Sosial ulikhet i helse – utvikling over tid (Kapittel 1)

Dødelighet hos voksne (1970-2003)

Fra 1970-tallet til midten av 1990-tallet falt dødeligheten for folk med utdanning utover ungdomskolenivå og for de med inntekt over gjennomsnittet, mens dødeligheten endret seg lite blant grupper med lav utdanning, lav inntekt og blant enslige. Dette resulterte i økte dødelighetsforskjeller etter utdanningslengde, inntektsnivå og mellom enslige og samboende.

Sosial ulikhet i dødelighet var gjennomgående, og økende for de fleste dødsårsaker. Ulikhetene i dødelighet etter utdanningsnivå fortsatte å øke fra midten av 1990-tallet og fram til 2003. For kvinner økte ulikhetene også etter inntektsnivå, men dette var mindre entydig for menn. Gapet i dødelighet mellom fattige (under 50% av median inntekt – OECD) og ikke-fattige ble større for begge kjønn. Fattige kvinner hadde faktisk høyere dødelighet på slutten av perioden enn i 1990. Forholdet mellom inntekt og dødelighet viste ingen jevn gradient. Den fattigste fjerdedelen av befolkningen skilte seg ut ved å ha to til tre ganger høyere dødelighetsrisiko sammenliknet med de resterende tre fjerdedelene. Aleneboende hadde høy dødelighet sammenliknet med samboende. Disse forskjellene avtok for menn, men økte for kvinner i perioden 1994-2003.

Spedbarnsdødelighet (1967-1998)

Spedbarnsdødeligheten avtok i alle utdanningsgrupper i perioden 1967-1998. Forskjellen i postneonatal dødelighet (død 28-364 dager etter fødsel) for barn av mødre med høy og lav utdanning har økt, mens de sosiale forskjellene er redusert for neonatal død (død 0-27 dager etter fødsel). De økte sosiale forskjellene over tid i postneonatalperioden var spesielt uttalte for barn av enslige mødre. Blant disse barna var det høyere dødelighet, uavhengig av mors utdanningslengde, og kun en liten reduksjon i risiko over tid. De økte sosiale forskjellene over tid i postneonatal dødelighet skyldes hovedsakelig krybbedød og infeksjoner.

Egenvurdert helse (1995, 1998 og 2002)

I 1995, 1998 og 2002 var det en større andel som vurderte sin helse som meget god blant de med universitet eller høgskoleutdanning i forhold til de med kortere utdanning. Det samme mønsteret ble funnet for inntekt. Det var imidlertid ikke noen økning eller reduksjon i de sosioøkonomiske ulikhetene fra 1995 til 2002. Tilsvarende sammenhenger ble funnet mellom psykiske plager og sosioøkonomisk posisjon, og heller ikke her var det endringer i ulikhet over tid.

Status gjennom livsløpet (Kapittel 2)

Det første leveåret

Økt sykelighet tidlig i livet kan gi økt sykdomsrisiko senere i livet. Selv om det har vært en markert bedring i overlevelse i forbindelse med fødsel, er det fortsatt høyere risiko for dødfødsel og død i første leveår blant barn av foreldre med lav utdannelse. Andelen med lav fødselsvekt er høyere hos barn av foreldre med lav utdannelse. Færre kvinner med høy utdannelse gjennomfører provosert abort. Røyking i svangerskapet er vanligere hos lavt utdannede kvinner, og det er høyere andel av-og-til røykere blant de høyt utdannede kvinnene. Kvinner med høy utdannelse ammer lenger.

Barn og unge

Barn og unge har i Norge gjennomgående god helse og er friske og funksjonsdyktige gjennom hele barndommen og ungdomstiden. Det er høyere forekomst av astma, allergi og eksem i husholdninger med lavt utdanningsnivå og hvor barn vokser opp med bare én omsorgsperson. Andelen overvektige barn har økt i senere år, og viser samme sosiale fordeling. I familier med høy inntekt har man funnet at barna er mer fysisk aktive og har et mer regelmessig kosthold.

Psykiske plager rammer barn og unge, og særlig utsatt er barn av foreldre med ikke-vestlig minoritetsbakgrunn, barn av enslige forsørgere, barn av voldelige foreldre, barn av foreldre med rusproblemer og barn av foreldre med psykiske lidelser. I tillegg er andelen barn av deprimerte mødre sosialt skjevfordelt.

Voksne og psykiske lidelser

Hos voksne gir vanskelige sosiale levekår betydelig økt risiko for å utvikle vanlige psykiske lidelser, slik som angst og depresjon, som er en av hovedårsakene til uføretrygd. Sammenhengen mellom psykiske lidelser og sosioøkonomisk posisjon varierer med diagnose, og det er noe uvisst i hvor stor utstrekning de sosioøkonomiske forholdene er risikofaktorer eller snarere konsekvenser av psykiske lidelser. Det er en klar statistisk sammenheng mellom schizofreni og sosioøkonomisk posisjon, men her mener man at sammenhengen i første rekke skyldes at denne type sinnslidelse gjør det vanskelig å få utdannelse og arbeid. Heller ikke ved manisk depressiv sinnslidelse er det grunn til å tro at sosioøkonomiske forhold bidrar som risikofaktor i vesentlig grad. Dårlige levekår gir imidlertid betydelig økt risiko for å utvikle de mest vanlige psykiske lidelsene.

Psykiske plager og lidelser er også risikofaktorer for usunne levevaner, somatisk sykdom og tidlig død. Norske data viser stor overhyppighet av psykiske plager og bruk av medikamenter mot psykiske lidelser blant grupper med lav sosioøkonomisk posisjon og blant enslige.

Eldre

Andelen og antallet eldre i befolkningen vil øke betydelig i årene fremover. Eldre har økt forekomst av hjerte-karsykdom og kreft. Dessuten rammes eldre av sansesvekkelser og plager i muskel- og skjelettsystemet, som sammen kan virke inn på funksjonsevnen og ha betydning for hjelpebehovet. Selv om den relative betydningen av sosial ulikhet avtar med alderen, øker den absolutte betydningen. Dermed øker omfanget av sosial ulikhet fordi flere blir syke. Eldres egenvurderte helse er bedre enn før, men det er klare utdanningsforskjeller i hvor ofte de rapporterer om kroniske sykdommer.

Oppsummering av livsløpet

Sett under ett er alle livsfaser viktige for sosial ulikhet i helse. De sosiale forskjellene vi ser i dag er ofte, men ikke alltid, uttrykk for sosiale levekår mange år tilbake i tid. Dette varierer mellom sykdommer. Derfor er det ikke mulig å si at de sosiale ulikhetene i helse vi ser blant eldre i dag, vil gi seg samme uttrykk hos dagens unge når de blir eldre. Gjennom livsløpet beveger mennesker seg mellom ulike sosiale levevilkår som har betydning for helsa. I Norge synes den viktigste formen for helserelatert seleksjon å være når personer beveger seg inn og ut av arbeidslivet, som ved uførepensjon. Andelen uførepensjonerte synker kraftig med økende utdannelse.

Minoritetsgrupper og sosial ulikhet (Kapittel 3)

Innvandrere

Med innvandrere mener vi personer hvor begge foreldre er født utenfor Norge. Noen innvandrergrupper har økt sykdomsrisiko. Norske studier tyder på at særlig flyktninger har økt hyppighet av helseproblemer, særlig knyttet til posttraumatisk stress. Barn av ikke-vestlige innvandrere har flere symptomer på depresjon enn barn av majoritetsbefolkningen. Det er imidlertid viktig å merke seg at det er stor variasjon mellom innvandrergrupper. Det er høyere forekomst av enkelte smittsomme sykdommer i noen innvandrergrupper. Forekomst av selvrapportert sykelighet er høyere blant en del innvandrergrupper enn i majoritetsbefolkningen. Undersøkelser fra Oslo viser økt forekomst av fedme, særlig hos kvinnelige innvandrere fra Tyrkia og Pakistan.

Type 2 diabetes forekommer hyppig i mange innvandrergrupper, særlig fra det indiske subkontinent. Kvinner fra Sri Lanka, Pakistan og Vietnam røyker mindre enn norske kvinner. På den annen side røyker en del mannlige innvandrergrupper mer enn norske menn. Generelt er mange av innvandrergruppene lite fysisk aktive. Det er økt hyppighet av vitamin D-mangel blant innvandrere fra Pakistan, Tyrkia, Iran og Sri Lanka. Det er vist økt risiko for dødfødsel, spedbarnsdød og medfødte misdannelser blant innvandrere av pakistansk herkomst. Kvinner fra Somalia har flere komplikasjoner ved fødsel enn andre. I Oslo fant man at innvandrere var overrepresentert blant abortsøkerne.

Områder med samisk og norsk bosetting

Det foreligger lite kunnskap om sosiale forhold og helse i den samiske befolkning, og likeledes få studier som sammenlikner samiske og norske forhold. Foreløpige analyser fra Senter for samisk helseforskning viser at det er store ulikheter i livsstil mellom samisk og norsk befolkning, men dette gjenspeiles bare i mindre grad i omfanget av egenrapportert sykdom. Det er store utdanningsforskjeller blant samisk og norsk befolkning, spesielt blant de eldste. På samme utdanningsnivå er det få forskjeller i selvrapportert sykelighet mellom samisk og norsk befolkning.

Enslige og sosial ulikhet (Kapittel 4)

De som er gift eller lever i samboerforhold, har bedre psykisk og fysisk helse enn single. Spesielt skilte og enker/enkemenn har mer depresjon og angst, og høyere dødelighet. Dette kan skyldes at ekteskap og samboerforhold gir sosial støtte, og at gifte og samboere har mindre økonomiske problemer enn enslige. Enslige forsørgere er den gruppen som har mest alvorlige økonomiske problemer. Skilsmisse tredobler risikoen for langvarig arbeidsuførhet. Når andelen enslige og skilte fortsetter å stige, kan enslighet og skilsmisse lett bli et større folkehelseproblem. Enslighet og skilsmisse fører til større sosiale ulikheter i helse. Enslige i Norge har relativt sett blitt fattigere enn samboende. Samlivsbrudd er en av de situasjonene som gir størst risiko for å havne i fattigdom. Barn som lever i fattigdom, har ofte enslig hovedforsørger med lav utdanning. Enslige forsørgeres levekårsproblemer kan være av stor betydning både for deres egen og deres barns psykiske og fysiske helse. Å vokse opp med enslig mor eller far har vist seg å være en risikofaktor for selvmord. Selv om de fleste barn med enslige eller skilte foreldre klarer seg bra, er det vist at foreldrenes skilsmisse øker risikoen for psykiske helseplager både i ungdomsårene og i voksenlivet.

Helsedeterminanter (Kapittel 5)

Helseatferd og viktige risikofaktorer

I den norske befolkningen er det vist at følgende risikofaktorer har stor betydning for sosial ulikhet i helse: Røyking, fysisk aktivitet, kostvaner, kolesterolnivå, alkoholforbruk, blodtrykk og høy kroppsmasseindeks. Data fra norske helseundersøkelser tyder på at røyking, fysisk inaktivitet, overvekt/fedme og diabetes er sterkt sosialt skjevfordelt. Den helsemessige betydningen av risikofaktorene er stor i alle aldersgrupper. Et viktig grunnlag for atferd, og dermed for sykdomsrisiko, legges tidlig i livet. Men det er ingen tvil om at viktige atferdsendringer også kan skje i voksen alder. Eksempler på dette er voksne kvinner som begynte å røyke i 1960- og 1970-årene, og da fettinnholdet i norsk kosthold sank i 1970-årene. Generelt er risikofaktorene nevnt over viktigere hos ungdom og yngre voksne enn hos eldre, fordi risikofaktorene ofte vil holde seg uforandret eller tilta gjennom mange år. Derfor har endringer og sosial ulikhet i yngre aldersgrupper stor betydning, selv om kroniske sykdommer ikke viser seg før senere i livet.

Psykososiale risikofaktorer

Med psykososiale risikofaktorer mener vi psykiske belastninger som oppstår i samspillet mellom individet og det sosiale miljø, og som bidrar til å øke risikoen for helseproblemer. Eksempler på slike risikofaktorer er langvarig usikkerhet og engstelse for arbeid og økonomi, tapsopplevelser, lav selvfølelse, sosial isolasjon, opplevelse av maktesløshet og mangel på kontroll over familiesituasjon. De sosiale og økonomiske levekårnes innvirkning på helsa går i mange tilfeller via psykologiske mekanismer. Disse faktorene kan påvirke helsa både på en direkte og en indirekte måte. Den direkte virkning kan gå gjennom utvikling av stress, mens den indirekte kan gå gjennom disse psykiske stressfaktorenes innvirkning på helserelatert atferd, slik som røyking og alkoholbruk.

Hvis vi skal kunne redusere omfanget av helseskadelig livsstil og levevaner hos grupper med store levekårsproblemer, er det viktig at vi forstår hvordan sosiale miljøfaktorer, individuelle psykologiske forhold og psykisk helse virker inn på evne til og motivasjon for å opprettholde helsebringende levevaner eller helserelatert atferd. Helserelatert atferd blir påvirket av kunnskap om risiko og hvordan man oppfatter konsekvenser, stress og mestring, psykisk helse og personlighetstrekk. I tillegg kan normer og regler, og faktisk atferd i det sosiale miljøet og samfunnet man er en del av, spille inn. Mye tyder på at den skjeve sosiale fordelingen av disse atferdsdeterminantene er viktige bakenforliggende årsaker til sammenhengen mellom levekår og helserelatert atferd i Norge.

Fysiske og kjemiske miljøfaktorer

Sammenhengen mellom fysiske og kjemiske miljøfaktorer og sosial ulikhet i helse har blitt viet liten oppmerksomhet. Det er gode grunner til å tro at helseeffekter av luftforurensning, dårlig inneklima, støy, stråling, klima og naturkatastrofer er ujevnt sosialt fordelt. Foreløpige upubliserte tall fra Oslo kan tyde på en viss sammenheng mellom bosted og eksponering for luftforurensning.

Arbeidsmiljø

Fysiske og psykososiale faktorer i arbeidslivet kan ha betydning for helsa. Det er funnet sammenheng mellom dårlig helse og yrkesposisjon. Det er dokumentert at eksponering for helseskadelige faktorer, både innen yrker og mellom ulike yrkeskategorier, er skjevt sosialt fordelt. Ofte er det ufaglærte arbeidere som har de høyeste eksponeringene. Slik eksponering kan være risiko for belastningsskader, risiko for arbeidsulykker, tunge løft og gass eller støv.

Helsetjenester og sosial ulikhet

Norske studier har dokumentert at sosial ulikhet har betydning for overlevelse av ulike kreftformer. Dette kan tyde på sosial ulikhet i tilgang på helsetjenester. Et annet funn som også tyder på ulikhet i helsetjenester er at forbruk av allmennlege- og spesialisthelsetjeneste følger en sosial gradient.

Referansekode: MHV 2007-3

Stikkord: Sosial ulikhet i helse, Folkehelseinstituttet.