Helserådet nr. 12/03 tok vi opp spørsmålet om bredden på de tiltakene som faller eller bør falle innunder begrepet "grønn resept".

Vi så f.eks. at man i Oppegård kommune spiller på et langt videre register enn det Helsedepartementet legger opp til med sin grønne resept. Følgelig var det behov for å kalle Oppegård-modellen og lignende tiltak noe annet. Da kom forslaget opp om lysegrønn resept (håpet er jo lysegrønt!). Enda grønnere, eller grønnere på en annen måte, kan det bli hvis kommunelege Brynjulf Barexstein på Værøy realiserer sine tanker. Han skriver på eyr:

Nå må jeg tenke litt høyt:

Jeg synes alltid det er forfriskende å få stilt spørsmål ved ting jeg burde ha tenkt på før og som jeg til nå, av en eller annen grunn, har tatt for gitt. Få røsket opp i egne stivnede ideer.

Plutselig slo lynet (evt lyset) ned i hodet mitt, og jeg spurte meg selv: (og lurte på hvorfor jeg i all verden ikke hadde tenkt tanken før, det er virkelig det rareste!)

Hvorfor foretar jeg så og si alle konsultasjoner sittende ved skrivebordet, med PCen der og pasienten der? Hvem har fortalt meg at det er slik en skal være lege, slik en hjelper folk best, slik folk blir friskest raskest mulig?? Kan ikke huske å ha blitt lært eller fortalt noe slikt, har bare svelget konseptet helt antagelig og lært ved rolleherming, og så har ens praksis bare blitt slik, som antagelig for de fleste andre.

Må en legekonsultasjon skje ved et skrivebord, med aktørene i hver sine respektive stoler ? Nei, - jeg innser jo f.eks. mens jeg skriver dette at det skjer også med pasienten på sofaen og jeg på krakken, eller med pasienten bak et fastklemt ratt osv osv. Ergo kan legekonsultasjoner åpenbart skje på et ubegrenset antall andre steder enn på legekontoret, det vet vi altså. En velger altså det mest hensiktsmessige ut fra situasjonen.

Så til det jeg spør meg selv om: I anledning av at man skal satse på forebyggende arbeid og fysisk aktivitet, hvilket er selvinnlysende viktig, og åpenbart viktigere enn piller, så skal man altså nå premieres for å sitte å fylle ut disse barnslige grønne reseptene og et spørreskjema jeg kastet to blikk på og deretter la vekk, fordi jeg syntes det så veldig dårlig ut. (Var dette forresten det bebudede "program godkjent av Sosial - og helsedirektoratet" jfr takst 101??)

Jeg spør meg selv, når en vet at compliance på rådet om at "du må gå deg en tur 3 ganger i uken" generelt er svært lav, så måtte det jo være et alternativ å gå sammen med pasienten f.eks. i treningsstudio, i arbeidstiden, som en konsultasjon. Da ville en kunne gi individualisert treningsprogram, (forutstatt at en selv har greie på det), motivere skikkelig, vise ting på riktig måte, påpeke hva de er gode til, og alt det som en vanligvis gjør av positive forsterkninger, peptalk og alt som hører "vanlige" konsultasjoner til, men i en praktisk ramme, istedenfor sittende på stoler. Altså "vise/gjøre" fremfor å fortelle. Ingen skal fortelle meg at ikke dette ville virke bedre enn å bare si til folk at "nå må du begynne å trene." Er det ikke opplest og vedtatt, i pedagogikken, at læring skjer bedre og raskere ved å gjøre ting rent praktisk, fremfor å bli fortalt det?

Jeg går sterkt ut fra at for en del pasienter ville det langsiktige rent medisinske / helsemessige utbyttet bli langt større ved et slikt opplegg enn ved snakke-konsultasjoner ved kontorpulten. Altså bruker man en medisinsk tilnærming, og får et helsemessig utbytte. Er ikke det en god definisjon på en konsultasjon? Finnes der definisjoner på lege-konsultasjon forresten?

I dette opplegget jeg ser for meg, skulle man avtale kontroller / ha oppfølgingstimer som ved "vanlige" konsultasjoner, for å se hva de har gjort rett og hva som kan gjøres bedre / annerledes, legge veien videre sammen, drive intensivert motivasjonsarbeid osv osv. Altså alle de samme psykologiske mekanismene som ved skrivebordet. Jeg tenker meg også at det personlige "1-til-1"-aspektet i en slik setting, også ville være en positiv drivkraft, det vet en jo ut fra undersøkelser som viser at pasienter verdsetter et personlig brev fra legen, og at slikt gir høyere compliance og resultater.

En kan jo ta denne ideen videre, og gå en tur med pasienten, dersom erfaring viser og en faktisk ser at denne pasienten aldri vil få til dette initiativet selv. Altså legge fra seg stetoskopet og si til pasienten: Vi går en tur, NÅ, så skal du se hvor deilig det kjennes ut, og at du faktisk greier det, selv om du sier at du ikke har ork.

Dette er kanskje å strekke det litt lenger enn individualisert treningsveiledning i et gym-studio, men allikevel, prinsippet.

Tidsbruk / økonomi / takster? Jeg vil, som forstås, hevde at det er en konsultasjon, med potensielt større utbytte enn kontorkonsultasjoner i det uendelige.

Har heller ikke sett noe sted i takstheftet eller skriftlig noe annet sted, at definisjonen på konsultasjoner er at både lege og pasient begge må sitte. Eller at et stetoskop må henge rundt halsen. Fysioterapeuter har jo slike konsultasjoner allerede. Er det en konsultasjon, så vil jo tidstakst kunne komme inn, dersom det fordrer mer enn 20 minutter.

Vi sier jo allerede, under "vanlige" konsultasjoner, at du bør gjøre noen øvelser for nakken, kanskje viser vi dem det rent praktisk på kontoret også, kanskje får de forsøke mens de er på kontoret. Og alle er enige i og tar det for gitt, at det hører naturlig til i en "vanlig" konsultasjon. Ville det ikke da være en logisk videreføring av dette, en slags intensivering av det samme, og ta konsultasjonen på treningsstudio i sammen?

Jeg tenker seriøst på å starte med dette, men har ikke hørt om det før, og ønsket bare å lufte ideen. Det slo meg plutselig som en meningsløs forutinntatthet og uskreven lov (jeg liker ikke uskrevne lover) at lege og pasient for all del må sitte under en konsultasjon og at de eneste muskler som er lov å brukes under en konsultasjon er munn-muskelen eller hva den nå heter. Jeg ser jo godt at dette konseptet ikke passer for alle leger, spesielt hvis man må i en bil og bruke halve dagen for å komme seg til og fra et treningsstudio, for å ha en slik konsultasjon der, men for alle som har et treningsstudio eller fysioterapisal i samme bygg, så er det jo såre enkelt.

Kanskje man kunne meditere sammen med pasienter som trenger å lære avspenning? Effekten er der jo, vitenskapelig påvisbar.

Gå og handle matvarer sammen på en ny måte, i en ny butikk?

Relæring, relæring.

Mulighetene er mange. Plutselig ser det jo ut til å åpne seg muligheter for en langt mer givende og variert arbeidsdag ! Men nå er jeg klar for en bøtte kaldt vann i hodet, værsågod!

Pål Kippenes, kommunelege 1 i Nes kommune, Akershus:

Det er slik høyttenkning som bringer verden framover! Jo, dette var forfriskende, selv om de fleste av oss nok vil tenke at det er langt fram ut fra dagens virkelighet med 30 pasienter om dagen og milevis til nærmeste treningsstudio. Jeg kan ikke unngå å parallellføre til de engelske TV-seriene med landsbylegene som bokstavelig talt rusler rundt i landsbyen, på puben, hjemme på gården, innom politiarresten (!) og tilsynelatende driver meget god allmenn- og samfunnsmedisin (takk også til Elisabeth Swensen for hennes flotte kronikk i Aftenposten –gjengitt i ’Helserådet’ nr. 13/03 red. anm). Det som ikke blir vist på TV, er selvsagt legens journalføring, internkontroll, skriving av henvisninger, regnskapsføring m.m.

Hva med å begynne i det små: f.eks. sette av en dag i uka til "vandrekonsultasjoner" (man tenker bedre når man går), min. 3/4 t. pr. pas. i all slags vær? Én effekt kan i alle fall påregnes: LEGEN kommer i bedre form, holder seg frisk og blir mer effektiv!

Thomas Johansson, Kalvskinnet legesenter, Trondheim:

Ja, hvorfor ikke slippe fantasien fri?

Jeg har prøvd litt forskjellige ting som f. eks. grupper av pasienter med angstplager (prestasjonsangst/sosial angst) der vi har holdt på med lek og kreativitet (det var en del bevegelse der, bl. a.rompefotball). Vi lekte med mange uttrykksformer som dans, tegning, diktning, improvisasjon i sang og teater etc. Jeg har gått turer, spilt bordtennis, gått på kino, spilt squash, bowling, kjørt gocart, tatt med pasienter hjem, som regel deprimerte pasienter med suicidtanker der det var lite ønskelig med innleggelse på psyk. avd. Alle disse tingene går på relasjonsbygging og ofte avledning fra en fiksert, negativ hverdag.

Forrige uke hadde jeg en utbrent dame på 62 år på kontoret som jeg gjerne ville skulle få en litt konkret forståelse av øyeblikkets gylne muligheter til endring. Jeg ba henne ta av seg skoene, det gjorde jeg også. Så klatret vi begge opp på mitt skrivebord, der sto vi oppreist og spiste sjokolade og snakket sammen om muligheter for endring i livet. Så fikk hun låne et par fancy solbriller hun skal bruke de neste 4 ukene samt prøve å gå i andre klær, ommøblere hjemme etc. (livet hennes hadde vært bare jobb, rutinepreget og trist i mange år - men hvem sier at jeg ikke kan endre det i dag?)

Jeg synes godt medisinen kan være mere kreativ...(blir jeg brent på bål nå tro?)

Bjørn Gjelsvik og Irene Hetlevik, medlemer av NSAMs referansegruppe for hypertensjon og spesialister i allmennmedisin hadde følgende kronikk i Dagbladet 29. november under overskriften ”Grønn resept” gjør friske til syke.

Helseministeren har lansert ”Grønn resept” for folket. Stikkord er røykestopp, økt fysisk aktivitet og sunt kosthold. Allmennlegene skal gi skreddersydde livsstilsråd til personer med forhøyet blodtrykk eller diabetes type 2. Tiltaket omtales i media og har fått tilslutning fra Den norse lægeforening. Kunnskap om sunn livsstil er høy i befolkningen. Allmennlegene har i flere tiår gitt gode råd, men klarer i liten grad å endre levemåte hos sine pasienter. Vi får nå ekstra betalt for å fylle ut den grønne resepten.

Mange allmennleger har vært spent på innholdet i ”Grønn resept”. Forfatterne av denne artikkelen har til sammen en allmennmedisinsk erfaring på 48 år. Som medlemmer av Norsk selskap for allmennmedisin (NSAM) sin referansegruppe for høyt blodtrykk har vi spesiell interesse for og kunnskap om forebygging av hjerte- og karsykdommer i allmennpraksis. Omlegging av livsstil, enten det dreier seg om røyking, kosthold eller manglende mosjon, er krevende for mange. Noen få klarer å endre sin levemåte etter en samtale eller to hos legen med diabetes type 2 som tema. Men mange sliter tungt, de trenger mye oppfølging og når likevel aldri anbefalte målverdier for blodtrykk, blodsukker og fettstoffer i blodet. En følelse av å mislykkes kan da oppstå både hos pasient og lege.

Det er et etisk dilemma at definisjon av risiko og akseptable målverdier lages av helsetjenesten selv, som på den måten gir seg selv en behandlingsoppgave. Å gjøre friske, symptomfrie personer til pasienter med behov for oppfølging i helsetjenesten, er vesentlig forskjellig fra å gi behandling til personer som etterspør hjelp for opplevd sykdom.

Individuell forebygging hos friske personer med risikofaktorer for fremtidig hjerte- og karsykdom, eller annen sykdom, utføres først og fremst i allmennpraksis. Det er ikke allmennleger som har bestemt det slik. Spesialister på hjerte- og karsykdommer har vært pådrivere i å behandle folk på stadig lavere risikonivå. Farmasøytisk industri nyter godt av risikodefinisjonene, de brukes til å øke salg av medikamenter. Media bidrar i markedsføringen. Mange allmennleger er derimot bekymret over medikaliseringstendensen som bidrar til å definere friske personer som behandlingstrengende med behov for spesiell rådgivning eller medikamenter.

Vi hevder at helsetjenesten primært må behandle syke på en god måte. Det vil likevel kunne være rom for individuell veiledning og oppfølging av de som har høyest risiko for å bli syke. Hvis allmennlegene derimot blir opptatt med å veilede og gi råd til alle friske med økt risiko – uansett størrelse – blir det liten tid igjen til de syke. Det blir også dårlig kvalitet på det forebyggende arbeidet hos gruppen med høyest risiko.

NSAM har i snart tyve år arbeidet for å gi allmennleger retningslinjer som tar hensyn til dette. Kunnskapen har ved mange anledninger blitt formidlet til helsemyndighetene. Stor var derfor vår forbauselse da vi leste veiledning til legen i ”Grønn resept” pakken vi fikk tilsendt. Der har direktoratet, uten synlig diskusjon eller motforestilling, lagt amerikanske anbefalinger til grunn. Amerikanske blodtrykkseksperter har vært pådrivere i å øke omfanget av høyt blodtrykk (hypertensjon) ved å flytte definisjonen av hypertensjon lenger og lenger inn i normalbefolkningen. Først definerte de hypertensjon som blodtrykk over 140/90 mmHg. En million nordmenn har slikt blodtrykk. Deretter har gruppen med behov for individuell veiledning fra helsetjenesten blitt utvidet til å omfatte personer med systolisk blodtrykk 120-139 mmHg, ”prehypertonikere”.

Hvis allmennlegene følger dette, kan få frikjennes, d.v.s. gå ut fra legekontoret uten et risikostempel. De som ikke frikjennes, trenger oppfølging. Basert på tall fra Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag vil 71% av kvinner og 88% av menn over 20 år være i kategorien som bør følges opp på legekontoret, enten ved at de er prehypertonikere eller hypertonikere med eller uten medikamenter. Dette omfatter 2,7 millioner personer. Selv hos menn i aldersgruppen fra 20 – 29 år vil 84% trenge oppfølging av legen. Vi mener at andre helseproblemer burde prioriteres i denne gruppen av unge menn. Vi tror heller ikke at allmennlegeressursene brukes på en adekvat måte hvis 90% av menn over 50 år defineres til å ha behov for individuell forebygging for hjerte- og karsykdommer.

Allmennlegene kan ikke ta ”Grønn resept” alvorlig, men hvis de gjorde det, ville 8 millioner av de årlige 15 millioner konsultasjoner gå med til oppfølging av denne friske delen av befolkningen som har prehypertensjon eller hypertensjon, per definisjon.

Å påvise risiko, informere om tiltak som kan redusere risiko og følge opp effekt og bivirkninger av behandling er ikke vesentlig forskjellig enten en person har svært høy eller lett forhøyet risiko. Det er likevel både i samfunnets og individets interesse at personer med høy risiko prioriteres. Behandlingen av de 300-400.000 nordmenn som per i dag har en hypertensjonsdiagnose, er ikke så god som retningslinjene anbefaler. Kvalitetssvikten rammer også de med høyest risiko, slik som diabetes type 2 og etablert hjertesykdom. Hvordan kan direktoratet tenke at kvaliteten hos disse skal kunne bedres hvis antallet risikanter mangedobles?

Også når individperspektivet anvendes, er det lett å se det meningsløse i direktoratets anbefalinger. Som når en frisk 25 årig kvinne kommer til etterkontroll etter en fødsel. Blodtrykket er 122/75. Hennes risiko for hjerte- og karsykdom er mikroskopisk liten, men ifølge definisjonen er hun ”prehypertoniker”. Mener direktoratet alvor med at legen skal forklare denne kvinnen at hun har økt risiko for å få slag eller hjerteinfarkt, ta opp en grundig kost- og mosjonsanamnese og gi henne råd ut fra dette?

Alle skal kunne få råd om sunne levevaner hos legen sin når de ber om det, men vi ønsker ikke å gjøre en person med lav risiko til pasient med behov for detaljert veiledning og inntil 3 årlige legekontroller. Direktoratet er sågar villig til å gi legen 600 kroner per pasient per år for å prøve å gjøre en minimal risiko enda mindre. Vi kan ikke støtte en slik prioritering og kan gi råd om bedre anvendelse av pengene.

Mange allmennleger har begynt å lure på hvilket mandat helsetjenesten egentlig har til å fremme en slike sykeliggjøring av den friske befolkning. Vi lurer også på om direktoratet har tenkt over hva som kan skje når de som får en risikodiagnose, ikke oppnår de anbefalte målverdier ved hjelp av livsstilsending. Det er da ganske sannsynlig at medikamenter taes i bruk. Det er ikke hyggelig å gå rundt med ”forhøyet risiko”. Slik kan ”Grønn resept” komme til å bidra til et økt medikamentbruk, det motsatte av intensjonen.

Råd til helsemyndighetene: Vær kritisk til ekspertenes definisjoner av risiko. Vær ekstra kritisk til hvordan definisjoner påvirker behov for helsetjenester. La allmennleger få lov til å prioritere de syke. Hvem skal de ellers få hjelp av? Direktoratet har tråkket ettertrykkelig feil med hensyn til hvilket faglig grunnlag de har basert ”Grønn resept” på. Vi oppfordrer direktoratet til å trekke tilbake veiledningen, beklage utspillet overfor allmennlegene og komme tilbake med råd som er faglig, etisk og prioriteringsmessig holdbare.

Sosial- og helsedirektoratet (direktør Bjørn Inge Larsen) og lederen i Aplf (lege Kjell Maartmann-Moe) svarer på denne kritikken i Dagbladet 8. desember under overskriften Kost og mosjon på grønn resept.

I Dagbladets kronikk lørdag 29. november omtalte Irene Hetlevik og Bjørn Gjelsvik grønn resept-ordningen. De er kritiske til at legene nå skal få betalt for å gi kost- og aktivitetsråd, og de mener at ordningen vil bidra til å gjøre friske syke. Med bakgrunn i St. meld. nr. 16 (2002-2003) Resept for et sunnere Norge ble det i oktober 2003 innført en takst for leger for å stimulere til sunne kost- og aktivitetsvaner i behandling av aktuelle diagnoser. I første omgang inngår diagnosegruppene høyt blodtrykk og diabetes type 2 i ordningen. Ordningen er under utvikling og skal utvides til også å gjelde for andre diagnoser. Hetlevik og Gjelsvik hevder at Sosial- og helsedirektoratet i sitt materiell legger amerikanske anbefalinger til grunn for utløsing av taksten og at dette vil sykeliggjøre en betydelig del av den friske befolkningen i Norge. Dette medfører ikke riktighet. Grønn resept skal være et tilbud til pasienter som har fått diagnosen diabetes eller høyt blodtrykk om å prøve endringer i levevaner som et alternativ til å begynne med medikamenter. Legen skal vurdere behov for behandling på samme måte og etter samme kriterier som før. Men, legen har mulighet til å foreslå grønn resept i de tilfeller dette kan være hensiktsmessig og forsvarlig, og der lege og pasient er enige om at grønn resept er en behandlingsform som kan passe. Dette er et strukturert tilbud til de pasientene som tradisjonelt sett ville fått medisiner. Det er ikke ment som et forebyggende tiltak for friske personer. Det er i dag god dokumentasjon på at fysisk aktivitet og kostholdsendringer kan være et alternativ til medikamentell behandling i forhold til flere diagnosegrupper, blant annet høyt blodtrykk og diabetes type 2.

Samtidig antyder utviklingen i omsetningen av legemidler at mange leger primært velger medikamentell behandling i møte med pasienten. Med grønn resept skal fokus dreies fra medikamentell behandling til omlegging av levevaner og egeninnsats der dokumentert effekt er vist og det er forsvarlig for den enkelte pasient. Ambisjonen er at intervensjon med fysisk aktivitet og sunt kosthold skal bli et førstevalg for både lege og pasient der det er hensiktsmessig i forhold til gitt diagnose og sykdomsutvikling.

Det er overlatt til legen å fastsette om det foreligger behandlingstrengende hypertensjon eller diabetes hos den enkelte pasient. Norske allmennleger forholder seg ofte til Norsk Selskap for Allmennmedisins retningslinjer for diagnostikk og behandling av hypertensjon og diabetes. Hensikten med grønn resept er ikke å etablere nye diagnostiske kriterier for hypertensjon eller diabetes. Vi ser at henvisning til grenser fastsatt av amerikanske helsemyndigheter er uheldige i så måte – det beklager vi. Man skal ikke legge disse grensene til grunn for når det kan være aktuelt å benytte grønn resept. Eventuelt andre forhold som også ønskes forbedret i den neste versjonen av legeveilederen for grønn resept, tar Sosial- og helsedirektoratet og Legeforeningen gjerne imot.

Referansekode: HTJ 2003-14