Når svikten ligger i struktur og ledelse
Uheldige hendelser er ofte en følge av uklare ansvarsforhold, sviktende kommunikasjon eller manglende oppmerksomhet om systemets sårbarhet.
En artikkel i Helsetilsynets «Tilsynsmelding 2008» tar som et eksempel feilaktig dosering av insulin under et hjemmebesøk. Helsetilsynet vurderte at det generelt ikke er uforsvarlig å delegere blodsukkermåling og administrering av insulin til en hjelpepleier. Men i det konkrete tilfellet var det gitt mangelfull opplæring, og det var ikke etablert et system for å etterspørre hjelp i uavklarte situasjoner.
Les artikkelen «Når svikten ligger i struktur og ledelse».
Les utvalgte artikler fra tilsynsmeldingen som antas å være av særlig interesse for samfunnsmedisinere:
Følg oss på Facebook
Følg oss på Twitter