan passe for legen å være med. Noen får likevel dette til på en forbilledlig måte - og jo mer legen har klart å "markedsføre" seg selv som en person som har noe å bidra med, og som er villig til å stille opp, jo større hensyn til dette vil andre ta, av den enkle grunn at man ønsker å få doktoren med seg.

Moralen må bli: Ikke "bli spurt" - men spør! Ikke " få informasjon" – men skaff informasjon! Vis at du er der! Still opp, vift med kommunehelsetjenestelovens § 1-4 som er så glitrende gild at jeg ikke kan dy meg for å sitere: "...Kommunens helsetjeneste skal til enhver tid ha oversikt over helsetilstanden i kommunen og de faktorer som kan virke inn på denne. Helsetjenesten skal foreslå helsefremmende og forebyggende tiltak i kommunen. Helsetjenesten skal medvirke til at helsemessige hensyn blir ivaretatt av andre offentlige organer hvis virksomhet har betydning for helsetjenestens arbeid. Slik medvirkning skal skje blant annet gjennom råd og uttalelser og ved deltakelse i plan- og samarbeidsorganer som blir opprettet. Helsetjenesten skal av eget tiltak gi informasjon om de forhold som er nevnt i annet ledd, første punktum til de offentlige organer som har ansvar for iverksetting av tiltak som kan virke inn på helsen...."

Under denne fane kan man bramfritt stikke sin nese i nesten hva det skal være, og hevde det er en del av jobben. Hvilke andre yrkesgrupper kan skilte med et slikt carte blanche? Jo mer man har viftet med angjeldende fane, og jo mer man har foreslått og deltatt, og stukket frem nesen, jo mer interesse vil man møte både i administrasjonen og blant politikerne.

Det er mangt og mye jeg mener bør gjøres for å bedre kårene for den kommunale samfunnsmedisin, som heller får bli tema en annen gang. Nå ønsket jeg å påpeke at vi kan gjøre en hel del hver for oss også - heia oss!

Einar Braaten: Her var det mange gode innlegg. Jeg synes allikevel at Fred's oppsummering var god. Det er jo nesten ingen samfunnsmedisinere fra småkommuner som kommer med innlegg her. Vi må innse at samfunnsmedisinens største utfordringer er i de kommunene Pål peker på, hvor man har gått kraftig ned på, eller allerede er nede på en minimumsdekning for å overholde loven.

Jeg tror fastlegeordningen har bidratt mye til denne utviklingen, sikkert også fordi mange leger har vært usikre på kommunelegestillingenes framtid, lønnsmessig og arbeidsmessig.

Etter min mening vil det være svært passende å ha dette som hovedtema på neste Sanfunnsmedisinsk uke?

Vi er mange motiverte samfunnsmedisinere i Norge. Kanskje flere enn i de fleste andre land. Allikevel har vi har noen tøffe utfordringer foran oss: Vi mangler et nettverk. Vi har mistet vårt kompetansesenter på Folkehelsa (Hvor er nå direktoratets funksjoner innen vårt område blitt av??) Vi er tydeligvis ikke enig innen fagforeningen. Vi er hardt presset ute i kommunene som ønsker spare penger. Vi mangler motivasjon blant kollegene for å satse på området osv?

Dette finnes det ikke ETT svar på, men kanskje en utvikling kan startes nå? Jeg ønsker meg en samling hvor vi kan møtes for å prøve komme fram til et felles utgangspunkt. Dvs enighet om utfordringene og en viss enighet om retningen! Gjerne på samfunnmedisinsk uke!

Ottar Grimstad, tidl. Kommunelege 1 i Hareid, nå allmennpraktiker: Det var ikkje bedre i distriktslegetida. Mange kommuner hadde ikkje fungerande helserådsarbeid i det heile. Å gjere kommunelegane statlege løyser ikkje problema.

Ein kan ikkje rekne med at kombilegar i småkommuner har kapasitet og kompetanse til å sette seg inn i alle saker som alle andre kommunale etatar arbeider med og gi vurdering av helsemessige konsekvensar av dei. Eg tviler egentleg på om helsegevinsten av eit så omfattande arbeid vil vere så stor.

Det er uheldig at kommunene skal føre tilsyn med si eiga verksemd. Når det er kommunal verksemd som skular, barnehagar, kloakkløysingar og vassverk som blir dei viktigaste kontrollobjekta for det miljøretta helsevernet, så er det eit tegn på at miljøretta helsevern bør flyttast ut av kommunen til interkommunale eller statlege tilsynsorgan. Her kunne ein bygge opp ei samfunnsmedisinsk andrelinjeteneste som også kunne gi hjelp og råd i epidemiologi, vanskelege smittevernsituasjonar, interkommunal helsetenesteplanlegging m.m. Faget samfunnsmedisin bør ta sikte på desse og liknande tenester (fylkeslege, statleg helseforvatning mm).

Kommunen treng medisinsk ekspertise for drift av dei helsetenestene dei har ansvar for (inklusive pleie- og omsorgstenester og helsestasjon), for grunnleggande smittevern, rapportering til tilsynsinstansen om mogleg helsefarleg verksemd o.l. I desse stillingane trengs det kompetanse i allmennmedisin som det basale medisinske faget i primærhelsetenesta. Alle allmennlegar må i si grunnutdanning få naudsynt samfunnsmedisinsk kompetanse til å kunne sjå ut over horisonten i det einskilde pasientmøte. I tillegg må enkelte allmenlegar få naudsynt tilleggsutdanning i leiing og administrasjon til å kunne påta seg slike kommunale stillingar. Men medisinsk leiing av primærhelseteneste bør springe ut av allmennmedisinen og ikkje frå samfunnsmedisinen.

Ole Mathis Hetta, fylkeslege i Rogaland: En av grunnene til at kommuneoverlegens nærvær ikke etterspørres er at flesteparten av norske kommuneoverleger de siste 25 år ikke har vist det fnugg av interesse til å være med ( av ulike årsaker: som kurativt press, liten interesse for legearbeid hvor ikke stetoskop brukes, mangel på kunnskap om forebygging og samfunnsmedisinske oppgaver), de har bare konsentrert seg om pasientrettet arbeid.

Jeg hører at noen i debatten skylder på kommunen, politikerne, rådmann o.a. Men det er snart på tide at norske kommuneleger går i seg selv og spør om de er tilgjengelige eller ønsker å være tilgjengelige. Det krever smertefulle valg: for kombilegen en pasientliste som er betydelig kortere enn 1500, for det andre vilje til å være med i samtaler og samhandling uten å kunne ha avgjørende innflytelse på hvordan sluttløsningen blir.

Samfunnsmedisinsk arbeid ender ofte i politiske valg, og jeg tror ikke at legen som profesjon har noe større, men heller ikke mindre evne til å vite det "rette svaret " enn andre.

Anders Grimsmo, kommunelege i Surnadal, prof. II i samfunnsmedisin ved NTNU:

I siste nummer av Tidsskriftet presenterer Hans Knut Otterstad en del tall og resonnementer som utfyller debatten om samfunnsmedisin. Det gjelder spesielt forholdet mellom sentral og desentralisert styring av kommunehelsetjenesten, men også mye om utviklingen av legetjenesten generelt i kommunene sett i forhold til de andre helsetjenestene som kommunene også har ansvaret for.

Han spår at vi nå går inn i en tid med "overskudd" av leger - en situasjon som vi ikke har noen erfaring med i nyere tid, og derfor meget spennende mht. utviklingen av legenes rolle i primærhelsetjenesten fremover.

Henning Aanes, kommunelege 1 i Hassel: Det er mange faktorer og aktører i det samfunnsmedisinske bildet: samfunnsmedisinen som fag, kommuneoverleger, lovregler (kap 4a i khl) mv. Diskusjonene er preget av véklager og oppgitthet, men noen ildsjeler holder stand.

Det er imidlertid noe som slår meg etter noen års arbeid i feltet: Miljørettet helsevern (MHV) og samfunnsmedisin generelt er et ett-nivå-system. For meg som kommunelege 1 i en mellomstor kommune begynner og slutter MHV og samfunnsmedisinen som utøvende virksomhet med meg selv, dvs min stilling. Det er tankevekkende å sammenligne med Kommunalt næringsmiddeltilsyn (KNT) i kontorene ved siden av. De er organisert via regionale kontorer og et stort, velkjent og svært synlig (for tida i alle fall) Statens Næringsmiddeltilsyn (SNT) - som også er direktorat og kompetansesenter. De er altså stramt organisert i linje og kompetanse fra bunn til topp. Dette har lange tradisjoner og skal slås sammen med andre institusjoner ved overgangen til det statlige Mattilsynet fra 1.1.04. Samtidig som de samler KNT'ene i lokale tilsyn (f.eks. for Vesterålen) opprettes det også regionale kontorer. Altså: samling, statliggjøring, sentralisering og desentralisering. Full pakke. Og her driver vi og pusler med vårt.

Ekstra paradoksalt blir det når vi ser hva MHV omfatter: biologiske, kjemiske, fysiske og sosiale faktorer som direkte og indirekte kan ha innvirkning på helsen (khl § 4a-1). KNT/SNT's arbeidsfelt er egentlig en liten flik av dette, men har en organisasjon som kan komme til å sluke MHV i små og mellomstore kommuner. Ubegripelig, spør dere meg. Det hele er snudd på hodet.

Det er ikke samfunnsmedisinen som fag som er hovedproblemet, heller ikke den enkelte samfunnsmedisiner som sloss (ofte) alene for MHV i sin kommune. Det som mangler, er en forvaltnings- og kompetansemessig slagkraftig organisasjon til topps. Feltet mangler anerkjennelse i Storting og Regjering som et viktig satsningsområde og verktøy for å sikre helse og velferd. Vi må arbeide for akademisering, rekruttering, kompetanseheving og alt som er bra for faget, men dersom vi ikke klarer å reise et offentlig krav om en sterk organisasjon bak hver samfunnsmedisiner, ender det i selvpining om egen utilstrekkelighet og sutring over kommunal likegyldighet.

Ola Jøsendal: Den 10. desember deltok OLL i et møte på Folkehelseinstituttet, en direkte fortsettelse av et initiativ fra OLL sist vår. Til stede var Departementet, Sosial- og helsedirektoratet, Statistisk sentralbyrå og Nasjonalt folkehelseinstitutt. Det Henning Aanes etterlyser, arbeides det konkret for å få til. Et gjennomført system for samfunnsmedisinsk virksomhet, både lokalt, regionalt og nasjonalt. Om vi lykkes, det får tiden vise. Skal vi lykkes, må vi engasjere våre samfunnsmedisinere.

Einar Braaten: Siden den siste omorganiseringen av den sentrale helseforvaltningen er det flere funksjoner som er blitt "borte". Spesielt for oss samfunnsmedisinere er spisskompetansen på Folkehelsa blitt helt borte. Jeg ser jo hvor de forskjellige ressurspersonene vi brukte før har tatt veien, men den funksjonen de hadde, er ikke tatt opp i Folkehelseinstituttet og er knapt nok synlig i Sosial- og helsedirektoratet. DETTE ER SYND! Vi trenger spisskompetanse og miljøer vi kan henvende oss til for å få hjelp. HVOR ER DET BLITT AV? Jeg veit at det finnes deler av det i direktoratet, men nå er det på tide at det begynner å bli kjent.

Vi trenger samfunnsmedisinere som kan gjøre et sentralt ressurssenter tydelig for oss ute i kommunene. Det må være en direkte oppfordring til Bjørn Inge Larsen som leder av direktoratet!

Referansekode: OLE 2002-13