Regionrådets arbeidsutvalg i Hamar-regionen oppnevnte 15.2.01 en prosjektgruppe for å utrede interkommunalt samarbeid om samfunnsmedisin/kommunelegeoppgaver. Utvalget avla sin rapport før sommeren i år. Her følger et sammendrag av rapporten. Hele rapporten er lagt ut i Helserådets planarkiv på internett.

Helsesjef Georg Morland i Hamar har vært prosjektgruppens leder og sekretær.

Mandat:

1. Utrede fordeler og ulemper ved etablering av felles regional samfunnsmedisinsk tjeneste/kommunelege 1 funksjon, herunder definere faglige oppgaver i en interkommunal samfunnsmedisinsk avdeling.

2. Avklare formelle/juridiske forhold ved evt felles samfunnsmedisinsk avdeling.

3. Fremme forslag til organisering av en evt regional samfunnsmedisinsk avdeling, samt vurdere bemanningsbehov/dimensjonering, praktisk tilrettelegging m.m.

Definisjoner og avgrensninger:

Samfunnsmedisin er omtalt og definert flere steder, men mest utførlig beskrevet i Helsedirektoratets veiledningsserie 4-90: Samfunnsmedisinsk arbeid i kommunehelsetjenesten. En veileder for kommunelege I (IK-2329) og i boka til Øyvind Larsen og medarbeidere: Samfunnsmedisin i Norge, teori og anvendelse (ISBN 82-00-40693-8).

I utredningen om fastlegeordningen, Ot prp nr 99 (1998-99) er samfunnsmedisin lite omtalt, men man skiller her mellom det offentlige legearbeidet som kommunelegen skal utføre og de oppgaver som skal deles mellom ”listelegene”. Det siste kan tilpliktes, og kalles offentlig almennmedisinske oppgaver og er klientrettet: helsestasjonsarbeid, sykehjemsarbeid, fengselslege og lignende. Samfunnsmedisin er et felt hvor det er viktig å se helhet og sammenhenger. Det er derfor sterke faglige grunner til at samfunnsmedisinske oppgaver bør samles mest mulig og fordeles på et fåtall leger.

I denne sammenhengen er det hensiktsmessig å utvide det tradisjonelt samfunnsmedisinske arbeidet til å omfatte alt offentlig legearbeid som ikke omfattes av offentlig allmennmedisin eller med andre ord kan tilpliktes fastlegene.

Samfunnsmedisinsk arbeid i kommunehelsetjenesten

Samfunnsmedisin omfatter følgende fagområder:

1) Statistisk og epidemiologisk arbeid.

a) Ha oversikt over sykelighet og dødelighet

b) Se utviklingstendenser som har helsemessige konsekvenser

c) Levere statistiske oppgaver til sentrale myndigheter

d) Fokus på grupper med spesielle helsemessige behov

e) Masseundersøkelser og helsekontroller av spesielle grupper for å kartlegge sykdom

2) Forebyggende medisin, sosialmedisin.

a) Prinsipper for planlegging av ulike helsetjenester

b) Prinsipper og metoder for helseopplysning

c) Sosialmedisinske problemstillinger som misbrukerproblematikk, fysiske og psykiske funksjonshemninger, uførhet og rehabilitering

3) Miljørettet helsevern

a) Smittevern

b) Forurensningsproblematikk luft, vann, støy, stråling osv

c) Kjemiske miljøfaktorer

d) Sosiale miljøfaktorer som bomiljø, trafikk, nærmiljø med mer

e) Hygiene og helseforhold knyttet til bygninger og boliger, offentlige institusjoner

4) Helseplanlegging

a) Planlegging, gjennomføring og evaluering av helsetjenester

b) Beredskapsarbeid

c) Gi premisser til samfunnsplanlegging

Det er en lang rekke aktører som bidrar til å løse disse oppgavene i kommunen, men det er innenfor disse områdene det er særlig viktig å ha samfunnsmedisinsk kompetanse og samarbeid med kommunelegen.

Andre områder som må ivaretas av kommunelegen, som ikke er offentlig allmennpraksis:

• Delta i Rettsikkerhetsrådet, jfr Sosialtjenestelovens kap. 6A.
• Delta i Transportnemda for funksjonshemmede
• Medisinsk faglig rådgivning og veiledning
• Undervisning, veiledning, tilsyn og opplæring av helsepersonell
• Delta i Samarbeidsutvalget i fastlegeordningen
• Fatte vedtak om tvungen undersøkelse etter Psykisk helsevernlovens § 3.5.

Omfanget av samfunnsmedisinsk innsats i de ulike kommuner

Rapporten viser her en detaljert oversikt over de forskjellige samfunnsmedisinske funksjonene og den prosentvise andel av hel stilling som funksjonene legger beslag på i de forskjellige kommunene. Dette er et grove overslag og bygger ikke på nøyaktig registrering. Samfunnsmedisin utøves av en rekke instanser og ikke bare kommunelegen.

I tillegg er rådmenn, politiske organer og frivillige organisasjoner viktige aktører for å ivareta og fremme folkehelsen og samfunnsmedisinske interesser.

Kommunalt eller interkommunalt (=regionalt)?

Rapporten foretar en vurdering av de ulike oppgavene og drøfter hva som bør forankres i den enkelte kommune og hva som kan ivaretas interkommunalt (=regionalt).

Fordeler og ulemper ved etablering av felles samfunnsmedisinske tjenester

I dagens ordning har hver kommune ansvar for å rekruttere og tilsette personell i samfunnsmedisinske stillinger (med unntak av avdelingsingeniør innenfor miljørettet helsevern i Stange, Løten og Hamar).

Det har særlig vært problematisk å rekruttere leger til samfunnsmedisinske stillinger. Dette har mange årsaker, men i denne sammenhengen vil vi peke på faglig isolasjon og lite nettverk å spille på. En felles samfunnsmedisinsk enhet eller et tettere faglig nettverk mellom kommunene vil kunne bedre dette forholdet.

Mange problemstillinger er felles i alle kommuner, og ved å utvide arbeidsområdet til flere kommuner vil erfaringsgrunnlaget og dermed kompetansen øke.

Dagens ordning er sårbar. Hvis nøkkelpersonell i en samfunnsmedisinsk stilling blir syk eller slutter, vil ikke andre i samme kommune kunne dekke arbeids- og ansvarsområdet. Gjennom et interkommunalt samarbeid vil dette kunne ivaretas i større grad og dermed blir sårbarheten mindre.

En ulempe ved en regional samfunnsmedisinsk tjeneste vil være at det blir større avstand til innbyggere og samarbeidspartnere i kommunene. Samfunnsmedisin skal være en integrert tjeneste og influere på en rekke andre prosesser og virksomheter, noe som blir lettere gjennom daglig kontakt.

Formelle og juridiske forhold ved en regional samfunnsmedisinsk tjeneste

Kommunehelsetjenestelovens § 3-5 pålegger kommunen å ansette en eller flere kommuneleger som skal utføre de oppgaver kommunelegen er tillagt i lov eller instruks.

I Smittevernlovens § 7.2 heter det at kommunelegen skal utføre de oppgaver innen smittevern som pålegges i loven. I kommuner med flere kommuneleger skal kommunestyret utpeke en av dem til å utføre disse oppgavene. Normalt skal dette være kommuneoverlegen. I Veilederen til Smittevernloven fra Statens helsetilsyn (IK-8/95) heter det at kommunen må kunne fravike denne hovedregelen dersom en annen kommunelege har spesielle kvalifikasjoner på området og kommuneoverlegen er enig i at vedkommende utpekes.

Det er ikke noe i lovene som tilsier at en kommunelege bare kan ha kommunelegeoppgaver i én kommune. Tvert i mot finnes det i kommunehelsetjenestelovens § 1-5 bestemmelser om at departementet kan påby samarbeid mellom kommuner når det finnes påkrevet for en tilfredsstillende løsning av oppgaver innen helsetjenesten.

Mange steder har man vurdert interkommunalt samarbeid rundt samfunnsmedisinske oppgaver, men det er lite erfaring med samarbeid om kommunelegeoppgaver. Flere steder har man felles personell innenfor miljørettet helsevern og miljøarbeid, og noen steder er dette knyttet opp mot næringsmiddeltilsynet.

Den mest grundige utredningen om interkommunal helsetjeneste er Senjalegen, en utredning om interkommunal legetjeneste på Senja som Fylkeslegen i Troms har stått for. Det konkluderes her med at helsetjenesten egner seg for interkommunalt samarbeid. Dette begrunnes med økonomiske stordriftsfordeler og bedre forutsetninger for rekruttering og utvikling av robuste fagmiljøer og stabil kompetanse. I utredningen omtales samfunnsmedisinsk samarbeid spesielt, og det understrekes at det vil være fordelaktig med en felles kommunelege for flere kommuner. Det viktigste i dette arbeidet er kjennskap til regionen. Dette opparbeides over tid. Den modellen som gir best rekruttering og stabilitet, vil også best ivareta det samfunnsmedisinske arbeidet. (Red. anm.: Senjalegen er omtalt i Helserådet nr. 3/01).

Det er tvilsomt om det er mulig innenfor dagens lovgivning er å delegere kommunelegeoppgaver til et interkommunalt organ. Dette spørsmålet er brakt inn for Sosial- og helsedepartementet til avklaring av fylkeslegen i Akershus, Anders Smith.

Jurister i Helsetilsynet mener at interkommunale kommuneleger kan være en juridisk gråsone fordi dette ikke er nevnt i lovgivningen, men hvis det er inngått avtale mellom en kommune og en konkret navngitt lege om kommunelegefunksjoner, kan det ikke være noe til hinder for at andre kommuner også inngår tilsvarende avtaler med samme legen.

Det som pr i dag er tvilsomt juridisk er å dekke kommunelegeoppgaver fra en ”pool” uten å knytte dette til en navngitt lege, jfr avsnittet ovenfor. Her regner vi med at det vil komme en juridisk avklaring med det første.

Forslag til regionalt samarbeid innen samfunsmedisin på Hedemarken

Vi har valgt å beskrive en trinnvis utvikling som går fra dagens ordning til en fullt integrert regional samfunnsmedisinsk tjeneste. Vi anbefaler at utviklingen skjer gradvis med evalueringer underveis. Som del av trinn nr. 6 sier rapporten bl. a.:

Etablering av felles tjeneste innen miljørettet helsevern. Dette gjøres primært gjennom et tettere samarbeid mellom ingeniørene innen miljørettet helsevern i Ringsaker og Hamar/Stange/Løten. Dette kan være faglig samarbeid, spesialisering innenfor ulike oppgaver, gjensidig vikariering i ferier osv . Trinn 6 medfører at man får en integrert samfunnsmedisinsk fagenhet med 3 leger i til sammen 208% stilling, 2 avdelingsingeniører og 1 helsesøsterstilling. Poolen plasseres i Hamar som det mest sentrale utgangspunktet for å betjene alle kommuner. Om behovet for legestillinger sier rapporten at netto legeressurser til samfunnsmedisinsk arbeid i regionen på 2,08 stillinger (med legevaktoverlegen 2,28 stillinger) er altfor lite for å kunne ivareta kommunelegeoppgavene i forhold til en befolkning på ca. 74.000 innbyggere. Totalt bør det ifølge rapporten være 3 hele samfunnsmedisinske stillinger for lege for å ivareta kommunelegeopgavene i regionen.

Red. anmerkning: Rapporten omtaler ikke nærmere hvilken organisasjonsform det interkommunale samarbeidet i Hamar-regionen legger seg på.

Referansekode: OLE 2003-14

Georg Morland, helsesjef i Hamar. Postboks 4063, 2306 Hamar. Tlf. 62 51 03 63.