I Helserådet nr. 13/04 hadde vi en gjengivelse av innholdet i de to utredningene som foreligger om dette temaet, henholdsvis Magne Nylennas utredning og ”Ny spesialistutdanning i samfunnsmedisin” fra Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling. Høringsfristen for begge utredningene er 31.12.2004.

I forrige nummer av Helserådet reiste Anders Smith spørsmålet om ikke det samfunnsmedisinske fagfeltet burde kunne romme flere spesialiteter. Her ble antydet områdene kommunalt helsearbeid samt arbeids- og miljømedisin. Se for øvrig annen artikkel i dette nummer. Debatt om disse tingene har gått livlig på eyr.

Einar Braaten, kommunelege 1 i Øvre Eiker: (red. anmerkning: nedenstående er basert på flere innlegg og er således noe redigert)
Samfunnsmedisinen går inn i framtida om vi vil eller ikke. Jeg mener at det i all framtid vil være behov for arbeid fra folk som interesserer seg for samfunn og helse. Det er kjempeflott å lese i Utposten om to markerte samfunnsmedisinere som tar arbeid i psykiatrien. Er det noe sted innen spesialisthelsetjenesten de trenger samfunnsmedisinske vurderinger, så er det der! Men like mye er det flott å se det arbeidet mange leger gjør innen helseforvaltningen om det er innen rådgivning/utvikling eller tilsyn. For ikke å snakke om arbeidsmedisinere eller trygdemedisinere som driver aktivt samfunnsmedisinsk arbeid innen sine områder. De har ofte bare én fellesnevner = samfunnsmedisinsk tenkning. Og jeg glemmer heller ikke allmennleger og kommunelegene.

Samfunnsmedisinsk identitet ligger i å tenke ut over individrettet medisin, se sammenhenger til samfunnet eller, gruppesammenhenger, økonomi og kulturelle sammenhenger. Da blir det en anakronisme å snakke om hvorvidt samfunnsmedisin har en fremtid. Det er ikke noen fremtiden uten samfunnsmedisin. Hvis du som hjertekirurg ikke tillater deg å tenke samfunnsmedisinsk innimellom og løfte blikket for å se faget i en større sammenheng, så blir du ikke annet enn en fagidiot med en destruktiv virkning på tilbudet til mennesker med hjerteproblemer.

Jeg har en kort utfordring til den sentrale helseforvaltningen: Jeg mener at Nasjonalt kunnskapssenter, Folkehelseinstituttet og Sosial- og helsedirektoratet må ta ansvar for å bygge opp faglige nettverk, både virtuelt og fysisk. Jeg veit at det er blitt jobbet med dette, men det er altfor stille omkring dette! Vi trenger aktivitet, tjenester og arbeid rettet ut mot faggrupper som arbeider med samfunnsmedisinske problemstillingene. Ærlig talt synes jeg den sentrale helseforvaltningen er blitt svært så anonym etter omorganiseringen for snart 3 år siden. Jeg mener vi nå kan kreve at vi kan merke aktivitet fra disse kjempetunge fagsentra ut mot oss praktiserende. Vi trenger ikke bare flere arbeidsoppgaver. Vi trenger hjelp!

Slik det er nå, preges samfunnsmedisinsk arbeid av ikke-samfunnsmedisinere. Det er leger med sterk interesse for samfunnet og mekanismer som virker inn på folks helse. Fra Stortinget og ut gjennom mange leger i den sentrale helseforvaltning og ut i fylker og kommuner gjøres det et kjempearbeid av engasjerte leger med stor kompetanse innen sitt fagområde. Et fagområde som dessverre passer dårlig inn i vårt spesialistutdanningssystem. Lægeforeningen med OLL, nå LSA (Leger i samfunnsmedisinsk arbeid) har slett ikke klart å møte/følge opp utviklingen og ærlig talt betyr det lite for meg. Denne utviklingen skjer ute i samfunnet, gjerne i miljøer som ikke alltid er like begeistret for leger og Dnlf. Arbeidet gjøres gjerne av leger som har interesse for sammenhenger – helhet – brukergruppers interesser i sammenhenger som leger flest ofte ikke er så interessert i. Deres spesialkompetanse former ut fra de oppgavene de tar, området de interesserer seg i. Dette blir veldig variert og er veldig viktig, men vanskelig å putte inn i en tradisjonell spesialistutdanning. Vi trenger nok ikke samfunnsmedisin som legespesialitet. Men vi trenger flere leger inn i enda flere miljøer, stillinger og funksjoner hvor samfunnet utvikles, helseskade forebygges og helsetjenester utvikles.

Vi trenger nettverk, kommunikasjon, fagstøtte og å møte hverandre. Det er like viktig for samfunnet at vi har fastleger som tar fatt i grupperettet arbeid som at vi har Bjørn Inge Larsen i Sosial- og helsedirektoratet som bruker sin legebakgrunn i sitt arbeid. Det er ikke samfunnsmedisin som spesialitet vi trenger å videreutvikle. Det er samfunnsmedisisin som tankegrunnlag, som verdi og verktøy vi trenger å spre og videreutvikle.

Ola Jøsendal, leder i LSA (Leger i samfunnsmedisinsk arbeid):
Einar Braaten har levert tre innlegg om samfunnsmedisin, både engasjerte og velfunderte. Fra mitt ståsted handler de neste ni månedene om tre avgjørende moment for norsk samfunnsmedisin:

- Stortinget har gitt marsjordre for å finne ut hvordan samfunnsmedisinsk spesialkompetanse (det mange leger har tilegnet seg i samfunnsmedisinsk arbeid) forvaltes. LSA har en klar strategi for dette. For dem som var på høringskonferansen om samfunnsmedisin den 6. oktober, er det allerede dokumentert.

- Stortinget har gitt marsjordre for å finne ut hvordan man skal forholde seg til en eventuell spesialitet i samfunnsmedisin. LSA har også et klart syn på dette. Vårt høringssvar til både utredningen om norsk samfunnsmedisin (Nylenna rapporten) og til utredningen om spesialiteten (Nasjonalt Råds rapport) vil ha en strategi her som passer til første strekpunkt.

- Legeforeningen har gjennom landsstyret gitt marsjordre til sentralstyret, for å utrede en bedre organisering av Legeforeningen, også med tanke på yrkesforeninger. LSA har lenge hatt en klar oppfatning av hvordan vi som politisk aktør i Legeforeningen bør være tilstede, denne oppfatningen synes
ikke å være gangbar i Legeforeningens sentralstyre.

Einar Braaten konstaterer at det i økende grad vil være behov for leger med samfunnsmedisinsk spesialkompetanse. De neste ni månedene vil avgjøre hvordan dette skal realiseres.

I LSA ber vi om noe så basalt som at vi blir hørt og tatt på alvor, når det gjelder vår egen spesialkompetanse og spesialistkompetanse. Vi begynner å se resultater etter tre års hardt arbeide, temmelig identisk til de løsningene som
Einar Braaten etterlyser. Kravet til sentrale samfunnsmedisinske aktører (som Einar Braaten) må være at LSA blir kontaktet for å finne status, som et ledd i å forberede gode diskusjoner med miljøene utenfor LSA.

Einar Braaten: Jeg er glad for det arbeidet som gjøres i LSA. Det jeg ønsker meg er imidlertid følgende; at de sentrale ledere / lederfunksjoner i Dnlf innser at samfunnsmedisin (og samfunnsmedisinsk tenkning) ligger over, inni og rundt nesten alle vurderinger og vedtak som gjøres for å utvikle / videreutvikle eller endre medisinskfaglige forhold.
(Man kan ikke gjøre vedtak om reklamefri kurs uten å tenke samfunnsmedisin.... man kan ikke arbeide for enhetlig lederskap i sykehus uten å tenke samfunnsmedisin... man kan ikke arbeide for å øke inntekten til allmennmedisinere uten å tenke samfunnsmedisin). Det gir samfunnsmedisinen en helt annen status enn bare å være det arbeidet som skjer i LSA.
Min erfaring så langt med Dnlf er at foreningen ikke har evnet å forholde seg til samfunnsmedisin som annet enn en plagsom yrkesforening med "annerledes" fagforeningstanker. Olls holdninger og meninger om fagforeningssaker og fagutviklingssaker har vært vanskelige å forholde seg til for resten av foreningen.

Mitt forslag ut fra dette er fremmet av andre før og er like provoserende hver gang: Skill fagutvikling fra fagforening og la universiteter/undervisningsinstitusjoner i nært samarbeid med den sentrale helseorvaltningen stå for samfunnsmedisinsk fagutvikling.

Ola Jøsendal: Til Einar Braatens konklusjon om norsk samfunnsmedisin:
Jeg mener bestemt at dette kan endres til det positive. En helt avgjørende forutsetning for dette er at vi internt i det samfunnsmedisinske miljøet enes om de viktigste endringene som skal til. I løpet av denne høsten kan det synes som om vi kan finne fram til slik enighet. Vi hadde blant annet et meget oppmuntrende innlegg fra Kjell Maartmann Moe i Aplf. Vi vil, basert på den forståelsen av samfunnsmedisinsk spesialkompetanse som han la fram, kunne komme fram til en meget sterk utvikling av samfunnsmedisin innen kommunalt helsetjenestenivå.

Til Einar Braatens avsnitt om den sentrale helseforvaltningen i Norge:
Dette er vi allerede i full gang med. LSA er vår yrkesforening. Fra nyttår står en blank og fin spesialforening (fagmedisinsk forening) klar, nemlig Norsk forening for samfunnsmedisin. Vi er også i tett dialog med de fire store sentrale institusjonene i norsk helsetjeneste: Sosial og helsedirektoratet, Folkehelseinstituttet, Statens helsetilsyn, og kunnskapssenteret. Vi er også helt avhengige av at Universitetene blir involvert. Hvis vi kan få en god, felles forståelse for hvor vi ønsker å gå på den samfunnsmedisinske veien, både internt i legeforeningen og eksternt sammen med de nevnte institusjoner, kan Braatens ønsker komme til å bli realisert i stor grad. Vi er ikke der enda, det gjenstår en god del hardt arbeide.

Einar Braaten: Dette var gode nyheter! Jeg gleder meg til en fagmedisinsk forening. Noe av det viktigste vil uansett være å skape et nettverk for leger med samfunnsmedisinsk interesse. Hvem skal så ta seg av det?

Ottar Grimstad, allmennpraktiker i Hareid (spesialist i allmennmedisin og samfunnsmedisin):
På eit møte arrangert av LSA vart eg klar over kor kort tid ordet samfunnsmedisin har vore i bruk, berre vel 30 år.

Men samfunnsmedisinen i betydninga medisin retta mot grupper av menneske, ikkje berre einskilde individ, vurderingar av kostnader og nytte av medisinske tiltak, organisering av helsetenester, forholdet mellom miljøfaktorar og helse, dette har alltid vore med medisinen og må alltid vere ein del av medisinen.

Det må vere ein del av vår grunnutdanning, og det er tankar og haldningar som må gjennomsyre alle medisinske fag, ikkje berre primærhelsetenesta. Noken må arbeide meir med desse problemstillingane enn andre, og det gjeld særleg dei som har leiarfunksjonar og funksjonar knytta til forebyggande og helsefremmande arbeid.

Alle legar treng altså kunnskaper om samfunnsmedisin og alle bør ha eit samfunnsmedisinsk perspektiv på sitt daglege arbeid også. Men noken legar må ut frå sine funksjonar lære meir om spesifikke delar av samfunnsmedisinen, leiing, prioritering av helsetenester, miljøretta helsevern m.m.

Spesialiteten i samfunnsmedisin er ein mislukka spesialitet. Fleirtalet av dei som har fått spesialiteten arbeider ikkje lenger i samfunnsmedisinske stillingar, fleirtalet av dei som arbeider i samfunnsmedisinske stillingar har ikkje spesialiteten. Det blir nesten ikkje utdanna nye speisialistar. Spesialistkurset på Folkehelsa er nedlagt. Du kan ha dei desiderte toppstillingane i samfunnsmedisin i direktorat, folkehelseinstitutt og fylkeslegekontor uten å ha spesialiteten, og dei fleste personane i desse stillingane har faktisk ikkje spesialiteten heller - uten at det ser ut til hemme dei i deira faglege tryggheit og fagutøving.

Korleis denne spesialiteten skal utvikle seg vidare, blir no vurdert. Uansett resultatet av denne vurderinga, trur eg det samfunnsmedisinske arbeidet i primærhelsetenesta i alt vesentleg må utøvast av allmennlegar. Det viktigaste blir å sikre desse allmennlegane tilføring av samfunnsmedisinsk kompetanse gjennom gode opplæringsprogram og støtte frå ei samfunnsmedisinsk andrelinjeteneste og å sikre dei gode arbeidsvilkår til å kunne ta vare på desse oppgåvene.

Spesielt til Einar Braaten vil eg seie:

Også fagforeningsmessige krav har helsepolitiske konsekvensar. For meg er det avgjerande viktig at legeforeninga er ei forening som kan sjå vidare enn lommeboka til den enkelte lege, men også arbeider for ei bedre helseteneste, ei rettferdig helseteneste som dekker dei viktigaste helsebehova først til dei som treng det mest, som arbeider for å styrke den medisinske kompetansen og det medisinske faget.

Når vi set fram våre fagforeningsmessige krav, må vi ha gjort gode vurderingar av kva helsepolitiske og faglege implikasjonar desse krava vil ha.

Dersom vi viser oss truverdige og pålitelege i våre faglege vurderingar, vil vi også vinne på det i fagforeningsarbeidet.

Legeforeninga gjer eit omfattande samfunnsmedisinsk arbeid i sitt arbeid med endringsprosessane i helsevesenet. Legeforeninga er med på å påvirke desse prosessane til å skape eit bedre helsevesen også for folk flest - ikkje berre for legane.

Legeforeninga har ein unik styrke ved å kunne samle den faglege spisskompetansen og det fagpolitiske og helsepolitiske arbeidet i ein organisasjon og dermed ha solid fagleg bakgrunn for sine standpunkt.

Denne styrken må vi halde på og vidareutvikle, og ikkje bryte i stykker.

Einar Braaten: Dette er lett å forstå fra Dnlf’s side, men jeg er ikke sikker på om det er en fordel fra befolkningens side/helsetjenestens side. Etter min mening har Dnlf i altfor mange år blandet rollene mellom det å drive fagpolitikkk og det å drive helsepolitikk.

Bent Folkvord, allmennpraktiker, 5221 Nesttun:
Jeg er enig at samfunnsmedisinske perspektiv burde vært viktige premisser i langt flere medisinske beslutninger enn i dag , og de fleste av disse vil være utenfor den tradisjonelle Oll/LSA arenaen. Jeg er tilbøyelig til å forstå dem som har oppfattet Oll /LSA som en brysom
yrkesforening ( med mange kjekke og flinke medlemmer). Det mest brysomme har vært at den har klart å kjøre mye av samfunnsmedisinen i grøften. Det har ikke vært mangel på velmenende korrektiv , men Oll har hatt en egen evne til å vite best... Hvor frie tøyler bør så LSA få til å stake ut kursen videre i denne situasjonen? Nokså begrenset håper jeg, til det er fagfeltet samfunnsmedisin altfor viktig. Jeg håper at de andre yrkesforeningene og spesialitetene blir med å definerer det samfunnsmedisinske arbeidet innenfor sine arbeidsområder; både faglig og organisatorisk.

Jeg har sansen for et samfunnsmedisinsk førstelinjenivå der medisinske tjenester produseres (sykehus og primærhelsetjeneste) , og et 2. linje nivå med mer aggregerte analyser.

Hvor mange samfunnsmedisinere vet hva som rører seg på legekontorene og bruker de epidemiologiske data som ligger der og muligheter for kvalitativ forskning / fingerspissfølelse med grensesnittet helsetjeneste-befolkning ? Jeg tror det er et problem at forbindelsen stort sett er kuttet og erstattet med luft, og dermed forsvinner en del av den naturlige legitimitet og autoritet man hadde før med slike kunnskaper.

Som allmennlege vil jeg være med å ha avgjørende innflytelse på hvordan samfunnsmedisinen som fag skal være i primærmedisinen og hvordan det skal organiseres der.

Skal samfunnsmedisinen bli tatt på alvor som fag, bør det i fremtiden skille bedre mellom faglige premisser/ vurderinger og politiske / ideologiske avveininger / tolkninger og slutninger. Ellers kan det bli et samrøre hvor man som fagperson mister legitimitet.

Red. kommentar: Denne debattrunden fortsetter i neste nummer.

Referansekode: HTJ 2004 – 20