Innledning:

Velkommen til en ny artikkelserie i ’Helserådet’!

Dette året vil det dreie seg om kommunenes arbeid for psykisk helse. Temaet er ikke tilfeldig valgt. Her dreier det seg om et helsetjenestetilbud ”som svikter i alle ledd”. Slik ble det i hvert fall slått fast i Stortingsmelding nr. 25 (1996-97) ”Åpenhet og helhet” som ble fulgt opp av en ”opptrappingsplan for psykisk helse” i St. prp. nr. 63 (1997-98).

Denne artikkelserien er ikke uløselig knyttet til opptrappingsplanen. Det kan da også være vanskelig å skjelne mellom det som er et resultat av opptrappingsplanen og det som var bra ellers også. Artikkelserien tar ikke sikte på å dekke ”hele feltet”, d.v.s. beskrive det psykiske helsearbeidet i kommunene fra A til Å. Vi tar heller sikte på å komme med så ”matnyttig” stoff som mulig, gjerne de gode eksemplene, de gode beskrivelsene eller forslagene og særlig ting som kan antas å ha en overføringsverdi til andre. Dette er i tråd med ’Helserådet’s intensjon med hele sin virksomhet: å formidle ting av verdi fra den ene helsearbeider til den annen. Og så vil vi ikke glemme det helsefremmende og forebyggende arbeidet: hva gjøres i kommunene for å hindre at folk blir syke? Finnes slike tiltak, og nytter de?

Men ettersom Opptrappingsplanen for psykisk helse i så stor grad preger alt arbeid for psykisk helse for tiden, vil vi først ha en omtale av denne planen. Deretter følger en omtale av Regjeringens strategiplan for barn og unges psykiske helse.

Opptrappingsplanen for psykisk helse:

- Mål og intensjoner

Opptrappingsplanen er en omfattende satsning som impliserer

• Opptrapping av det totale tilbudet i kommunen og i spesialisthelsetjenesten
• Omstrukturering av det eksisterende tilbudet
• Holdningsendring

Det overordnede målet med Opptrappingsplanen er å fremme selvstendighet og evnen til å mestre eget liv for mennesker med psykiske lidelser.

Dette overordnede målet forutsettes lagt til grunn for all planlegging, utbygging, organisering og daglig drift av tjenester på alle nivåer. Med rot i dette målet lister planen opp følgende sentrale temaområder:

- Økt vekt på forebygging av psykiske lidelser

- Økt vekt på brukerperspektivet – respektfullt og likeverdig samarbeid

- Økt vekt på funksjon, mestring, ressurser og mindre vekt på sykdom

- Desentralisering og tilbud der brukeren bor

- Helhet, sammenheng og samarbeid

- Bedre tilgjengelighet og høy kvalitet på tjenestene

- Redusert tvangsbruk.

Planperioden strakk seg opprinnelig fra 1998 – 2006. I 2003 ba Stortinget Regjeringen å vurdere en utvidelse av planperioden. Det var en gjennomgang av status for planen samt tilbakemeldinger fra sektoren (bl. a. brukerorganisasjoner og fagmiljøer) som dokumenterte behovet for en utvidelse i tid. Planen ble derfor utvidet med to år til, nærmere bestemt ut året 2008.

- Tiltak/virkemidler

Planen ble iverksatt gjennom øremerkede statlige tilskudd der det er ble stilt krav om politisk godkjente kommunale og fylkeskommunale planer før de øremerkede tilskuddene kunne utbetales.

Planen gjør bruk av en rekke virkemidler av økonomisk, organisatorisk og juridisk art. Overordnet knytter virkemidlene seg til tiltak på to hovednivåer; kommunalt og statlig:

1) Kommunale tiltak

Planen forutsetter en omfattende kommunal satsning der en kan skille mellom tiltak for voksne (bolig, hjemmehjelp, dagsentra, støttekontakter, kultur- og fritidstilbud samt kompetanse- og utdanningstilbud) og tiltak for barn og unge (helsestasjon, skolehelsetjeneste, støttekontakter, kultur og fritidstiltak).

2) Statlige tiltak

Statlig overtagelse av spesialisthelsetjenesten. Her er bl. a. de regionale helseforetakene pålagt å gjennomføre utbyggingen av 78 distriktspsykiatriske sentre (DPSer) på landsbasis.

Det skilles mellom tiltak for voksne (blant annet kvantitativ og kvalitativ styrking av døgntilbudet og dagplasser) og tiltak for barn og unge (bl. a. økning i døgn- og dagplasser).

Andre typer statlige tiltak:

- Sysselsettingstiltak

- Utdanning/forskning

- Informasjonsvirksomhet

3) Samarbeid med frivillige organisasjoner.

- Utvidelse av planperioden

I forbindelse med utvidelse av planperioden prioriteres følgende:

- Barn og unge (jf. regjeringens strategiplan for barn og unges psykiske helse)

- Økt innsats i kommunene – videreutvikle lokale tjenester og utbygging av tilrettelagte boliger

- Kultur- og holdningsendring i tjenesteapparatet med vekt på brukerperspektiv og mestring

- Omstille spesialisttjenesten med videre utvikling av distriktssentre og bedre akuttfunksjoner

- Arbeid og sysselsetting i samarbeid med Aetat, trygdeetaten og kommunene.

- Bedre tilbud til særskilte grupper, bl. a. personer med rus- og psykiske problemer(dobbeltdiagnose), spiseforstyrrelse, eldre med psykiske lidelser, ofre for vold og traumatisk stress og selvmordsutsatte.

- Evaluering av enkelte sider av opptrappingsplanen

På oppdrag av det daværende Helsedepartementet har Norges forskningsråd gjennomført en forskningsbasert evaluering av Opptrappingsplanen. I den forbindelse forelå en rapport i mars 2004. Følgende spørsmål med tilknytning til de kommunale tjenestene ble reist:

• Hva sier Opptrappingsplanen om økonomiske virkemidler og utbygging av tjenester? Hvordan har dette virket?

Rapporten sier at det synes som om øremerkede statlige tilskudd har vært en forutsetning for å sikre en økt satsning i kommunene som følge av Opptrappingsplanen. Det tilsier at ”øremerking” er et virkemiddel som man nødig bør røre ved i fortsettelsen.

Myndighetene bør imidlertid se nærmere på rapporteringskravene i forbindelse med tilskuddene siden 2/3 av kommunene i et utvalg mener at disse kravene ikke er en garanti for at de totale utgiftene til psykisk helsearbeid minst øker i takt med tilskuddene.

De bidrar dessuten til hastverksløsninger, mener 40% av kommunene.

Et prosjekt som Telemarkforskning har gjennomført og hvor 12 kommuner inngår, finner også her at tiltak knyttet til arbeid/voksenopplæring/fritid har kommet kort i kommunene.

Man har prioritert de basale behovene knyttet til hjemmehjelp og i noen grad botilbud/støttekontakt. Når det gjelder arbeidstrening/arbeid spesielt, ser det ut til atsamarbeidet mellom kommunene og Aetat bør få økt oppmerksomhet fra myndighetene fremover.

Organisasjoner utenom brukerorganisasjonene er svakt involvert i Opptrappingsplanen. Det tenkes her på kultur- og fritidsorganisasjoner og humanitære organisasjoner. Skyldes det mangel på kompetanse? Manglende motivasjon? Manglende informasjon?

Ellers bør en merke seg at 40% av kommunene har opplevd problemer med å rekruttere til psykisk helsearbeid de siste årene.

Hva sier Opptrappingsplanen om organisatoriske virkemidler i det kommunale tjenesteapparatet? Planen understreker at psykisk helsevern ikke skal være ensæromsorg, men ivareta brukernes behov for tjenester fra ulike tjenesteledd, sektorer og forvaltningsnivåer. Opptrappingsplanen stiller dermed store krav til samarbeid mellom etater internt i kommunene, mellom kommunale og statlige etater og mellom kommunene og helseforetakene.

Hovedbildet, slik Norges forskningsråd omtaler det, viser først og fremst en stor variasjon i hvordan kommunene har valgt å organisere arbeidet med Opptrappingsplanen. De aller fleste kommunene har valgt ”tradisjonelt” ved å samle tjenestene i en egen enhet eller i en egen tjeneste innenfor en av kommunens hovedtjenester. Relativt få kommuner har valgt å følge Opptrappingsplanens anbefaling om å integrere tilbudet – til voksne – i det ordinære tjenestetilbudet i kommunen.

Ellers er det grunn til å merke seg at de helse-/pleiefaglige tjenestene er relativt godt involvert i arbeidet med Opptrappingsplanen. I lys av Opptrappingsplanens idé om integrering og et helhetlig behandlingstilbud og med et primært fokus på barn og unge, kan det fremstå som noe foruroligende at barnehage/grunnskole, kultursektoren og især PPT, i liten grad oppfattes å samhandle med de øvrige tjenestene i det psykiske helsearbeidet.

• Hva sier Opptrappingsplanen om arbeids- og fritidstilbud?

Opptrappingsplanen legger vekt på at man skal dekke følgende grunnleggende behov for brukerne:

• Tilfredsstillende bostandard
• Arbeid eller annen meningsfylt aktivitet
• Sosiale relasjoner og meningsfullt fellesskap

Dette skal imøtekommes ved å sette inn tiltak både på statlig, fylkeskommunalt og kommunalt nivå. I forbindelse med Opptrappingsplanen på kommunalt nivå regner man med anslagsvis 4000 nye brukere av arbeidsmarkedsetatens tilbud. I løpet av planperioden vil det kreve:

• Anslagsvis 2000 nye tiltaksplasser
• 4500 flere brukere av dagsentra
• At 10 000 flere skal få tilbud om støttekontakt
• At 15 000 flere skal få tilbud om kultur- og fritidstiltak

Rapporten fra Norges forskningsråd viser til at pleie/omsorg og hjemmehjelpstjenesten/botilbud er prioritert i kommunenes arbeid med Opptrappingsplanen. Andre typer tiltak som arbeid/fritid/voksenopplæring har ikke blitt vesentlig styrket de siste årene i kommunene. Bl. a. knytter det seg utfordringer til Aetat og samarbeid mellom kommune og stat. Hvem skal kontakte hvem? Hvem tar initiativet? Hvem har ansvaret?

Også når det gjelder tiltak knyttet til fritid, kan det være et kommunikasjons-/ informasjonsproblem – i dette tilfellet mellom kommunale etater og relevante organisasjoner. Det viser seg at kultur- og fritidsorganisasjoner og humanitære organisasjoner er lite involvert i tiltak under Opptrappingsplanen. Er det slik at organisasjonene kjenner til Opptrappingsplanen, men ikke ønsker å involvere seg, eller er de ukjent med at de er trukket inn i beskrivelsen av hvordan Opptrappingsplanen kan realiseres?

Psykiatrikoordinatorene i kommunene er svært viktige i denne sammenheng og bør oppgraderes både ressursmessig og kompetansemessig. Dette er en nøkkelstilling for å ivareta Opptrappingsplanens overordnede plan om samarbeid på tvers av tjenester/tiltak/etater.

• Hva sier Opptrappingsplanen om de Distriktspsykiatriske sentrenes (DPS) betydning for tjenestetilbudet og behandlingsnettverket?

Utbygging av DPS som en sentral del av psykisk helsevern er et av de sentrale satningsområdene i Opptrappingsplanen. Hele landet skal dekkes med DPSer med definerte opptaksområder. Det heldekkende nett av DPSer er altså et hovedtiltak i omstruktureringen av spesialisthelsetjenesten. Utbyggingen baseres på de tidligere godkjente fylkesplanene som fylkene var pålagt å utarbeide i forbindelse med Opptrappingsplanen. Den statlige overtagelsen av spesialisthelsetjenesten innebærer at det i dag er det regionale helseforetakene som står for utbyggingen av distriktspsykiatriske sentra på landsbasis. Det skal etableres 78 DPSer i Norge.

Det kan her også være på sin plass å gi en definisjon av et DPS: Et DPS er en faglig selvstendig enhet som har ansvar for en vesentlig del av de allmennpsykiatriske tjenestene innenfor et område. Senteret bør bestå av poliklinikk, dagavdeling og døgnavdeling under én felles ledelse. DPS’et skal samarbeide nært med kommunene i opptaksområdet, gi råd og veiledning til aktuelle samarbeidspartnere i kommunene og yte polikliniske og ambulante tjenester til pasientene i kommunene. Døgnavdelingen bør kunne tilby korttids krise- og avlastningsoopphold for hjemmeboende psykiatriske pasienter og lengre tids opphold for behandling og rehabilitering.

Individuelle planer er et sentralt virkemiddel i Opptrappingsplanen for å sikre samarbeid og brukermedvirkning. Det er ansett som viktig å avklare definisjon og regelverk knyttet til bruk av individuell plan og formidle dette til de kliniske miljøene ved DPS’ene. Vi kommer for øvrig tilbake til bruk av individuelle planer i denne veiledningsseriens del 13.

• Hva sier Opptrappingsplanen om utdanning og personell, og hvilken effekt har dette hatt på tjenester for barn og unge i kommunene?

Ifølge Opptrappingsplanen skulle vel 9000 nye årsverk tilføres psykisk helsevern og psykisk helsearbeid innen utgangen av 2006 med omtrent lik fordeling til spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. I kommunehelsetjenesten skulle hjemmetjenesten trekke størsteparten av de nye årsverkene (3400), dernest helsestasjons- og skolehelsetjenesten (800).

Det har nok vist seg vanskeligere for kommunehelsetjenesten å avdekke behov for personell og gjøre noe med dette enn i spesialisthelsetjenesten. Dessuten er det flere ting som må avklares når det gjelder forholdet mellom barne- og ungdomspsykiatrien og barnevernet. I dag er det en betydelig variasjon mellom kommunene når det gjelder omfanget av barn og unge som mottar et hjelpetilbud.

• Hva sier Opptrappingsplanen om brukermedvirkning?

Opptrappingsplanen oppfordrer til et helhetlig og sammenhengende behandlingsnettverk med brukerperspektivet i fokus. Opptrappingsplanen skal styrke brukernes posisjon på flere områder både i den direkte behandlingssituasjonen og i selve utformingen av tjenestetilbudet. Det er således et mål om brukerinvolvering både i forhold til den enkelte yrkesutøver, kommuner, helseforetak og staten. Det samme fremgår også av Pasientrettighetsloven og Lov om psykisk helsevern.

Stikkord når det gjelder brukermedvirkning, er ”ansvarsgrupper” og ”individuell plan”, men også brukerstyrte sentra og oppbygging av brukerorganer både på kommunalt og helseforetaksnivå. Videre anbefaler Opptrappingsplanen at brukerne representeres i relevante styrer, utvalg og råd.

Det synes fortsatt et stykke frem til at kommunene har nådd Opptrappingsplanens intensjoner om å etablere tilbud og ta i bruk virkemidler for å styrke brukeren og brukerens stilling. F. eks. har mange kommuner ikke kommet særlig langt når det gjelder å ta i bruk Opptrappingsplanens primære arbeidsredskap for å inkludere brukeren, nemlig ansvarsgruppe og individuell plan. Når det gjelder det man kan kalle brukerens ”daglige livsførsel”, ser kommunene ut til å ha inkludert brukeren i større grad: det gjelder tilrettelegging av pleie- og omsorgstiltak, bruk av hjemmehjelp og støttekontakter og til en viss grad også bolig. Men, som nevnt ovenfor, er kommunene ikke kommet særlig langt når det gjelder brukermedvirkning og tiltak forøvrig knyttet til arbeid og kultur.

Regjeringens strategiplan for barn og unges psykiske helse:

Etter hvert som arbeidet med Opptrappingsplanen for psykisk helse skred frem, ble det klart at enkelte områder måtte gis spesiell prioritet. I budsjettproposisjonen for 2002 varslet Helsedepartementet at det skulle utarbeides en særskilt strategi for satsning på barn og unges psykiske helse.

Den strategiplanen som fulgte (”&.sammen om psykisk helse”) er en samlet presentasjon av hvordan Regjeringen ønsker å styrke og videreutvikle innsatsen for å bedre barn og unges psykiske helse. Planen er gitt en klar helsefremmende og forebyggende profil, og det legges vekt på å styrke barn og unges egne ressurser og evne til selv å meste livets utfordringer. Det er satt fokus på nærmiljøets betydning for barn og unges psykiske helse. Planen peker også på de særlige utfordringer som tiltaksapparatet står overfor i tilknytning til barn og unge som allerede har psykiske problemer og lidelser.

Det går en klar tråd fra Stortingsmelding nr. 16 (Resept for et sunnere Norge) til denne strategiplanen. Det synes klart at det motto som ble brukt av NOU’en om folkehelsearbeidet i kommunene i 1998 (”Det er bruk for alle”) også har ligget til grunn for begge disse dokumentene. Og det er igjen en påminnelse om at premissene for god helse ikke først og fremst ligger i helsevesenet, men utenfor. Man kan derfor si at strategiplanen blir en anskuelse av hvordan alt helsefremmende og forebyggende arbeid må drives. Dette er nærmere omtalt i del 1 i Veiledningsserien i ’Helserådet’ i fjor som fulgte med nr. 2/04.

Man vil derfor i strategiplanen finne henvisning til en lang rekke stortingsmeldinger, odelstingsproposisjoner, handlingsplaner og rundskriv med utspring i flere departementer:

• Stortingsmelding nr. 16 (2002-2003) Resept for et sunnere Norge
• Stortingsmelding nr. 40 (2001-2002) Om barne- og ungdomsvernet
• Stortingsmelding nr. 39 (2001-2002) Oppvekst- og levekår for barn og gdom i Norge
• Stortingsmelding nr. 29 (2002-2003) Om familien – forpliktende samliv og foreldreskap
• Stortingsmelding nr. 6 (2002-2003) Tiltaksplan mot fattigdom
• Stortingsmelding nr. 40 (2002-2003) Nedbygging av funksjonshemmedes barrierer. Strategier, mål og tiltak i politikken for personer med nedsatt funksjonsevne.
• Odelstingsproposisjon nr. 106 (2001-2002) Lovtiltak mot barne- og ungdomskriminalitet
• Lov av 18.5.2001 nr. 21 Straffegjennomføringsloven)
• Odelstingsproposisjon nr. 45 (202-2003) Om lov om endring i menneskerettighetsloven mv.
• Handlingsplan mot rusmiddelproblemer 2003-2005 (lagt frem i oktober 2002)
• Vedtak om gjennomføring av Rusreform I (i 2003) og Rusreform II (i 2004)
• Handlingsplan mot rasisme og diskriminering (2002-2006)
• NOU 2003:16: ”I første rekke. Forsterket kvalitet i grunnopplæringen for alle”
• Opptrappingsplanen for psykisk helse som fulgte av Stortingsmelding nr. 63 (1997-98) (se ovenfor)
• Stortingsproposisjon nr. 1 (statsbudsjettet) (2002-2003): økt vektlegging på utadrettet arbeid
• Rundskriv fra Sosial- og helsedirektoratet våren 2003 med nasjonale mål og hovedprioriteringer rettet mot kommunenes helse- og sosialtjeneste.

Regjeringens strategiplan for barn og unges psykiske helse har 3 hovedmål:

Barn og unges møte med samfunnet

Hovedmål 1: Å mestre sitt eget liv

Delmål 1.1 Et samfunn preget av toleranse

Delmål 1.2 Et helsefremmende og forebyggende samfunn

Delmål 1.3 Styrke egne ressurser – hindre sykeliggjøring

Barn og unges møte med tjenestene

Hovedmål 2: Å komme barn og unge i møte

Delmål 2.1 Barn og unges behov legges til grunn for behandling og tiltak

Delmål 2.2 Oversiktlige og lett tilgjengelige tjenestetilbud

Delmål 2.3 Tjenester som sikrer samordning og kvalitet

Samfunnets og tjenestenes kompetanse

Hovedmål 3: Kunnskap og kompetanse i tråd med barn og unges behov

Delmål 3.1 Økt dokumentert kunnskap gjennom forskning og oppsummering av

forskning

Delmål 3.2 Kunnskap som grunnlag for tiltak og tjenester

Delmål 3.3 Fokus på ledelse og kompetanse

Innenfor hvert av disse delmålene er det etablert flere tiltak. For alle delmålene samlet dreier det seg om 100 tiltak.

Denne artikkelen:

• Forfatter/sammenfatter: Anders Smith
• Viktigste kilder:

-Stortingsmelding nr. 25 (1996-97) Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene

-Evaluering av Opptrappingsplanen for psykisk helse – konklusjoner og policyutfordringer. Sammenfatning og analyse av 10 evalueringsprosjekter. Norges forskningsråd 2004.

-Regjeringens strategiplan for barn og unges psykiske helse ”& sammen om psykisk helse”. Helsedepartementet. Publikasjonsnummer I -1088. Kopier kan bestilles fra Statens forvaltningstjeneste, Informasjonsforvaltning. Postboks 8169 Dep, 0034 Oslo. Telefaks: 22 24 27 86. e-post: publikasjonsbestilling@ft.dep.no  

-Referansekode i ’Helserådet’: HTJ 2005-1