Det er lege Mari Kristin Johansen i Bodø som har reist spørsmålet. Hun skriver: ”Personen (eller dennes pårørende) ønsker imidlertid at fastlegen fortsatt skal ha behandlingsansvaret. Eller det kan være aktuelt med en ”second opinion” hos fastlegen som kanskje har kjent denne personen i flere 10-år. Hvordan kan den økonomiske biten i dette håndteres? Vi kom til at personen må betale hele honoraret selv (egenandel + det som ellers refunderes fra RTV). Andre synspunkter?”

Pål Kippenes, kommuneoverlege i Nittedal: Det er riktig og helt i tråd med det svaret jeg fikk fra fylkeslegen for noen år siden. I tillegg må det være en frivillig avtale mellom pasient og fastlegen.

Anders Smith, redaktør av Helserådet: Hvis det var i min tid som fylkeslege i Akershus, er jeg litt i tvil om vi konkluderte såpass bastant. Ellers var det en ganske omfattende debattrunde om dette i Helserådet nr. 1, 2 og 3 for år 2000 samt i Helserådet nr. 11/03 (”Også sykehjemsbeboere har fastlege”).

Ellers har Den norske legeforening oppsummert status for dette spørsmålet nylig:

Legeforeningen har den senere tid erfart at det fremsettes uriktige påstander, også fra sentrale helsepolitikere, om betalingsordninger for fastleger. Ordningen med at sykehjemspasienter står på fastlegens liste selv om vedkommende ikke har ansvar for legetilbudet under oppholdet i institusjonen, har ført til spekulasjoner om betalingsordningen.

Legeforeningen har derfor tilskrevet helse- og omsorgskomiteen for å gi informasjon om ordningen og om bakgrunnen for de valg som ble gjort i forbindelse med innføringen av fastlegeordningen.

Betalingsmodellen i fastlegeordningen

Den økonomiske modellen i fastlegeordningen hadde sitt utgangspunkt i ordningen med tredelingen i trygderefusjoner, driftstilskudd og egenandeler. En ordning som ble innført i 1984 og var gjeldende frem til 2001. Driftstilskudd vil si det faste årlige tilskudd som ble gitt til allmennleger med kommunal avtale. Driftstilskuddsordningen ble i sin tid finansiert ved at stykkprisrefusjonen til legene ble tilsvarende redusert i 1984.

Med fastlegeordningen ble denne økonomien fordelt på trygderefusjon, basistilskudd (pro capita), utjamningstilskudd og egenandeler. Basistilskuddet erstattet driftstilskuddet og ble gjort avhengig av antallet pasienter på listen, noe som førte til større variasjoner i tillegg mellom legene. Selv om leger er næringsdrivende fastsettes prisen pasienten betaler av Stortinget. Inntekstøkning og utgiftsdekning skjer over årlige forhandlinger av Normaltariffen.

Beskrivelse av innholdet i fastlegeordningen finnes i gjeldende lovgivning om fastlegeordningen (kommunehelsetjenesteloven og fastlegeforskriften) og lovens forarbeider (Ot. prp. nr 99 (1998-1999) og Innst. O. 1999-2000).

Ansvaret for sykehjemspasienter

Som det fremgår av forarbeidene vurderte departementet (Sosial- og helsedepartementet) og sosialkomiteen ansvaret- og betaling for sykehjemspasienter. Konklusjonen ble at pasienter med institusjonsopphold fortsatt skulle stå oppført på fastlegens liste, men at ansvaret for medisinsk oppfølging og behandling av pasienter i institusjon skulle overføres til institusjon.

Det vises her til punkt 7.3.4 i Ot.prp nr. 99 (1998-99) om lov om endringer i lov 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og i visse andre lover (fastlegeordningen):

"Uansett institusjonsoppholdets varighet mener departementet likevel at pasienten fortsatt skal stå tilknyttet fastlegens liste, og at fastlegen etter reglene i journalforskriften skal opprettholde pasientens journal. Pasienten vil opprettholde sin rett til å komme tilbake til sin fastlege ved utskrivning. Opprettholdelse av listetilknytning innebærer blant annet at fastlegen blir ansvarlig for det allmennlegetilbudet pasienten har behov for ved utskriving av institusjon. Det kan for eksempel være avtale om snarlig kontrolltime, behandling etter utskriving fra sykehus, eller tilrettelegging av tilbud før utskriving fra sykehjem".

Sosialkomiteen sluttet seg til disse vurderingene.

Det er nedfelt i fastelegeforskriften § 8 (forskrift av 14. april 2000 nr 328 om fastlegeordningen i kommunene) at pasienten fortsetter å stå på fastlegens liste ved institusjonsopphold og at fastlegen har ansvaret for tilrettelegging av allmennlegetilbudet til pasienten ved utskriving.

Betaling av pro capita for sykehjemspasienter

Når det gjelder sykehjemspasienter så ble det i forbindelse med innføringen av fastlegeordningen særskilt vurdert om per capita-tilskuddet skulle bortfalle når pasienten var innlagt på sykehjem. Det vises i denne forbindelse til punkt 7.3.4 i Ot.prp nr. 99 (1998-99) om lov om endringer i lov 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og i visse andre lover (fastlegeordningen). Herfra hitsettes:

"I høringsnotatet var det forslag om at per capita-tilskuddet skulle falle bort når pasienten er innlagt i sykehjem etter kommunehelsetjenesteloven § 1-3 annet ledd nr. 6 i mer enn tre måneder. Det finnes ikke noe samlet register i kommunene eller andre steder over hvem som er inntatt i institusjon på denne måten. Det vil kreve uforholdsmessig store administrative ressurser å administrere en slik ordning. Fastlegen vil dessuten ha plikt til å beholde pasienten på listeplass, og vil også kunne ha noe arbeid med pasienten under institusjonsoppholdet, for eksempel ved henvendelser fra institusjonen eller pasienten og ved tilrettelegging av tilbud før utskriving. Etter departementets mening bør derfor per capita-tilskudd utbetales så lenge en pasient står på pasientlisten, uavhengig av institusjonsopphold".

Det er i kommentaren til fastlegeforskriftens § 8 presisert at person som oppholder seg i institusjon fortsetter å stå på fastlegens liste og at fastlegen mottar per capita tilskudd for denne.

Disse forhold ble lagt til grunn i fordelingen av den totale økonomien i fastlegeordningen. I beregningen av basistilskuddet, allerede fra innføringen av fastlegeordningen, ble det tatt hensyn til at sykehjemspasientene fortsatt skal stå på fastlegens liste i tråd med hva som allerede var bestemt.

Størrelsen på per capita-tilskuddet ble ved innføringen av fastlegeordningen fastsatt nettopp ut fra den forutsetning at sykehjemspasienter skulle stå oppført på fastlegens liste. Det ble beregnet et gjennomsnittstall sykehjemspasienter som til enhver tid står på fastlegens liste og dette ble fratrukket fra de totale midler til fordeling av basistilskudd til fastlegene. Det er med andre ord tale om en teknisk beregning som er foretatt. Det er ikke slik at legen ville fått mindre inntekt totalt sett dersom ordningen ble gjort om og disse pasientene trukket ut. Dersom man hadde lagt til grunn at disse pasientene skulle tas ut av legens liste når de fikk plass på sykehjem, ville basistilskuddet pr pasient på legenes lister blitt høyere.

Utbetaling av basistilskudd for sykehjemspasienter gir følgelig ikke fastlegene uberettigede ekstrainntekter. Dersom det finnes mer hensiktsmessig med en annen løsning når det gjelder basistilskuddet for disse pasientene er Legeforeningen innstilt på å drøfte dette.