Helhet og samhandling

Helse- og sosialtjenestene blir ofte kritisert for å være oppstykket og dårlig koordinert. Pasienter og brukere kan oppleve at de selv blir sittende med et koordineringsansvar mellom ulike aktører. I Nasjonal helseplan vektlegges folkehelsearbeid sterkere på alle nivåer av helsetjenesten. Planen viser også til at etableringen av et nytt Nasjonalt råd for prioritering og kvalitet skal bidra til bedre helhet og samhandling. I tillegg vektlegges IKT, utdanning, forskning, individuelle planer, bedre samhandling i kommunale helse- og omsorgstjenester og en overordnet avtalestruktur mellom staten og KS under drøftingen av helhet- og samhandling.

Store sosiale helseforskjeller

Sosiale helseforskjeller blant voksne i Norge er godt dokumentert. Både nasjonal og internasjonal forskning bekrefter betydningen av levekårsforskjeller i barndommen som årsak til sosiale forskjeller blant voksne. Barn som vokser opp i lavinntektsfamilier har oftere foreldre med svekket helse, vurderer egen skoleinnsats lavere, forteller hyppigere om erting fra medelever og deltar sjeldnere i organisert aktivitet. Dagens levekårsforskjeller har betydning for helseforskjeller i framtiden. Derfor bør barn og unge gis prioritet i det forebyggende folkehelsearbeidet. Det bør også være et mål at vurdering av, og hensyn til, sosiale forskjeller spiller en større rolle i av politikk- og tiltaksutforming.

1. For å redusere sosiale helseforskjeller anbefaler Sosial- og helsedirektoratet at arenaer som når alle eller de fleste barn – blant annet helsestasjoner, barnehager, skoler, skolehelsetjenesten – prioriteres i arbeid for bedre helse og levekår. (Kap. 1)

2. For å redusere sosiale helseforskjeller anbefaler Sosial- og helsedirektoratet at sosiale forskjeller i levekår blant barn kartlegges og at forskning om kortsiktige og langsiktige konsekvenser av å vokse opp i fattigdom prioriteres. (Kap. 1)

Styrking av kommunal legefunksjon

Kommunene har et stort ansvar for å sikre befolkningen gode og helhetlige primærhelsetjenester. Kommunelegen har et ansvar for å ivareta helheten i kommunehelsetjenesten, i planlegging av tjenestetilbudet og som pådriver for samhandling mellom ulike deltjenester. Vi er urolige for at denne integrerende funksjonen er i ferd med å forvitre i mange kommuner. Stadig færre leger arbeider kombinert som kommunelege og fastlege. I dag er det få kvalifiserte søkere til stillinger som kommunelege, selv i sentrale deler av landet.

3. Sosial- og helsedirektoratet anbefaler at kommunelegefunksjonen styrkes i kommunene. Forankringen i kommunen må være tydelig.Fylkesmannen/fylkeslegen kan bidra til kompetanse i kommunene ved at det etableres systemer for veiledning og oppfølging av kommunelegene i alle fylker. (Kap. 4)

Bedre finansieringsordninger

Allmennlegetjenesten og avtalebasert fysioterapi finansieres i stor grad av staten. Det faglige innholdet, og prioriteringene i en avtalebasert fastlege- eller fysioterapipraksis, styres i praksis av utøveren selv. Primærhelsetjenesten skal både realisere sentrale helsepolitiske mål innen forebyggende arbeid, samtidig som den skal yte god behandling til de som trenger det mest. Ikke minst er det viktig at de samlede tiltak når de mest sårbare gruppene. For å realisere disse målene kan det være nødvendig å styrke kommunenes rolle som offentlig aktør i primærhelsetjenesten. Det bør vurderes tiltak som kan gi en bedre integrering av selvstendig næringsdrivende som har avtalebasert trygdefinansiering med kommunens øvrige oppgaver og ansvar for helsetjenesten. Kommunene må blant annet i større grad bruke muligheten til å inngå avtale om at fastlegene kan gjøre offentlig allmennmedisinsk arbeid. Videre bør man vurdere om kommunene skal gis et større finansielt ansvar, for dermed også å få større myndighet til å styre den samlede virksomheten til de helsepolitiske prioriterte områdene.

4. Sosial- og helsedirektoratet anbefaler at det gjennomføres en vurdering av hvorvidt de prioriterte pasientgruppene får tilstrekkelig oppmerksomhet fra blant annet fastlegene med de insentivene som ligger i dagens finansieringssystem. (Kap. 4)

Det er ulike oppfatninger om hvordan ordningen med innsatsstyrt finansiering fungerer både i de kliniske og administrative miljø i spesialisthelsetjenesten. Sosial- og helsedirektoratet vil understreke at finansieringsordningen ikke må inngå som premiss for prioriteringstiltak, for eksempel gjennom vurdering av «lønnsomheten» i å behandle enkelte pasienter. Finansieringsordningene bør videreutvikles med sikte på å understøtte en faglig god og effektiv spesialisthelsetjeneste, herunder godt samarbeid om helhetlig pasientbehandling. Sosial- og helsedirektoratet har fått i oppdrag å gjennomgå systemet med aktivitetsbasert finansiering.

5. Sosial- og helsedirektoratet anbefaler at det gjøres en bredere vurdering av finansieringsordningenes evne til å understøtte helhetlig pasientbehandling og riktig prioritering. (Kap. 5)

Unge røyker og drikker mindre

Det er mye positivt å glede seg over i folkehelsearbeidet for barn og ungdom. Andelen røykere har for ungdomsgruppene falt jevnt siden 2000. Blant unge mellom 13 og 20 år er forekomsten av dagligrøyking nærmest halvert. Samtidig har andelen som bruker snus økt, og snuserne er nesten like mange som røykerne blant ungdom. Det er gledelig at alkoholbruken blant ungdom i alderen 15 til 20 år de siste tre årene er gått nedover, etter mange år med jevn økning av forbruket. Gjennomsnittsforbruket har falt fra 5,5 til 4,4 liter årlig fra 2003 til 2006. Det har også vært en gledelig reduksjon i ungdomsgruppenes bruk av cannabis fra 2000 til 2005. På den annen side er barna i gjennomsnitt mindre aktive enn før, overvekt og fedme er et økende problem og ni av ti barn har et høyere sukkerinntak enn det som er anbefalt. Bare omkring ett av ti barn spiser den anbefalte mengden frukt og grønnsaker daglig.

6. Sosial- og helsedirektoratet anbefaler enda sterkere bruk av strukturelle og regulatoriske virkemidler for å understøtte barn og unges helse. Tiltak som regulerer pris og tilgjengelighet er effektive og bør foretrekkes. (Kap. 2)

Tre prosent får sosialhjelp

Sosialhjelpsmottakerne utgjør tre prosent av befolkningen. Dersom man tar med mottakernes barn og ektefeller, understøttes i underkant av fem prosent av befolkningen med økonomisk sosialhjelp. Tallet på sosialhjelpsmottakere gikk litt ned i 2005, men andelen av mottakere som hadde sosialhjelp som viktigste inntekstkilde og andelen langtidsmottakere har gått opp. Variasjonen i utmåling av sosialhjelp i kommunene er stor. Sosialhjelpen er ikke alltid tilstrekkelig til å sikre familiene inntekt over lavinntektsgrensen. Dette kan spesielt ha negative følger for barn av sosialhjelpsmottakere og for langtidsmottakere.

7. Sosial- og helsedirektoratet anbefaler økt oppmerksomhet rundt effekten av økonomisk sosialhjelp i forhold til livsvilkårene for ulike grupper av stønadsmottakere. Hensikten bør værei større grad å imøtekomme de som har de største behovene, herunder barnefamilier og langtidsmottakere av sosialhjelp. Sosial- og helsedirektoratet anbefaler videre å vurdere tiltak overfor unge i risikosoner gjennom samarbeid som involverer utdanningsinstitusjoner, barnevernet og den nye arbeids- og velferdsforvaltningen (NAV) (Kap. 3)

Rusreformen – for liten bruk av individuell plan

Evalueringen av rusreformen påpeker at den største utfordringen for brukerne er manglende sammenheng i tjenestetilbudet. Individuell plan er et redskap for å sikre bedre samhandling fra tjenestenivåene, og bruken av slike planer har økt siden innføringen av rusreformen. 6 av 10 pasienter har ik ke individuell plan.

8.Sosial- og helsedirektoratet anbefaler økt bruk av individuelle planer for pasienter som skrives ut fra tverrfaglig spesialisert behandling og psykisk helsevern, med realistisk mål som kan følges opp av kommunene (Kap. 5)

Nye kvalitetsindikatorer for spesialisthelsetjenesten

Det er utviklet 21 kvalitetsindikatorer for spesialisthelsetjenesten. De blir blant annet presentert gjennom ordningen med fritt sykehusvalg. Indikatorene har fra ulike hold måttet tåle kritikk fordi de ikke i tilstrekkelig grad fanger opp kvalitetselementer som er relevante i forhold til behandlingen. Utviklingen i spesialisthelsetjenesten for de fleste kvalitetsindikatorene peker i riktig retning, men fremdeles oppfyller ikke spesialisthelsetjenesten departementets krav i forhold til for eksempel andel epikriser som sendes ut innen en uke og fravær av pasienter i korridor. Det er ganske stor variasjon mellom sykehusene på mange av kvalitetsindikatorene. Noen sykehus har vedvarende svikt for de samme kvalitetsindikatorene.

9.Sosial- og helsedirektoratet anbefaler utvikling av nye indikatorer i spesialisthelsetjenesten som gir et bedre bilde av kvaliteten i pasientbehandlingen. Kvalitetsindikatorene bør utvikles med tanke på at de aktivt skal bli brukt i styringen. (Kap. 5)

Kvalitetsarbeidet må ledelsesforankres

Kvaliteten på norske helse- og sosialtjenester er i en internasjonal sammenheng svært bra. Likevel forekommer det kvalitetssvikt på en rekke områder. Deler av tjenestene kan være virkningsløse eller skadelige, det kan oppstå utilsiktede feil, samordningen kan være mangelfull, brukerne tas ikke i tilstrekkelig grad med i vurderingene, tjenestene ytes ikke likeverdig mellom befolkningsgrupper og ressursene utnyttes ikke optimalt. Slike sentrale kvalitetsaspekter har i for liten grad hatt sterk ledelsesforankring i helse- og sosialtjenestene. En bredt sammensatt arbeidsgruppe ledet av assisterende direktør Asbjørn Hofsli, Helse Midt-Norge RHF, har på oppdrag fra direktoratet blant annet fremmet følgende anbefalinger:

10.Tiltak bør iverksettes nasjonalt, regionalt og kommunalt for å styrke ledelses- og organisasjonsforankringen av kvalitetsutviklende aktiviteter:

• Iverksette og lede systematisk forbedringsarbeid i egen virksomhet og på tvers av tjenestene
• Utvikle en åpen og anerkjennende kultur som støtter læ ring, refleksjon og forbedring
• Skape økt samarbeid mellom faggrupper, enheter og nivåer og mellom forskning, utdanning og praksis
• Innføre gode styringssystemer (inkludert IT) for samhandling, forbedringsarbeid og kunnskapshåndtering
• Sikre riktig kompetanse hos utøverne
• Rapportere på kvalitet ut fra de seks målene i kvalitetsstrategien (Kap. 8)

Demokrati og legitimitet

Tradisjonelt har helsetjenesten hatt høy legitimitet i befolkningen. De senere årene har vi sett en tendens til at befolkningens generelle tillit til helsetjenesten har vært synkende, samtidig som folk stort sett har tillit til, og er tilfredse med, de tjenesteyterne de har kontakt med. Forventningene om hva helsetjenesten skal bidra til er økende. I Nasjonal helseplan vektlegger man at helsetjenesten også videre skal være politisk styrt og profesjonelt drevet og være preget av åpenhet og medvirkning. Planen drøfter virkemidler som kan bidra til dette; regelmessig presentasjon til Stortinget om helsetjenestens situasjon, involvering av pasientorganisasjoner og andre aktører, inklusive etniske minoriteter, åpenhet i forhold til feil og utilsiktede hendelser, videreutvikling av et nasjonalt indikatorsystem, systematisering av avtaler mellom kommuner og sykehus og en ansvarlig ressursforvaltning i tråd med Stortingets føringer.

Rekrutteringen må bli bedre

En hovedutfordring i årene som kommer vil være tilgangen på arbeidskraft. Det gjelder ikke minst omsorgsoppgavene i kommunene. Regjeringen har satt ambisiøse mål på personellfeltet. Det skal innen 2010 rekrutteres 10 000 nye årsverk med relevant utdanning til den kommunale pleie- og omsorgstjenesten. Det skal kvalifiseres 12 000 ufaglærte innen pleieyrket. Det er umulig å fastslå eksakt behovet for helse- og sosialpersonell i fremtiden. Utfordringen kommer tydelig frem når vi ser ca 40 år frem i tid. Antallet i yrkesaktiv alder vil da være konstant, mens antallet mennesker som er over 67 år, vil fordobles. For å opprettholde tilsvarende nivå som i dag, kan det bli behov for å doble dagens personellbehov. Ny teknologi og bedre organisering kan være modererende krefter på personellbehovet. Verdens helseorganisasjon beregner at 57 land har for lite helsepersonell til å nå de helserelaterte tusenårsmålene. Kontrastene mellom Norge og fattige land i Sør kan illustreres med en legetetthet per 100 000 innbyggere på 348 leger i Norge og 1,1 i Malawi, et samarbeidsland for norsk bistandspolitikk.

11. Sosial- og helsedirektoratet er gitt i oppdrag å utvikle forslag til en langsiktig og bærekraftig plan for rekruttering av helse- og sosialpersonell, som ikke har negative effekter ved å tappe viktige personellressurser fra fattige land. (Kap. 8)

Tilgjengelighet for alle

Begrepet universell utforming og tilgjengelighet for alle er i ferd med å få gjennomslag innen ulike sektorer i Norge. Tilrettelegging for funksjonshemmede blir nå etter hvert erstattet av tilrettelegging for hele befolkningen. Mangelfull tilgjengelighet bidrar til utelatelse og ekskludering. Bare en av tolv boliger i Norge er tilpasset brukere av rullestol. Situasjonen i kommunene er langt bedre; fire av ti kommunale boliger er tilpasset brukere av rullestol. Vi mangler god statistikk om tilgjengelighet i forhold til skole- og utdanningssystemet, offentlige og private institusjoner, og transport.

12. Sosial- og helsedirektoratet anbefaler en gjennomgang av dagens lovverk med siktemål å innarbeide tilgjengelighetskrav i lover, forskrifter, regler, handlingsplaner, standarder og konsesjoner som omfatter planlegging, prosjektering og drift, for å sikre universell utforming og tilgjengelighet for alle. (Kap. 1)

Styrking av helseinformasjon mot sosiale ulikheter i helse

De sosiale forskjellene i helse er fremdeles store i Norge. Fra 1970–2003 økte den relative forskjellen i dødelighet blant 45–59 åringer mellom de med høy og lav utdanning gjennom hele perioden, selv om alle utdanningsgrupper opplevde redusert dødelighet. Friske 30-årige menn med universitetsutdannelse lever nesten fem år lengre enn friske 30-årige menn med ungdomsskole som høyeste utdanningsnivå. For friske 30-årige kvinner er forskjellen omtrent tre og et halvt år. Tilsvarende forskjeller observeres for de fleste sykdommer og gjelder både forekomst og overlevelse fra det tidspunkt man har fått diagnostisert sykdommen. Kronisk obstruktiv lungesykdom skyldes i hovedsak mangeårig røyking. Mer enn 200 000 er rammet, og forekomsten har økt med 35 prosent på 15 år. Det er betydelige sosiale forskjeller i forekomst av kronisk obstruktiv lungesykdom, som blant annet kan knyttes til forskjeller i tobakksbruk. På en måte er det naturlig at de med høyest utdanning og god økonomi lettest orienterer seg i forhold til helsespørsmål. Det er viktig at samfunnets samlede informasjonsvirksomhet og tjenesteleveransene ikke forsterker disse forskjellene.

13. Sosial- og helsedirektoratet anbefaler at det i informasjonsarbeid til befolkningen på ulike ulike områder målrettet satses slik at ikke den sosiale ulikheten i helse øker. (Kap. 1)

Sosiale forskjelle i tannhelse

Det er sosiale forskjeller i tannhelse, slik det er sosiale forskjeller i generell helse. Trenden er en bedring i tannhelsen i hele befolkningen. Regelmessig tannbehandling og forebyggende aktiviteter i tannhelsetjenesten har gjort at de fleste nå vil beholde egne tenner livet ut. Det ser imidlertid ut til at bedringen går raskest i de høyest utdannede gruppene, og at forskjellen i tannhelse mellom sosiale grupper øker. Som en hovedregel får folk hjelp fra helse- og sosialtjenesten når de har behov for det. Tannhelsetjenesten er organisert annerledes, og hvor kriteriene for å få gratis tannbehandling delvis kan gå på tvers av behov.

14. Sosial- og helsedirektoratet anbefaler at tannhelsetjenesten arbeider målrettet for å utjevne sosiale forskjeller i tannhelse, og at man vurderer i hvilken grad offentlig finansiert tannbehandling treffer brukerne i forhold til behov. (Kap. 7)

Kartlegging av sjeldne diagnoser

Mange tusen mennesker i Norge lever med sjeldne og lite kjente diagnoser og funksjonshemninger. Disse menneskene kan i mindre grad enn den øvrige befolkning basere seg på hjelp fra de alminnelige tjenestene for tilstrekkelig hjelp for sine helseproblemer. Dette omfatter diagnoser og funksjonshemninger som rammer fra én til 500 i landet. Det er i dag 16 kompetansesentre for sjeldne og lite kjente diagnoser og funksjonshemninger i Norge. De gir tilbud til personer med over 300 ulike sjeldne tilstander. Vi har for beskjeden kunnskap om helsetilstanden og levekårene til disse menneskene.

15. Sosial- og helsedirektoratet anbefaler kartlegging av forekomst av sjeldne og lite kjente diagnoser og funksjonshemninger og gruppenes levekår (Kap. 3)

For dårlig tilbud til psykisk syke og rusavhengige

Helsetilsynet bemerket i 2005 at flere av de yngre brukergruppene i kommunene ikke får det tjenestetilbudet de har behov for. Det gjelder spesielt tjenestetilbudet til mennesker med psykiske lidelser, rusmiddelavhengige og brukere med sammensatte og langvarige behov. Mennesker med psykiske lidelser får et tjenestetilbud som gjennomgående er dårligere enn andre tjenestemottakere i omsorgstjenesten, uavhengig av alder og bosted. Rusmisbrukere har også svært liten kontakt med den kommunale omsorgstjenesten, og får i mindre grad enn andre praktisk hjelp, opplæring, støttekontakt og plass i omsorgsinstitusjon. Dagens tjenestetilbud til denne gruppen er begrenset både i omfang, innhold og innretning.

16. Sosial- og helsedirektoratet anbefaler en ytterligere styrking av tilbudet til brukere med store og sammensatte behov innenfor psykisk helse og rus.(Kap. 4 og 5)

Kunnskap og læring

Å følge med og evaluere tjenester er noe annet og mer enn en deskriptiv aktivitet der en har oversikt over faktakunnskap om tjenestene. Å vite er ikke nok. Det må også skje en kvalifisert vurdering av informasjonen, og det må være vilje og evne til handling. Før dette skjer, blir ikke kvalitetssirkelen sluttet. Tre forutsetninger må oppfylles:

" Aktivitetene og resultatene må kunne måles eller beskrives på en tilfredsstillende måte

" Det må eksistere kunnskap om hva som er gode og dårlige prosesser og resultater. Det kan vi enten få ved å ha en faglig eller politisk definert norm, eller vi kan sammenligne oss med andre, tilsvarende virksomheter

" Det må være vilje og evne til å ta konsekvensene av de funn som gjøres, og til å foreta nødvendige endringer når aktiviteter og resultater ikke er slik vi ønsker. Vurdering uten en slik endringsberedskap og endringskompetanse har liten verdi.

En arbeidsgruppe ledet av fylkeslege Petter Øgar, Sogn- og Fjordane, har på oppdrag fra Sosial- og helsedirektoratet blant annet fremmet følgende anbefalinger om monitorering i helse- og sosialsektoren som direktoratet slutter seg til:

17. Nye monitoreringstiltak bør iverksettes nasjonalt, regionalt og kommunalt for å følge med på sentrale områder som har betydning for kvaliteten i leveransene:

• Hente erfaringer fra andre land, ta bevisste valg om veien videre
• Avklare hensikten med følge-med aktiviteter på ulike nivå er
• Skille ulike helse- og sosialområder i videre planlegging
• Fullføre kvalitetssirkelen: Ikke bare planlegge og registrere, men også evaluere og handle
• Forankre strategier i tjenestene
• Harmonisere nasjonal strategi og lokalt faglig engasjement (Kap. 8)

Nærhet og trygghet

Helsetjenesten og sosialtjenesten er organisert ut fra at tjenestene skal ytes på laveste effektive omsorgsnivå (LEON-prinsippet). I forhold til de fleste land vi sammenligner oss med, har vi en desentralisert befolkning. Målet er å levere tjenestene nært nok brukeren og samtidig med høy faglig kvalitet. Dette er ikke alltid enkelt, og planleggingen krever en grundig gjennomtenkning av hvilke funksjoner som skal ytes på ulike nivå. Selv om hver enkelt aktivitet i helse- og sosialtjenesten kan utføres med høy sikkerhet, vil ofte mengden aktiviteter og summen av dem kunne medføre at brukeren blir utsatt for utilsiktede hendelser.

I Nasjonal helseplan drøftes forhold som informasjonsutveksling, lokalsykehus, pasientsikkerhet, fastlege, legevakt, distriktspsykiatriske sentra, ambulante team, nødnett, beredskap og nasjonalt helsenett under dette kapitlet.

Flere senger

Overbelegg ved indremedisinske avdelinger er et sentralt utviklingstrekk i spesialisthelsetjenesten de siste 15–20 årene. Fra 2002 har antallet indremedisinske senger likevel gått ned. Forholdet mellom antall indremedisinske og kirurgiske senger er lavere i Norge enn i de andre nordiske land. I mange kommuner kan det også virke som om tilbudet av institusjonssenger til eldre og syke med store og sammensatte behov er lavt. Kommunene har samlet ca seks prosent lavere dekningsgrad for institusjonsplasser til innbyggere over 80 enn det prognosene til departementet for 2006 viser. Det er uverdig og medisinsk uheldig når pasienter må ligge i sykehuskorridorer.

18. Sosial- og helsedirektoratet mener det bør gjøres en gjennomgang av det totale tilbud av institusjonssenger til eldre syke med store og sammensatte behov, spesielt tatt i betraktning demografiske endringer. (Kap. 5)

Styrking av den kommunale primærhelsetjenesten

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten 0–20 år er en lovpålagt kommunal helsetjeneste som skal være lett tilgjengelig for brukerne. Oppslutningen om helsestasjonene er stor, og fire av fem barn følges opp på helsestasjon ved samtlige fem kontroller før 2. klasse på skolen. Praktisk talt alle kommer til åtteukerskontroll. Det er mange år siden Helsetilsynet påpekte vesentlige mangler ved skolehelsetjenesten. Den totale økningen i personellinnsats i helsestasjons- og skolehelsetjenesten fra 1998 til 2005 var på beskjedne 330 årsverk nasjonalt. Det har vært en liten tilbakegang av både leger og fysioterapeuter, mens vi har fått litt flere helsesøstre. Skolehelsetjenesten har en viktig rolle i å stimulere barn og unge til gode levevaner og sunn vektutvikling, drive forebygging og å kunne fange opp barn og unge med særlige problemer og behov.

19. Sosial- og helsedirektoratet anbefaler at primærhelsetjenesten bør styrkes faglig og kapasitetsmessig. Det gjelder særlig skolehelsetjenesten, helsestasjonene, kommunelegefunksjonen og allmennlegetjenesten. (Kap. 4)

Fastlegen som medisinsk rådgiver og koordinator

Fastlegene skal ivareta viktige oppgaver i kommunene ut over det å være behandler. Helsepersonell etterspør fastlegen i rollen som medisinsk rådgiver og koordinator. Kommunene utnytter fastlegene i for liten grad for å ivareta det offentlige allmennmedisinske legearbeidet. Pasienter innenfor rus og psykiatri, kronisk syke i egne hjem og ulike kommunale omsorgstjenester, får ikke alltid tilstrekkelig oppfølging fra fastlegen. Det er anslått at det er nødvendig med 50 prosent flere leger i sykehjem innen 2010. Arbeids- og velferdsdirektoratet og Legeforeningen har samarbeidet om en strategi for å få ned sykefraværet. Allmennlegene har blant annet forpliktet seg til dialogsamtaler på arbeidsplassen.

20. Sosial- og helsedirektoratet anbefaler at kommunene utnytter hele den avtalefestede timeressursen fastlegene har til offentlig allmennmedisinsk legearbeid. Det vil i de kommende årene fremdeles være viktig å styrke pleie- og omsorgssektoren, inkludert de hjemmebaserte tjenestene. (Kap. 4)

Nasjonal koordinering i IT

Det er stor aktivitet i innføringen av elektronisk helsefaglig kommunikasjon i helsetjenesten.

Arbeidet er preget av mange aktører, mange ulike løsninger og kryssende behov mellom fleksibilitet og personvern. Fremdeles er elektroniske løsninger tatt i bruk i for liten grad, og de potensielle gevinstene som kan komme pasienter til gode, er underutnyttet. Under halvparten av epikrisene fra sykehusene og under 1/10 av henvisningene til sykehusene var ved inngangen til 2007 elektroniske. Norsk helsenett skal være en felles integrerende nettløsning for hele helsetjenesten. Fire av 10 fastleger og ni av ti kommuner var ved inngangen av 2007 enda ikke tilknyttet helsenettet.

21. Sosial- og helsedirektoratet mener det er behov for styrket nasjonal koordinering og bruk av nasjonale felleskomponenter som Norsk Helsenett og nasjonale standarder ved innføring av IT. Det er nødvendig med en sterkere koordinering i forhold til involverte aktører. (Kap. 8)

Rehabilitering og habilitering – forskrift skal følges

Rehabilitering og habilitering er tilbud som skal ytes av kommunene og helseforetakene(sykehusene) som går ut over behandling og opptrening. Tilbudet skal bidra til funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. Det ble i 2001 forskriftsfestet krav om koordinerende enheter for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i både kommuner og foretak. Enheten skal være synlig og lett tilgjengelig for brukerne, slik at det er mulig å ta i mot henvendelser om behov for re /habilitering. Undersøkelser tyder på at bare omkring halvparten av kommunene og foretakene har etablert slike ordninger og at de færreste har ordninger som ser habilitering av barn, habilitering av voksne og rehabilitering av voksne i sammenheng.

22. Sosial- og helsedirektoratet understreker at kommuner og regionale helseforetak må oppfylle rehabiliteringsforskriftens krav om koordinerende enheter. (Kap. 3)

Bedre beredskap mot katastrofer

Større katastrofer og hendelser med omfattende personskader og materiellskader er forholdsvis sjeldne i Norge. Helsetjenesten må alltid ha en beredskap for det uforutsette. Dagens trusselbilde gir også grunn til økt oppmerksomhet og oppfølging. Ved utgangen av 2006 melder Helsetilsynet at alle kommunene har smittevernplaner. Det er fortsatt 10 kommuner som ikke har plan for helsemessig og sosial beredskap. Beredskapsplan basert på risiko- og sårbarhetsanalyser er et krav i loven. Det eksisterer likevel en usikkerhetsfølelse i kommuner og helseforetak om hva som egentlig er god kriseplanlegging. Helsetilsynets kartlegging viser fremdeles store aktualitets-, innholds- og kvalitetsforskjeller i eksisterende risiko- og sårbarhetsanalyser.

23. Sosial- og helsedirektoratet anbefaler at beredskapsarbeidet rettes inn mot å videreutvikle kvaliteten i beredskapsplanene på alle nivåer og at det som ledd i dette arbeidet utvikles gode nasjonale indikatorer for god helse- og sosialberedskap i kommunene. (Kap. 8)

Foreldres rus skader barn

En av ti blant barn og unge lever sammen med foreldre som er avhengige av alkohol.

Mellom en og to prosent av alle barn og unge vokser opp i en familiesituasjon med foreldre som er psykisk syke. To av tre barn av psykisk syke foreldre utvikler selv psykiske vansker, og en av tre får alvorlige problemer. Mest utsatte er barn av foreldre med personlighetsforstyrrelser.

24. Sosial- og helsedirektoratet anbefaler at det bør tilrettelegges bedre for å sikre langsiktig og sammenhengende oppfølging til barn av psykisk syke og rusavhengige. (Kap. 1 og 4)

Sterkere brukerrolle

Pasienter og brukere har fått tydelige rettigheter gjennom pasientrettighetsloven. Både kvalitetsstrategien og Nasjonal helseplan vektlegger brukermedvirkning som helt grunnleggende prinsipper for utviklingen av tjenesten. I Nasjonal helseplan drøftes virkemidler som brukererfaringer, åpenhet i informasjon, valgmuligheter, å ta i bruk brukernes preferanser og videreutvikling av pasienters/brukeres posisjon i forhold til kommuner og helseforetak. Økt brukerinnflytelse betyr at tjenesten må finne nye måter å arbeide på. Tjenestene må utvise åpenhet og invitere pasienter og brukerer inn i alle relevante beslutningsarenaer. Samtidig er det i brukernes interesse at tjenestene utvikles i en kunnskapsbasert retning, og at det finnes mekanismer som sikrer at også de svake brukergruppene blir hørt.

Brukermedvirkning på alle plan

Antallet mottakere av pleie- og omsorgstjenester under 67 år er doblet på ti år. Ikke minst stilles det økte krav til at tjenestene tilrettelegger for brukermedvirkning i denne aldersgruppen. Et godt og tilpasset helhetlig tilbud, basert på den enkeltes ønsker og behov, stiller kommunene overfor store utfordringer. Det mangler fortsatt tilpassede boliger for yngre mennesker med omsorgsbehov. Den teknologiske utviklingen vil komme til å prege omsorgstjenestene fremover. Yngre personer vil i større grad enn eldre ha nytte av moderne tekniske hjelpemidler som datamaskiner og mobiltelefoner. Alle har krav på et individuelt tilrettelagt tilbud. Om deltagelse i arbeidsliv er uaktuelt, skal likevel hverdagen ha et innhold. Samvær med andre er viktig for de fleste. Meningsfylt fritid gir glede og velvære, viktige faktorer for å opprettholde helse og funksjonsnivå. For mange i denne gruppen vil egen bolig med muligheter for privatliv og med adgang til fellesrom og felleskap være et godt tilbud.

25. Sosial- og helsedirektoratet anbefaler at det satses på forskning og metodeutvikling som kan inspirere og bidra til at kommunene får bedre verktøy til å utvikle faglig gode tjenester som er spesielt tilrettelagt for yngre brukere. Nytenkning og alternativ utforming av tjenestetilbudet vil bli viktig. (Kap. 4)

Behov for evaluering

Det er stort behov for evaluering av ulike helsefremmende og sykdomsforebyggende tiltak. Ikke minst er det behov for økt kunnskap om i hvilken grad ungdom nyttiggjør seg allerede eksisterende informasjons- og tjenestetilbud, samt hvordan de unge selv vurderer disse tiltakene.

26. Sosial- og helsedirektoratet anbefaler at det fremskaffes ytterligere kunnskap om i hvilken grad unge nyttegjør seg allerede iverksatte helsefremmende og forebyggende tiltak. (Kap. 2)

Styrke brukernes rolle

I forbindelse med utviklingen av Nasjonal kvalitetsstrategi, har en bredt sammensatt arbeidsgruppe ledet av Mette Kalve, direktør i NKS Kløverinstitusjonene, på oppdrag fra Sosial- og helsedirektoratet blant annet fremmet følgende anbefalinger som direktoratet slutter seg til:

27.Styrke brukerens rolle i helse- og sosialtjenesten ved å:

• involvere brukerne aktivt i egen sak/behandling og i forbedring av tjenestene
• videreutvikle og bruke metoder og verktøy for systematisk innhenting av brukernes erfaringer
• styrke forskning og etterutdanning på brukeropplevelser og brukerm edvirkning
• styrke samarbeid med brukerorganisasjonene (Kap. 8)

Faglighet og kvalitet

Personellet og deres faglige kvalitet er helse- og sosialsektorens fremste ressurs. God faglig kvalitet innebærer et helhetlig syn på helsetjenestens resultater hvor kunnskap og verdier i humanisme, naturvitenskap og samfunnsvitenskap smelter sammen og brukerperspektivet får en stadig mer sentral plass. Kunnskapsutviklingen går stadig raskere og det utvikles nye metoder for diagnostikk, behandling og rehabilitering. Det er krevende å prioritere rett mellom alle de gode og mulige formålene. Helsetjenesten stilles overfor utfordringen å skulle sammenligne betydningen av ulike grader av overlevelse, symptomfrihet, livskvalitet og mestring. Utdanning, forskning, kvalitetsforbedring og refleksjon over praksis er viktige drivere i arbeidet med faglighet og kvalitet i tjenestene. Nasjonal helseplan drøfter ulike virkemidler for å styrke faglighet og kvalitet i helsetjenesten: Etablering av nasjonalt råd for kvalitet og prioritering, utvikling av nasjonale retningslinjer, indikatorer og kvalitetsregistre, etablering av enhet for pasientsikkerhet, kvalitetsstrategien, helsebiblioteket, vurdering av ny og kostbar teknologi, samordning av investeringer, samarbeidsavtaler med KS, prognoser for helsepersonellbehov, fagplaner i utdanningene, gjennomgang av spesialistutdanningen for leger, stimulering av forskning på helseregistre, pleie- og omsorgssektoren, allmennmedisin og rehabilitering og bedre tilgjengelighet av internasjonal forskning.

Sosialtjenesten må være mer oppmerksom på barn

De siste årene har vi hatt en jevn økning av barn som lever i husholdninger som mottar økonomisk sosialhjelp. Fra 2004 til 2005 økte antallet med 9 200 barn. Dette er en bekymringsfull utvikling, særlig med tanke på at barn av sosialhjelpsmottakere rapporterer å kjenne familiens økonomiske knapphet på kroppen, til tross for at foreldrene gjør sitt beste for å skjerme dem. Dette indikerer at sosialhjelpen ikke alltid bidrar til å gjøre foreldrene i stand til å opprettholde sin plikt til å dekke barnas materielle behov.

28. Sosial- og helsedirektoratet anbefaler økt oppmerksomhet om barnas individuelle rettigheter i Lov om sosiale tjenester. De ansatte i sosialtjenesten skal i tråd med intensjonen i sosialtjenesteloven fokusere på barnas totale situasjon både i et økonomisk og i et sosialfaglig perspektiv. (Kap. 3)

Forebyggende arbeid – del av behandlingen

Det som skjer fort og er akutt, får lett oppmerksomhet, også i helsevesenet. Forebyggende helsearbeid er langsiktig og krever samtidig innsats på flere arenaer. På en rekke folkehelseområder foreligger handlingsplaner og strategier som bygger på solid dokumentasjon, og som kan underbygge helsetjenestens innsats for å bidra til sunnere levevaner.

29. Sosial- og helsedirektoratet anbefaler at helsetjenesten, som en del av forebyggings-, behandlings- og rehabiliteringsarbeidet, intensiverer sitt engasjement og sin kompetanseutvikling for å få til endring av levevaner (Kap. 2)

Elektronisk pasientjournal skal videreutvikles

Norge er kommet forholdsvis langt i bruk av elektronisk pasientjournal (EPJ). Det brukes hos over ni av ti fastleger, og i over ni av ti sykehus. I 2005 hadde ingen andre land som vi er kjent med en større utbredelse. Det er en erkjennelse at dagens EPJ-systemer i for liten grad dekker faglige og administrative behov i helsetjenestene. Funksjonaliteten er fortsatt begrenset. Det har vært fremført at «dagens EPJ-løsninger i stor grad er en videreføring av den papirbaserte, dokumentasjonsorienterte pasientjournalen». En stor utfordring er integrasjon mellom EPJ og en stor flora av ulike fag- og spesialsystemer, såkalte AKIS – avdelingsvise kliniske informasjonssystemer. I pleie- og omsorgstjenestene i kommunene, er spriket mellom utbredelse og anvendelse av EPJ for dokumentasjon av helsehjelp vel så stort som på sykehus. I 2005 hadde 330 av 433 kommuner anskaffet EPJ-systemer for helsetjenestene. Det ble gjort en spørreundersøkelse blant sykepleiere i kommunal sektor som fant at bare en fjerdedel av de implementerte funksjonene i kommunens EPJ-system regelmessig ble brukt av sykepleierne.

30. Sosial- og helsedirektoratet anbefaler at man i videreutviklingen av EPJ sterkere vektlegger å understøtte sammenhengende pasientforløp og helsefaglige beslutningsprosesser, slik at EPJ kan brukes som et godt og fullverdig klinisk verktøy. I dette arbeidet er det avgjørende med aktiv deltagelse fra klinikerne selv. (Kap. 8)

Bedre informasjon om psykisk utviklingshemmede

Det finnes mer enn 20 000 mennesker med psykisk utviklingshemming i Norge. De er like ulike i sine interesser og sine behov som folk flest, og det er viktig at tjenestene fanger opp deres individuelle egenskaper og behov. Statens helsetilsyn gjennomførte i 2005 et landsomfattende tilsyn med kommunale helse- og sosialtjenester til voksne personer over 18 år med langvarige og sammensatte behov for tjenester. Dette omfatter også psykisk utviklingshemmede. Helsetilsynet konkluderer med at de fleste av kommunene som er undersøkt, ikke sikrer at tjenestemottakere med langvarige og sammensatte behov får forsvarlige helse- og sosialtjenester.

31. Sosial- og helsedirektoratet anbefaler utvikling av bedre datagrunnlag for å følge med i utvikling av tjenestetilbudet og levekårene for psykisk utviklingshemmede (Kap. 3)

Bedre behandling til slagpasienter

Hjerneslag er en av våre største folkesykdommer. 15 000 personer i Norge rammes av hjerneslag hvert år. En av fire som får hjerneslag er under 70 år. Antallet hjerneslag vil kunne øke med 50 prosent de neste 20 årene fordi det blir flere eldre. Risikoen og konsekvensene av hjerneslag kan reduseres hvis behandlingen organiseres på en effektiv måte og hvis det blir gitt rask og riktig behandling. Ny kunnskap om optimal behandling av hjerneslag er ikke tatt i bruk for fullt i Norge, og det er store variasjoner i behandlingstilbudet. Innleggelse av slagpasienter i spesialiserte slagenheter, der umiddelbar oppstart av rehabilitering integreres i akuttbehandlingen, reduserer risikoen for død med 10 prosent. Andelen som klarer seg ett år etter slaget er også 10 prosent høyere. Behandling i en slagenhet gir effekt i minst 10 år etter hjerneslaget. Verdens helseorganisasjon anbefaler at alle hjerneslagpasienter bør innlegges i slagenhet i akuttfasen. Kapasiteten i Norge for behandling i slagenheter er 50–60 prosent av behovet. Det kan innebære at fire av ti slagpasienter ikke får en god nok tilpasset behandling.

32. Sosial- og helsedirektoratet anbefaler at man nærmere undersøker hvordan organisering av akuttjenester til slagrammede er, kvalitet og kapasitet på slagenheter og ambulante rehabiliteringsteam i Norge. (Kap. 5)

Diabetes den nye folkesykdommen

Antall personer med diabetes, og spesielt type 2-diabetes, har økt kraftig de siste 30 årene. Økningen er størst blant yngre voksne, og synes å være knyttet til en generell vektøkning og redusert fysisk aktivitet i befolkningen. Det er få tegn til at denne utviklingen vil stoppe. Også forekomsten av type 1-diabetes hos barn øker. Tverrsnittsundersøkelser tyder på at nærmere 30 prosent av den voksne befolkningen har problemer med for høyt blodsukkernivå. Forekomsten av diabetes blant innvandrere er betydelig høyere enn for etniske nordmenn. Foreløpige upubliserte data tyder på at behandlingsresultatene også er dårligere i denne gruppen. Det finnes omkring 100000–120 000 personer med kjent diabetes i Norge. Ca 80 prosent av disse har en type 2-diabetes, 10 prosent har en klassisk type 1-diabetes og 10 prosent har en autoimmun diabetes hos voksne. I tillegg ble det anslått at antall personer som har en ikke-diagnostisert type 2-diabetes også er ca 100 000. Type 2-diabetes medfører to til tre ganger økt risiko for hjerte- og karsykdommer, og diabetes er en viktig risikofaktor for tidlig død. Det er bekymring i fagmiljøene for at behandlingsmålene for diabetes nås i for liten grad.

33. Sosial- og helsedirektoratet anbefaler en styrket innsats for å bedre diagnostikken av ukjent type 2-diabetes. (Kap. 6)

Strategi for bedre kvalitet

Som ledd i arbeidet med Nasjonal strategi for kvalitet i sosial- og helsetjenesten, har to bredt sammensatte arbeidsgrupper ledet av professor Erik Fosse, Rikshospitalet-Radiumhospitalet HF og Ingri-Hanne Brænne, tredje nestleder FO, gitt anbefalinger om hva som bør gjøres for å styrke helse- og sosialpersonellets evne og mulighet til å yte gode tjenester. Gruppene har blant annet gitt følgende anbefalinger, som direktoratet har sluttet seg til:

34. Styrke utøverens bidrag til kvalitetsutvikling i sosial- og helsetjenesten ved å:

• heve kompetansen i kvalitetsforbedring
• sette av tid og ressurser til kontinuerlig forbedringsarbeid
• heve kompetansen i kunnskapshåndtering
• lette tilgang på evidensbasert og oppsummert kunnskap
• styrke systematisk erfaringsutveksling og refleksjon over praksis (Kap. 8)

Bedre utdanning

Som ledd i arbeidet med Nasjonal strategi for kvalitet i sosial- og helsetjenesten, har en bredt sammensatt arbeidsgruppe ledet av Ingri Hage, Askøy kommune, gitt anbefalinger om hva som bør gjøres for å sørge for at utdanningene bidrar til bedre kvalitet i sosial- og helsetjenestene. Gruppen har blant annet gitt følgende anbefalinger, som direktoratet har sluttet seg til:

35. Styrke utdanningenes bidrag til kvalitetsutvikling i helse- og sosialtjenesten ved å:

• innarbeide forbedringskunnskap i alle ramme- og fagplaner og utvikle egnede undervisningsmoduler
• styrke kompetanse i forbedringsarbeid hos lærere i utdanningene
• inngå avtaler mellom utdanningsinstitusjoner og praksisfeltet om deltakelse i felles forbedringsprosjekter
• gjennomføre forbedringsarbeid under studiet, også i forbindelse med praksisperioder
• styrke kunnskapshåndtering, brukermedvirkning og samhandling i utdanningene (Kap. 8)

Arbeid og helse

Helse- og sosialsektoren er en viktig innsatsfaktor, også for andre deler av samfunnet. Innsatser i sosialtjenesten er med på å skape grunnlag for mestring og meningsfull deltakelse i samfunnslivet, og helsetjenesten bidrar til at befolkningens arbeidsevne blir større og mer varig. En større oppmerksomhet omkring helse- og sosialsektorens virkninger for arbeids- og samfunnsliv er også med på å synliggjøre sektorens betydning. Verdens helseorganisasjon vektlegger arbeidet med helsesystemer, dvs. alle innsatser i samfunnet som er innrettet for å påvirke folks helse, og samspillet mellom helsesystemer, helse og økonomisk vekst. I Nasjonal helseplan omtales folkehelsepolitikkens betydning for arbeidslivet, strategier for særlig utsatte grupper, rehabilitering og habilitering og helse-, miljø og sikkerhetsarbeidet.

Kamp mot fattigdom

Fattigdom og sosial ekskludering har stått høyt på den politiske dagsorden i EU. Men å lage sammenlignbare indikatorer på det sosiale området er en meget vanskelig oppgave. En sammenlikning av årlig lavinntekt i perioden 1999–2004 for en rekke europeiske land med bruk av EUs skala (med 60 prosent av medianinntekten som fattigdomsgrense), viser at ingen land har klart å utrydde fattigdom. Selv landene med lavest andel fattige har en betydelig andel. Sammenlignet med mange andre europeiske land er andelen med årlig lavinntekt liten i Norge. Etablering av den nye arbeids- og velferdsforvaltningen har som mål å bidra til økt yrkesaktivitet. Sosial- og helsedirektoratet mener det er spesiell grunn til å øke yrkesaktiviteten blant utsatte grupper, også som et virkemiddel for å redusere sosial ulikhet i helse og sosial ekskludering. Mulighetene for deltakelse på arbeidsmarkedet er svært forskjellig for ulike grupper. SSB kan vise til en gledelig nedgang i ledighet blant innvandrere fra 8,3 prosent i 4. kvartal 2005 til 6,1 prosent i 4. kvartal 2006. I befolkningen utenom innvandrergruppen gikk den registrerte ledigheten ned fra 2,6 til 1,8 prosent. Samtidig kjenner vi til at mulighetene for deltakelse i arbeidslivet er vesentlig lavere for blant annet funksjonshemmede og psykisk utviklingshemmede. Når arbeidsledigheten generelt er lav, vil konsekvensene av å stå utenfor arbeidslivet kunne bli desto større for den enkelte.

36. For å redusere sosiale helseforskjeller anbefaler Sosial- og helsedirektoratet en gjennomgang av tiltak for å øke yrkesaktiviteten blant utsatte grupper. Tiltakenes insentivvirkninger bør spesielt vurderes. (Kap. 1)

Nedsatt funksjonsevne skal ikke være noe hinder

Personer med nedsatt funksjonsevne har lavere utdanning enn resten av befolkningen. Over tid har utdanningsnivået økt både for personer med nedsatt funksjonsevne og den øvrige befolkningen, men forskjellen i utdanningsnivå mellom disse to gruppene har holdt seg forholdsvis stabil. Personer med nedsatt funksjonsevne avslutter sine utdanningsløp tidligere enn ikke-funksjonshemmede. Færre tar utdanning på masternivå, og ikke minst på PhD-nivå. De fleste avslutter universitets- og høyskoleutdanningen på bachelor-nivå eller lavere. Dette forklares blant annet med de barrierene funksjonshemmede møter på grunn av manglende tilrettelegging av studiesteder og læremidler. I 2005 var sannsynligheten for arbeidsmarkedsdeltakelse blant personer med nedsatt funksjonsevne hele 2,3 ganger større for dem med høyere utdanning enn dem med bare grunnskoleutdanning.

37. Det bør settes mål om at de relative forskjellene i utdanningsnivå mellom personer med nedsatt funksjonsevne og ikke-funksjonshemmede blir redusert. Samtidig bør dagens tiltak og virkemidler gjennomgås og vurderes i forhold til dette målet. Virkemidler og tiltak for å fremme mangfold i arbeidslivet må også omfatte personer med nedsatt funksjonsevne. (Kap. 1)

Styrke habiliteringen av barnepasienter

Barnemedisinen opplever på mange områder fremskritt med økt overlevelse. Mange kreftformer hos barn har i dag meget høy overlevelse med intensiv behandling. Noen barn har medfødte misdannelser som tidligere var dødelige, men som det nå finnes kirurgisk behandling for. Mange av disse barna vil få senfølger av sykdommen eller behandlingen, noe som vil medføre nye behandlingsbehov senere i livet. I dag overlever 95 prosent av barn med medfødte hjertefeil, og mer enn 90 prosent blir over 16 år. 20–30 prosent har fortsatt medisinske problemer på grunn av rest-tilstander som hjerteklaffsykdommer, rytmeforstyrrelser eller redusert hjertemuskelfunksjon.

38. Sosial- og helsedirektoratet anbefaler at habiliteringsarbeidet rettet mot barn og voksne styrkes for å ivareta dagens barnepasienter som har sykdommer som vil prege dem hele livet. (Kap. 5)

Barn lærer av voksnes uvaner

Levevaner hos barn og unge avspeiler de voksnes levesett og tendenser i samfunnet. For å påvirke barn og unge, er det nødvendig å påvirke samfunnet rundt dem – også voksne. Barnehage, skole og familie er særlig viktige arenaer. Voksne er viktige rollemodeller. De bør være seg dette bevisst, og det må bygges opp gode strukturer som stimulerer til sunne levevaner.

39. For å bedre folkehelsen og redusere sosial ulikhet i helse anbefaler Sosial- og helsedirektoratet at det innføres røyk- og snusfri skoletid både for elever og ansatte. (Kap. 2).