Innledning

Dette er en oppfølging etter omtalene i forrige nummer av ’Helserådet’ som gjaldt sosiale ulikheter i helse.

Vi vet fra kommunehelsetjenesteloven at ”miljørettet helsevern omfatter de faktorer i miljøet som til enhver tid direkte eller indirekte kan ha innvirkning på helsen” og at dette ”omfatter blant annet biologiske, kjemiske, fysiske og sosiale miljøfaktorer”. Og videre at det er kommunestyret som skal ha tilsyn med disse faktorene og at kommunestyrets virksomhet og avgjørelser skal være i samsvar med helsetjenestens formål som er formulert slik (§1-2):

Kommunen skal ved sin helsetjeneste fremme folkehelse og trivsel og gode sosiale og miljømessige forhold, og søke å forebygge og behandle sykdom, skade eller lyte...

Spesialisthelsetjenesteloven sier akkurat det samme, på sin måte (§1-1, første punktum):

Lovens formål er særlig å fremme folkehelsen og å motvirke sykdom, skade, lidelse og funksjonshemming.

Begge disse lovene understreker også retten til nødvendig helsehjelp. Spesialisthelsetjenesteloven går kanskje lengst når det gjelder å fremheve betydningen av et likeverdig tjenestetilbud. Dette er viet mye oppmerksomhet i den stortingsmeldingen som ble lagt frem i februar. Her sier regjeringen at ”det er nødvendig å undersøke nærmere om den norske helsetjenesten er med på å utjevne eller forsterke de sosiale forskjellene. Tjenestene skal være tilgjengelige for alle uavhengig av sosial bakgrunn og bidra til å redusere sosiale forskjeller”.

Hva er sosiale miljøfaktorer?

Først litt om de andre miljøfaktorene. Vanligvis tenker vi på dem som noe negativt, noe som truer folks helse. Selvsagt er det også slik at miljøfaktorer virker positivt, at de virker helsefremmende.

Biologiske miljøfaktorer er slike ting som bakterier, virus, skadedyr. Kjemiske miljøfaktorer representeres av alle typer kjemiske stoffer i mat og drikkevann, i produkter og i utslipp til luft, jord og vann. Fysiske miljøfaktorer er slike ting som lyd (= støy hvis lyden er uønsket), vibrasjoner, stråling, ytre krefters plutselige innvirkning (kfr. skader og ulykker), naturkrefters plutselige innvirkning etc.

De biologiske, fysiske og kjemiske miljøfaktorene er greie i den forstand at de lar seg telle eller måle på en eller annen måte. Den ytre ”kraft” som slike faktorer representerer, er den samme uansett hvilket individ som er utsatt eller rammet selv om konsekvensene av den ytre kraften varierer sterkt fra individ til individ.

Hva er så en sosial miljøfaktor? Er det ting som dette?

Alkohol
Andre rusmidler
En trekkfull bolig
En soppinfisert bolig
Bolig nær hovedvei
Bolig nær en flyplass
Ingen bil
En dårlig bil
Lav utdanning
Lav inntekt
Arbeidsledighet
Det å være syk
Det å være gammel
Røyking
Overvekt
Fysisk inaktivitet
Uførhet
Skilsmisse
Mangel på ektefelle/samboer
Det å være enslig
Dårlige naboer
Forurenset arbeidsplass
Mobbing på skolen
Mobbing på jobben
Det å være innvandrer fra den ikke-vestlige verden

Listen kan gjøres mye lengre. Listen kan sorteres på forskjellige måter:

Ikke uventet vil vi finne at mange av de faktorene som er ført opp, dreier seg om fysikk, kjemi eller biologi. Sagt med andre ord: Sosiale miljøfaktorer dreier seg i mange tilfeller også om fysiske, kjemiske eller biologiske miljøfaktorer, f. eks. en fuktig og trekkfull bolig. Eller alkohol: ren kjemi!

Mange av de andre faktorene dreier seg om individet selv, d.v.s. medfødte eller ervervede trekk hos det enkelte individ: å ha en medfødt misdannelse, å tilhøre en etnisk minoritetsgruppe, å ha lav utdannelse, å være røyker, å være overvektig etc.

Atter andre faktorer dreier seg om hvordan man har det sammen med andre mennesker.

Alle de utredningene som ble omtalt i forrige nummer av ’Helserådet’, viser sammenhengen mellom slike faktorer som er listet opp her, og helse.

Men hvordan skal vi komme videre når vi ønsker å utjevne helseforskjellene mellom folk som har høyst ulik forekomst av sosiale miljøfaktorer? Svaret er enkelt, men løsningen vanskelig: vi må gjøre noe med de sosiale miljøfaktorene!

Poenget med listen ovenfor, er å vise hvor vanskelig det ofte er å peke på hva som er årsak og hva som er virkning. Er den fuktige og trekkfulle boligen årsaken til en persons helseproblemer eller er den mer en virkning av bakenforliggende problemer? Burde vi fremfor å bekjempe forholdene i boligen, gjøre noe med bakenforliggende faktorer? Kan det være at personen også har et alkoholproblem etter en skilsmisse? Førte skilsmissen til dårlig økonomi og tap av jobb p.g.a. depresjon? Eller omvendt: førte skilsmissen til tap av jobb p.g.a. depresjon og dårlig økonomi?

Forskning har vist at det er to av faktorene ovenfor som grunnleggende virker inn på folks helse: det er utdanning og inntekt. Disse to faktorene virker gjennom en lang rekke andre miljøfaktorer.

Hva gjør helsetjenesten med de sosiale miljøfaktorene?

Helsetjenesten kan neppe gjøre noe selvstendig med de to grunnleggende sosiale faktorene som skaper helseforskjeller mellom folk, nemlig inntekt og utdanning. Men indirekte har vi utvilsomt en oppgave, kanskje mest ved å påvirke forhold som har med inntekt å gjøre eller å påvirke andre mer helserelaterte ting.

Noe av det første vi bør gjøre, både i enkelttilfeller og mer systematisk, er å foreta en analyse for å finne hvilken eller hvilke sosiale miljøfaktorer som er medvirkende til et helseproblem. Jeg sier bevisst ikke årsaken, men medvirkende faktor eller medvirkende faktorer. Analysen vil gjøre det klart for oss hvilke sosiale miljøfaktorer vi (som helsetjeneste) kan gjøre noe med og hvilke vi ikke kan gjøre noe med. Noen faktorer kan vi gjøre noe med omgående, d.v.s. at de vil raskt vil gi en positiv innvirkning på helsen. Andre faktorer tar det lengre tid før vi ser resultatene av.

Gjennomføringen av denne analysen kan med fordel gjøres ved å tegne opp den eller de onde sirklene som en person (eller en gruppe) befinner seg i. Selv har jeg, som omtalt i ’Helserådet’ nr. 9/06, hatt nytte av følgende fra engelske helsefilosofer på 1800-tallet:

Fattigdom skaper sult
sult skaper sykdom
sykdom skaper fattigdom

Nå skal det raskt innskytes at helsetjenestens bidrag til å påvirke de ulike sosiale miljøfaktorene slik de er listet opp ovenfor, selvsagt er begrenset. Det kan være på sin plass å minne om den såkalte 10 -90 – regelen (Wildavsky 1977) som sier det slik:

”Det er bare 10% av folks helseproblemer helsetjenesten kan gjøre noe med. De resterende 90% må løses utenfor helsetjenesten ved at folk får bedre livsstil og ved bedring av de generelle livsvilkårene.”

Men vi står, som sagt, ikke helt uten muligheter til å påvirke sosiale miljøfaktorer. Det neste spørsmålet blir da: hvordan går jeg frem for å påvirke faktoren eller faktorene? Resten av denne artikkelen vil handle om det.

For helsetjenesten vil det være naturlig å vurdere hvordan og i hvilken grad sykdom er en faktor som bidrar til sosiale forskjeller. Å behandle syke mennesker og enda mer å forebygge at enkeltmennesker blir syke, må sees på som et viktig bidrag til å hindre sosiale forskjeller som igjen har en tendens til å gi ny sykdom. Kronisk eller langvarig sykdom som selvstendig faktor fører til at mange faller ut av arbeidslivet, d.v.s. blir arbeidsledige. Arbeidsledighet representerer en fare for mer sykdom. Arbeidsledighet fører også til stigmatisering (utstøtelse, lavt selvbilde hos den arbeidsledige) hvilket også virker sykdomsfremkallende. I mange tilfeller er langvarig sykdom i seg selv også stigmatiserende. Vi ser at en person som er langvarig syk, er inne i en ond sirkel. Denne onde sirkelen kan helsetjenesten bidra til å bryte eller gjøre mindre vond.

Bør helsetjenesten gjøre noe mer enn å behandle og forebygge sykdom hos enkeltindivider? Jo, helsetjenesten må heve blikket og se om det som gjelder for enkeltindivider, også gjelder for større eller mindre grupper i befolkningen. Kommunehelsetjenesteloven har en svært viktig paragraf for dette formålet:

§ 1-4. (Planlegging, informasjon og samordning)

Kommunens helsetjeneste skal til enhver tid ha oversikt over helsetilstanden i kommunen og de faktorer som kan virke inn på denne. Helsetjenesten skal foreslå helsefremmende og forebyggende tiltak i kommunen.

Helsetjenesten skal medvirke til at helsemessige hensyn blir ivaretatt av andre offentlige organer hvis virksomhet har betydning for helsetjenestens arbeid. Slik medvirkning skal skje blant annet gjennom råd og uttalelser og ved deltakelse i plan- og samarbeidsorganer som blir opprettet. Helsetjenesten skal av eget tiltak gi informasjon om de forhold som er nevnt i annet ledd, første punktum til de offentlige organer som har ansvar for iverksetting av tiltak som kan virke inn på helsen. Dersom helsetjenesten blir kjent med forhold som vedrører arbeidsmiljøloven, produktkontrolloven, forurensningsloven og genteknologiloven, skal helsetjenesten underrette de berørte fagmyndigheter slik at disse kan fatte vedtak. Departementet gir nærmere regler om samarbeidet med andre fagmyndigheter på områder der også helsetjenesten har kompetanse og om koordinering av tiltak.

Kommunen kan samarbeide med privat organisasjon o.l. hvor det er egnet til å fremme helsetjenestens formål.

Kommunen skal samarbeide med fylkeskommune, regionalt helseforetak og stat slik at helsetjenesten i landet best mulig kan virke som en enhet.

Kongen kan gi nærmere forskrifter om bedriftshelsetjenesten, jfr. § 1-3 fjerde ledd.

Helsetjenesten må altså lære seg medvirkningens kunst og sørge for å gjøre seg gjeldende i sammenhenger hvor premissene for god helse legges. Dette vil vanligvis være utenfor helsetjenestens egen arena. Slik medvirkning i samfunnsutviklingen kalles gjerne folkehelsearbeid som igjen dreier seg om både forebyggende og helsefremmende arbeid.

Det har skjedd viktige ting på dette området i løpet av de siste par årene, og det kommer til å skje viktige ting i nær fremtid.

For det første:

den 1. april 2005 fikk vi en forskrift om konsekvensutredninger hjemlet i plan- og bygningsloven. Denne forskriften slår fast at det er visse tiltak som alltid skal konsekvensutredes. Dernest gjør forskriftens paragraf 3 det mulig for planmyndigheten å kreve utredning av de helsemessige konsekvenser av tiltak dersom disse tiltakene kan få vesentlige virkninger for miljø, naturressurser og samfunn. Kriteriene for hva som er ”vesentlige virkninger for miljø, naturressurser og samfunn fremgår av forskriftens § 4, punktene g, h og i:

g. (dersom tiltaket) gir vesentlig økning i antall personer som utsettes for høy belastning av luftforurensning eller støy, eller kan føre til vesentlig forurensning til jord, vann og sedimenter, eller medfører risiko for alvorlige ulykker, stråling og ras- og flomsituasjoner

h. (dersom tiltaket) kan få konsekvenser for befolkningens helse som følge av vesentlige endringer i befolkningssammensetning, boligmarked, boligbehov eller behov for tjenestetilbud

i. (dersom tiltaket) kan få vesentlige konsekvenser for befolkningens tilgjengelighet til uteområder, bygninger og tjenester

Vi skjønner av dette hvor viktig det er at helsetjenestens representanter (f. eks. kommunelege eller helsesøster) er sammen med planmyndigheten for å oppdage når kriteriene for å kreve konsekvensutredning er tilstede og sørge for at konsekvensutredninger virkelig blir foretatt.

For det andre: I nær fremtid vil vi få en endring av plan- og bygningsloven etter innstilling fra det såkalte planlovutvalget. Her er det ventet at plan- og bygningsloven får en samfunnsdel i tillegg til arealdelen. Denne samfunnsdelen må helsetjenestens ansatte interessere seg sterkt for, for her vil politikerne søke å uttrykke sine tanker og planer om kommunen som et godt sted å bo og oppholde seg i. Helsetjenesten må ta med seg sine erfaringer fra de ovenfor omtalte onde (og gode!) sirklene ved planlegging av nye tiltak.

Avslutning

Noen vil i en artikkel som dette, kanskje vente en omtale av visse andre paragrafer i kommunehelsetjenesteloven som også kunne benyttes for å hindre sosiale ulikheter i helse. Noen vil lure på om man kan eller bør bruke kommunehelsetjenestelovens egen paragraf om konsekvensutredning (§ 4a – 5) eller noen av de andre paragrafene i samme kapittel:

§ 4a- 4 (Meldingsplikt og godkjenning)
§ 4a- 6 (Opplysningsplikt)
§ 4a- 7 (Granskning)
§ 4a- 8 (Retting)
§ 4a- 9 (Tvangsmulkt)
§ 4a -10 (Retting)

Svaret på dette spørsmålet er tja, men nok mest nei når det gjelder å bidra til en samfunnsutvikling som tar sikte på å utligne helseforskjeller mellom ulike sosiale grupper. Disse paragrafene er mer velegnet i enkelttilfeller der enkeltpersoner eller mindre grupper (f. eks. et nabolag i en kommune) vil kunne bli utsatt for negative virkninger fra en eiendom eller virksomhet i nærheten. Når det gjelder stanseparagrafen spesielt (§4a- 10), skal det minnes om at stansekravet forutsetter at fortsatt virksomhet vil medføre overhengende fare for helseskade. Dette er av jurister utlagt slik at det må være mer enn 50% sannsynlighet for at helseskade vil inntreffe dersom stansning ikke skjer. Og det kan det være vanskelig å bevise når det gjelder mange av de sosiale miljøfaktorene.

Disse noe begrensede forventningene til paragrafer i kommunehelsetjenestelovens kapittel 4a tilsier ikke at kommunehelsetjenesten ikke skal interessere seg for hovedproblemet: nemlig det forhold at det eksisterer forskjeller i helse mellom de ulike sosiale lag i befolkningen. Men måten for oss helsearbeidere å gjøre noe med dette på, er heller medvirkning fremfor bruk av våre egne ”helsepolitiparagrafer”. Muligheter for medvirkning og påvirkning er nevnt ovenfor. Andre ganger må si fra til våre ”foresatte”, f. eks. ta opp et problem med fylkesmannen eller fylkeslegen eller med Sosial- og helsedirektoratet. Regionale og sentrale helsemyndigheter er faktisk helt avhengig av å ha kommunehelsetjenesten eller de lokale helseforetakene som ”lytterposter” der ute som kan rapportere om utviklingstrekk som kan representere en trussel mot helsen i befolkningen, på kort sikt, på lang sikt, direkte eller indirekte.

Noen vil også kunne si at helsepersonellet burde være mer aktive overfor politikerne direkte, enn si bli politikere selv. Det er mye som kan sies om det, men det får bli til en annen gang!

Referansekode: MHV 2007 – 5

Stikkord: Sosial ulikhet i helse, Sosiale miljøfaktorer, Smith Anders.

Anders Smith, redaktør. Helsebiblioteket, postboks 7004 St. Olavs plass, 0130 Oslo. Tlf. 92 89 56 16.