Anders Smith, seniorrådgiver i Sosial- og helsedirektoratet, redaktør av Helserådet:
Jeg la følgende ut på eyr:

Innledning:

Med dette spørsmålet menes: hvilket ansvar har en fastlege for å vite noe om helse- og risikosituasjon for alle personene som står på hans eller hennes liste? Og hvis man erkjenner at man har et slags ansvar for dette, hva medfører det? Hvilke virkemidler rår man over hvis man ønsker å iverksette noen tiltak?

Fastlegenes eventuelle ansvar må i en viss grad sees i sammenheng med kommunens ansvar. Kommunen har gjennom flere av kommunehelsetjenestelovens paragrafer et helt klart ansvar for alle:

§1-1
Landets kommuner skal sørge for nødvendig helsetjeneste for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen...

§1-2
Kommunen skal ved sin helsetjeneste fremme folkehelse og trivsel og gode sosiale og miljømessige forhold, og søke å forebygge og behandle sykdom, skade eller lyte. Den skal spre opplysning om og øke interessen for hva den enkelte selv og almenheten kan gjøre for å fremme sin egen trivsel og sunnhet og folkehelsen.

§ 1-4
Kommunens helsetjeneste skal til enhver tid ha oversikt over helsetilstanden i kommunen og de faktorer som kan virke inn på denne. Helsetjenesten skal foreslå helsefremmende og forebyggende tiltak i kommunen.
Helsetjenesten skal medvirke til at helsemessige hensyn blir ivaretatt av andre offentlige organer hvis virksomhet har betydning for helsetjenestens arbeid. Slik medvirkning skal skje blant annet gjennom råd og uttalelser og ved deltakelse i plan- og samarbeidsorganer som blir opprettet...

Er det rimelig å tenke seg at kommunens ansvar, i hvert fall delvis, baserer seg på fastlegens ansvar for alle på fastlegens liste? Kan man tenke seg at fastlegene burde få en viktigere rolle for fremskaffelse av et pålitelig beslutningsgrunnlag for kommunens politikere? Er det rimelig at møtene i allmennlegeutvalgene og samarbeidsutvalgene i større grad brukes til å realisere innholdet i ovenfor gjengitte lovtekster?


Hva vet fastlegene om alle på sin liste i dag?

Den per capita baserte personlisten er utvilsomt den som fastlegen kjenner best til, d.v.s. antallet personer som står på fastlegelisten. Hvordan er denne listen sammensatt, d.v.s. fordelt på alder og kjønn? Hva vet fastlegene ellers om alle på sin liste: om boligforhold, sosiale forhold, arbeid og arbeidsledighet, psykisk helse, røykevaner, rusproblemer, influensavaksinasjonsstatus blant de eldre, risikofaktorer for ulykker i hjem, skole og fritid etc. etc.? Hva vet fastlegen om helsefremmende forhold blant personene på listen? Hva vet legen om trivsel, sosiale sammenhenger, fysisk aktivitet og bruk av kulturtilbud blant personene på sin liste? Er det lærdommer å trekke fra de som klarer seg bra over på de som ikke gjør det?


Hvilke virkemidler har fastlegen når det gjelder populasjonsansvaret?

Det dreier seg om å kommunisere med personene på listen på en annen måte enn bare gjennom kontor- eller sykebesøk-konsultasjoner. Jeg tør nesten ikke gjenta det Harald Siem og jeg foreslo i 2000, nemlig at fastlegene fra tid til annen skulle skrive brev til alle på sin liste, f. eks, orientere om praktiske forhold i praksisen, om undersøkelsesmuligheter, om andre aktuelle helsetilbud i området, om helseopplysning etc. Den gang fikk vi svært mye ”pepper” og fikk høre at vi var noen helsebyråkrater langt fra hverdagens realiteter. Nåja. Vi har i hvert fall til vår store glede sett at mange fastlegepraksiser har laget flotte hjemmesider som på en utmerket måte tar vare på det vi tok opp!

Jeg tror ikke vi er så langt på viddene. Ta influensa-vaksinasjonen hver høst. Hvordan sikrer fastlegene at personer > 65 år og andre i andre risikogrupper, virkelig får tilbudet og benytter seg av det?

I hvilken grad appliserer fastlegen generell kunnskap om helse og risikoforhold i grupper av befolkningen på sin egen fastlegepopulasjon? Fører denne kunnskapen til at man ”vrir” praksisen litt bort fra hyppige blodtrykkskontroller til noe annet som er viktigere?

Hvordan er terskelen inn til fastlegen når det gjelder legens deltagelse i tverrfaglig arbeid, f. eks. innenfor psykisk helsearbeid og tiltak innen rusomsorgen? Ofte hører vi at legen ikke har tid til å stille i et tverrfaglig team, f. eks. i forbindelse med utarbeidelse av en individuell plan fordi timeboken er full. Det gjør vondt når jeg enkelte ganger får høre at hjelpeapparatet for øvrig ikke regner med fastlegene i slike sammenhenger.

Hvor interessert (eller hvor ”modig”) er legen i å henvise til andre tiltak enn rent medisinske når det gjelder helsefremmende og forebyggende arbeid? Hvorfor ”tør” ikke fastlegene i langt større grad henvise til eller gjøre bruk av forskjellige former for fysisk aktivitet, kursdeltagelse og kulturtilbud slik som f. eks. Oppegård og Modum kommuner har utviklet et system for og som går under betegnelsen ”lysegrønn” eller ”gul” resept? Det samme spørsmålet kan vi stille når der gjelder medisinsk rehabilitering, ja rehabilitering i videre forstand også.

Kjære kolleger! Kanskje er jeg litt provoserende, men det er fordi jeg er nysgjerrig etter å høre deres syn på dette med ansvaret for nevneren i brøken og ikke bare telleren, d.v.s. de som melder sin etterspørsel. Dette igjen gjenspeiler min interesse for forskjellene mellom etterspørsel og behov. Engelsk public health er svært opptatt av nettopp forskjellene mellom demands og needs. I Norge arbeider vi også i økende grad med behovsindikatorer.

Ole Rikard Haavet, allmennpraktiker, Lillestrøm legesenter:
For å gi en kort kommentar til et langt innlegg, Anders Smith, så tror jeg fastlegene nå har en fordel i sin frie og uavhengige stilling i forhold til tidligere kommunalt ansatte leger.

Grensen mellom et lokalt populasjonsansvar og et "flerliste"-prosjekt for et geografisk større område behøver ikke å være så skarp. Jeg tror kunnskap hentet med utgangspunkt i fastlegenes lister ofte kan være mer omfattende og av minst like stor verdi som den man henter på sykehusene. Forutsetningen er imidlertid at det stilles til rådighet midler både for små og større prosjekter i primærhelsetjenesten.

John Leer skal ha et innlegg som jeg ser fram til på PMU (primærmedisinsk uke) 2004: Hva er hovedutfordringene i min listepopulasjon?


Per Øyvind Berstad, allmennpraktiker, 3718 Skien:
Takk for innspillet/refleksjonene om fastlegenes ”ansvar”. Jeg synes å se konturene av den ”omnipotente” og ikke lengre etterspurte/avdøde distriktslegens arbeidsfelt. Tror du denne legetypen finnes i ”storbyene”? -Neppe, er min erefaring som ”bydoktor” i en del år.

Referansekode: HTJ 2004 -11

Stikkord: Populasjonsansvar. Fastleger. Kommunehelsetjenesteloven. Smith Anders. Haavet Ole Rikard. Berstad Per Øyvind