Nedenstående er en kronikk i avisen Nordlys den 26. oktober. Den er skrevet på grunnlag av en rapport som de to nedenfor nevnte seniorforskerne har utarbeidet som del av den forskningsbaserte evalueringen av Fastlegeordningen i regi av Norges forskningsråd og Helse- og omsorgsdepartementet. Innholdet er viktig ikke bare for fylkene Finnmark og Nord-Trøndelag, men for enhver kommune som bør være opptatt av stabilitet i legestillingene og av ”risikofaktorene” for ustabile forhold. Kronikken kan være egnet for kommunelege 1, samarbeidsutvalg og rådmann som bakgrunn for å vurdere forholdene i den enkelte kommune.

Av: Birgit Abelsen, seniorforsker/stipendiat, Norut NIBR Finnmark, Unn-Doris Karlsen Bæck, seniorforsker, Norut Samfunnsforskning AS og Mikko Moilanen, forsker/stipendiat, Norut Samfunnsforskning AS

Det er lite som tyder på at fastlegeordningen har endret vesentlig på den vanskelige legesituasjonen i Finnmark

Hvem ønsker seg ikke en huslege? En trygg og stabil fagperson som kjenner deg og din kropps viderverdigheter etter års erfaring med nettopp deg. En som følger med deg, som du stoler på og har tillit til, som vet når plagene dine er bare plager og som kjenner deg godt nok til å vite når noe mer alvorlig er på gang.

Dette var idealet da myndighetene i juni 2001 innførte Fastlegeordningen. Intensjonen var at alle som ønsket det skulle få en fast allmennlege å forholde seg til. Tanken var at kvaliteten i allmennlegetjenesten ville bli bedre dersom pasient og lege over tid kunne bygge opp en stabil relasjon som fremmer tillit og trygghet.

Det er imidlertid avstand mellom idealer og realiteter, og etter drøye fire år med fastlegeordningen er man nå i ferd med å gjøre opp status. Norut Samfunnsforskning og Norut NIBR Finnmark har som ledd i Helse- og omsorgsdepartementets forskningsbaserte evaluering av fastlegeordningen, studert hvordan lav stabilitet blant leger utfordrer fastlegeordningen. Norutinstituttene har spesielt fokusert på situasjonen i Finnmark. Før fastlegeordningen ble innført, spøkte man med at for folk i Finnmark ville ordningen innebære at pasienten nå skulle få beholde samme lege gjennom hele konsultasjonen. Med sedvanlig nordnorsk humor ble en avgjørende forutsetning for en vellykket ordning – legens stabile tilstedeværelse – på denne måten poengtert.

Legesituasjonen i deler av Finnmark har i lang tid representert et problem i helse-Norge, og det er lite som tyder på at fastlegeordningen har endret vesentlig på dette. Vår undersøkelse avdekker at nær halvparten av kommunene i Finnmark har hatt vedvarende ustabilitet i allmennlegetjenesten de siste fire årene. Dette gir seg utslag i hyppig utskifting av fastleger eller stadig nye legevikarer i stillinger man ikke har maktet å fylle med faste leger.

Noen grupper er mer utsatt

Vår undersøkelse viser at folk i Finnmark verdsetter god kommunikasjon og tillit i forholdet mellom fastlege og pasient. Det er hevet over tvil at folk oppfatter ustabilitet i fastlegestillingene som en klar ulempe. Store deler av befolkningen i kommuner med ustabilitet har ufrivillig byttet fastlege minst én gang.

Befolkningen i Finnmark er sett under ett er relativt godt fornøyd med fastlegeordningen, men folk i ustabile kommuner er markant mer misfornøyde med ordningen enn folk i stabile kommuner. Det stadig å måtte forholde seg til nye leger, oppleves som belastende, spesielt for folk med dårlig helse.

De kommunene i Finnmark som befinner seg innenfor det samiske kjerneområdet, er spesielt utsatt for lav legedekning og lav stillingsstabilitet. Samtidig er forholdet mellom leger og den samiske befolkningen i Finnmark ofte preget av avstand, både sosialt, kulturelt og ikke minst språklig. Det ikke å få mulighet til å utvikle en relasjon til sin lege over tid, vil derfor kunne oppleves som spesielt belastende for den samiskspråklige befolkningen. I vår studie finner vi at samisktalende er mer misfornøyde med ulike sider ved fastlegeordningen enn de norsktalende. Det er ikke nødvendigvis mangelen på samiskspråklig kompetanse blant legene som oppleves som det største problemet. De samisktalende ønsker seg først og fremst fastleger som er kjent på stedet, og kjennskap til kulturelle forhold er for mange viktigere enn kompetanse i samisk språk. Uavhengig av fastlegeordningen, er det all grunn til å rette ytterligere innsats mot å bedre allmennlegetjenesten for den samiske befolkningen.

Hva kan gjøres?

Kommunestørrelse og avstand til sentra trekkes ofte fram som viktige forklaringer på ustabilitet i legetjenesten. Det er imidlertid ikke automatikk i at lavt folketall og utkant er ensbetydende med ustabilitet. Mange små utkantkommuner, også i Finnmark, har god stabilitet, mens større og mer sentrale kommuner har ustabilitet.

Vår studie avdekker at organisering med felleslister er et trekk som ofte skiller stabile kommuner fra ustabile. Felleslister gjør legetjenesten mindre sårbar overfor sykdom, permisjoner og ferieavvikling blant legene, noe som fører til mindre vikarbruk. For brukerne kan det være både fordeler og ulemper å være tilknyttet en fellesliste. På den ene side sikres god tilgang til lege, på den annen side kan man oppleve å møte forskjellige leger. Legene vil imidlertid være de samme over tid, og ikke korttidsvikarer, som kunne vært alternativet. I kommuner med stabilitet legger både kommuneledelsen og leger vekt på at det er, og i lang tid har vært, et godt samarbeid dem imellom, og de ser utviklingen av en god legetjeneste som et kollektivt ansvar. Fastlegene skiller ikke strengt mellom dine og mine pasienter, men finner kollektive løsninger til beste for brukerne. Dårlig samarbeidsklima som oftere rapporteres i ustabile kommuner, forklares med svak kommuneøkonomi, organisasjonsendringer og skjevt maktforhold mellom leger og kommuneledelse i forhandlingssituasjoner.

Lokalt tilpassede avtaler

Fastlegeordningen er knyttet til det kommunale forvaltningsnivået og gir handlingsrom for lokalt tilpassede avtaler. I hovedmodellen for honorering er legen selvstendig næringsdrivende, og inntjeningen avhenger av listelengden. Honorering med basis i fast lønn kan være et alternativ hvis det er vanskelig å rekruttere til inntektsvilkår basert på privat praksis. I slike tilfeller ser vi store variasjoner i avtalenes innhold. Ofte inngår ulike former for ekstra godtgjørelser, og enkelte kommuner har derfor uforholdsmessig høye utgifter knyttet til legetjenesten. Dette kan være godtgjørelser som ekstra permisjon, subsidierte boliger, barnehageplasser og så videre.

Det finnes få sentrale direktiver som regulerer disse forholdene. Det er all grunn til å etterlyse tiltak som kan begrense den økonomiske belastningen som bruken av tilleggsgodtgjørelser representerer for en anstrengt kommuneøkonomi. Flere forskere har i tillegg foreslått at det innenfor hovedmodellen for honorering bør være mulig å differensiere per capitatilskuddet og stykkpris. Dette vil kunne gjøre hovedmodellen anvendelig i kommuner hvor den i dag ikke gir tilfredsstillende inntektsvilkår.

Insentivordning

De fleste Finnmarkskommuner har en insentivordning hvor legene etter tre års tjeneste har opptjent rett til permisjon i fire måneder med lønn. Insentivordningen virker i noen grad stabiliserende, men den kan også ha destabiliserende effekt i form av økt vikarbruk i tillegg til at en del leger forlater kommunen umiddelbart etter tre år. Vi tror tiden er inne for å diskutere om enkelte kommuner ville vært bedre tjent med å bruke mer ressurser på fellesskapsløsninger, for eksempel i form av redusert legevaktbelastning, til fordel for individuelle insentiver som kan bidra til ustabilitet.

Idealet om den stabile, trygge huslegen virker også i dag uoppnåelig i mange kommuner i Finnmark. Utfordringen for kommunene er å balansere forholdet mellom befolkningens helsetjenestetilbud, kommunens økonomi og legenes sterke forhandlingsposisjon. Forbedringspotensialet i forhold til stabilitet må søkes i gode organisatoriske løsninger, godt samarbeidsklima mellom leger og kommuneledelse, i tillegg til formålstjenlige insentivordninger.

Referansekode: OLE 2005 -18