Ved systemrevisjon på et distriktspsykiatrisk senter ble det avdekket omfattende mangler ved journalføringen for en av de ansatte psykiaterne. Blant annet var det bare opprettet journal på 14 av 35 pasienter. Psykiateren forklarte dette ved at hun førte journalnotater for hånd da hun mente at det ikke var riktig å skrive journal på PC samtidig som hun snakket med pasientene. På grunn av høy arbeidsbelastning, hadde ikke psykiateren tid til å prioritere å legge de håndskrevne notatene inn i datasystemet. Arbeidsgiveren hadde gjentatte ganger over lengre tid påpekt problemene ved at det ikke fantes journal på pasientene i det felles journalsystemet, uten at psykiateren endret praksis. Psykiateren hevdet at arbeidsgiveren var ansvarlig for å etablere en arbeidssituasjon som gjorde det mulig å være à jour med journalene.

Psykiateren ble gitt en advarsel for brudd på journalføringsplikten. I avgjørelsen ble det påpekt at for at et elektronisk journalsystem skal virke etter hensikten og være et pålitelig verktøy i helsetjenesten, er det nødvendig at alle bruker det og følger de retningslinjer som er gitt av arbeidsgiver. Dette gjelder spesielt når man arbeider i et fellesskap med stor sannsynlighet for at man må behandle hverandres pasienter. Det er av avgjørende betydning for at kollegene skal kunne følge opp pasientene på en forsvarlig måte at relevante opplysninger er dokumentert i journalen. Når annet helsepersonell går inn i det elektroniske journalsystemet, skal de kunne være trygge på at den informasjon som ligger der om en pasient er pålitelig og fullstendig, og at pasienter som ikke er registrert i systemet faktisk ikke har vært til behandling. Dette er (blant annet) bakgrunnen for kravet i journalforskriften om nedtegnelse uten ugrunnet opphold. Det ble vist til at det er helsepersonellets eget ansvar å sørge for at egen journalføring er i henhold til lovens krav. Ved at psykiateren bevisst valgte å nedprioritere journalføringen til fordel for pasientbehandling, mente Helsetilsynet at hun viste en grov mangel på forståelse for journalføringens betydning for pasientsikkerheten. Slik manglende journalføring vil kunne føre til misforståelser og feilbehandlinger, og er derfor egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning.

I en annen sak hadde en privatpraktiserende psykolog kun ført to journalnotater fra til sammen 76 samtaler over en periode på to år. Helsetilsynet fant at dette var et alvorlig brudd på journalføringsplikten. Psykologen ble gitt en advarsel.

I flere saker som opprinnelig gjelder spørsmål om forsvarlig rekvirering av A - og B – preparater, har Helsetilsynet også vurdert journalføringen. I mange av sakene er vanedannende legemidler rekvirert i lang tid uten at de faglige vurderinger som ligger til grunn for rekvireringen er dokumentert, og uten at indikasjon, behandlingsplan/ nedtrappingsplan eller evaluering av behandlingseffekten er dokumentert. I flere saker er heller ikke doseringen av legemidlene/hvor mye medisiner pasientene fikk, dokumentert i journalen. I noen av sakene, hvor legens redegjørelse og annen dokumentasjon i saken tyder på at slike vurderinger er foretatt, men ikke journalført, har Helsetilsynet kommet til at dette representerer brudd på bestemmelsene om krav til journalens innhold. I andre saker, hvor det er holdepunkter for at slike vurderinger ikke er foretatt, har Helsetilsynet uttalt at dette er et moment i forsvarlighetsvurderingen, og ikke et ledd i vurderingen av om journalføringsplikten er overholdt. Bakgrunnen for dette er at man ikke kan dokumentere tiltak og vurderinger som ikke er gjort.

Referansekode: HRE 2006 – 7