Etablerte og velkjente lavterskeltiltak for barn og unge er helsestasjoner og skolehelsetjeneste. Dette notatet omhandler i hovedsak dokumentasjon over lavterskeltiltak for voksne.

Oppsummeringene i dette notatet viser at endring av levevaner kan gi positiv effekt i forhold til risikoreduksjon for en rekke sykdommer og lidelser, at tidlig intervensjon er hensiktsmessig, og at lavterskeltiltak kan være effektive tiltak for å oppnå individuell endring av levevaner.

Økt risiko for hjerte- og karsykdommer, type 2-diabetes, visse typer kreft og andre sykdommer ved uheldige levevaner som inaktivitet, dårlig kosthold og røyking, er velkjent og godt dokumentert gjennom en rekke vitenskapelige studier [1]. Det er videre vist at endring av levevaner kan gi redusert risiko for spesielt type 2-diabetes[2] [3], og kan være mer effektivt enn medisinering [4].

Hensikt med tidlig intervensjon

Tidlig intervensjon handler om å identifisere tidlige tegn på risiko for skjevutvikling og sårbarhet for deretter å iverksette tiltak rettet mot grupper, familier og enkeltindivider. Hensikten er å forhindre utvikling eller videreutvikling av sykdommer og lidelser enten tidlig i livet eller tidlig i et forløp. Tidlig intervensjon er dessuten viktig for å oppøve mestring, hindre utstøting og kroniske tilstander, samt at unødige tilleggslidelser får mulighet for å utvikle seg. I tillegg har tidlig intervensjon en potensiell samfunns- økonomisk gevinst gjennom å forhindre de kroniske lidelsene, langvarig og krevende behandling senere og store nettverksbelastninger [5].

Effekt av ikke-medikamentelle tiltak for å redusere hjerte- og karsykdommer

Det foreligger en nylig publisert forenklet kunnskapsoppsummering fra Kunnskapssenteret som ser på ikke-medikamentelle tiltak for å redusere risiko for hjerte- og karsykdommer [6]. Oppsummeringen konkluderer med at en rekke tiltak for røykeslutt, økt fysisk aktivitet, vektreduksjon og fornuftig kosthold kan redusere risikofaktorer for hjerte- og karsykdommer. Resultatene fra kunnskapsoppsummeringene viste at:

• Tiltak som ser ut til å ha effekt for å bidra til at folk slutter å røyke, er blant annet råd fra helsepersonell i primærhelsetjenesten og på sykehus, selvhjelpsprogrammer, gruppebehandling og telefonrådgiving.
• Rådgiving, veiledning, telefon- og annen støtte for å øke fysisk aktivitet har vist positive effekter på selvrapportert fysisk aktivitet, evne til å nå et forhåndsbestemt aktivitetsnivå og på hjerte- og lungefunksjon.
• Trening ved overvekt og ved type 2-diabetes gjør det lettere å gå ned i vekt, og reduserer risikofaktorer for hjerte- og karsykdom selv uten vektnedgang.
• Dietter med kalorirestriksjon for overvektige med høyt blodtrykk gir en beskjeden reduksjon i vekt og blodtrykk, og kan redusere behovet for legemidler.
• Ulike vektreduserende tiltak ved prediabetes gir redusert forekomst av diabetes.
• Diettråd, råd om redusert eller modifisert fettinntak og redusert saltinntak kan ha en liten, men viktig effekt på risikofaktorer for hjerte- og karsykdom.

Tiltakene ser ikke ut til å ha stor effekt på individnivå, men selv en liten til moderat effekt på risikofaktorene hos enkeltindivider kan gi betydelig utslag i et folkehelseperspektiv [7].

Lavterskeltilbud

Det eksisterer ulike definisjoner og tilnærminger til begrepet lavterskeltilbud. Dette er noen kjennetegn:

• Gi direkte hjelp uten henvisning, venting og langsaksbehandlingstid
• Kan oppsøkes av brukere utenbetalingsevne
• Være tilgjengelig for alle
• Kan tilby tidlige og adekvate tiltak, samt være en "los" videre i systemet for brukere, pårørende, familier, nettverk oglokalmiljø
• Inneholde personell med kompetanse til å oppfylletjenestens formål
• Ha åpningstid tilpasset målgrupper ogformål
• Høy grad av brukerinvolvering og aksept for brukerensønsker/behov
• Fremstår som et synlig, tydelig, hensiktsmessig ogtillitsvekkende sted for innbyggerne å benytte.
• Kilde: «Psykologer i kommunene -barrierer og tiltak for økt rekruttering» (IS-1565) Helsedir

I dette notatet omtales effekter av lavterskeltiltak i kommunene innen områdene kosthold, tobakk, fysisk aktivitet, rus og psykisk helse.

Effekter av lavterskeltiltak for endring av kosthold

Intervensjonsstudier viser at kostrådgivning har gunstig effekt på risikofaktorer som blodlipider, blodtrykk og overvekt blant friske og blant de med økt risiko eller med utviklet hjerte- og karsykdommer og type 2-diabetes.

Ifølge en systematisk gjennomgang av 38 randomiserte kontrollerte intervensjonsstudier blant friske kan kostrådgivning føre til bedringer i kostvaner og risikofaktorer i det minste i 10 måneder [8]. Danske kontrollerte intervensjonsstudier har vist at omlegging til anbefalt kosthold senker serum-kolesterol og blodtrykk både blant unge friske [9] og blant pasienter med forhøyet serum-kolesterol hos allmennpraktiserende lege [10]. Råd om kosthold og fysisk aktivitet sammen med strukturert oppfølging førte over ett års tid til gunstige effekter på flere risikofaktorer for HKS blant pasientene i en randomisert og kontrollert intervensjonsstudie ved et legesenter i Sverige [11], og i en ikke kontrollert intervensjonsstudie i Københavns kommune [12].

I forhold til forhøyet blodtrykk viser en systematisk gjennomgang av 105 randomiserte kontrollerte studier robuste og signifikante effekter på blodtrykket av intervensjon med kosthold og trening blant personer med blodtrykk over 140/85 mmHg [13]. Nøye kontrollerte kostintervensjonsstudier viser at omlegging fra vanlig til anbefalt kosthold (The Dietary Approches to stop Hypertension, DASH-kost) har gunstige effekter på blodlipider [14], blodtrykk [15] [16] og metabolsk syndrom [17]. Intervensjon med anbefalt kosthold av DASH-typen har også gitt blodtrykksenking i en18 måneders randomisert og kontrollert multisenterstudie (kliniske sentre) [18], og blant hjemmeboende [19].

Det er etter hvert utviklet tiltak og erfaringer som øker mulighetene for å forebygge overvekt både blant unge og voksne [20]. To studier blant personer med overvekt og nedsatt glukosetoleranse har vist at endring av kost og mosjonsvaner i tråd med gjeldende anbefalinger kan forebygge eller utsette risikoen for å utvikle type 2-diabetes med nesten 60 % [21] [22]. I den finske Diabetes Prevention Study førte meget omfattende rådgivning om kosthold og aktivitet til nedgang i forekomst av diabetes type-2 etter 4 år, og den gunstige effekten var fortsatt betydelig etter 7 års oppfølging [23]. Både minsket fettinntak og økt fiberinntak viste en klar sammenheng med langvarig vektreduksjon og minsket risiko for å utvikle diabetes [24]. Beregninger tyder på at dette arbeidskrevende intervensjonstiltaket kan være kost-nytteeffektivt [25].

Effekter av lavterskeltiltak for fysisk aktivitet

Lavterskeltiltak for økt fysisk aktivitet har som formål å nå de personer som er i minst fysisk aktivitet, og som har stort helsemessig behov for å øke sitt aktivitetsnivå. «Fysisk aktivitet på resept» er et tiltak som benyttes i flere land (bl.a. Storbritannia, New Zealand, Sverige, Danmark og Nederland), og består av veiledning/motivering i forhold til fysisk aktivitet samt en viss oppfølging i ettertid.

Forenklet kunnskapsoppsummering over effekt av «Fysisk aktivitet på resept»

Helsedirektoratet, avdeling fysisk aktivitet, har utført et forenklet litteratursøk for å finne dokumentasjon over effekter av lavterskeltiltak (Tilsvarende «Fysisk aktivitet på resept, FaR») for å øke fysisk aktivitet. Søket ble begrenset til studier over mennesker fra 1998-2009 på engelsk, dansk, svensk eller norsk. Søkeordene «physical activity» or «exercise and prescription» ble benyttet. Vi fikk 972 treff i databasen PubMed. Etter gjennomgang av titlene og elektronisk tilgjengelige sammendrag ble ti studier inkludert. Disse ble ikke vurdert i forhold til metodisk kvalitet. Av de inkluderte studiene var sju randomiserte, en systematisk kunnskapsoppsummering og to ikke-randomiserte studier. Den systematiske kunnskapsoppsummeringen [26], konkluderte med at et «Fysisk aktivitet på resept-program» som inkluderer rådgivning om fysisk aktivitet og en viss oppfølging, gir moderat økning av fysisk form og/eller forbedring i fysisk aktivitetsnivå etter 6-12 måneder.

Av de sju randomiserte studiene var det seks som fant en positiv effekt på økt fysisk aktivitetsnivå opp til 6 måneder etter tiltaket[27] [28] [29] [30] [31][32]. Studien som ikke viste signifikant større effekt i intervensjonsgruppen fant imidlertid en 10 % forbedring i fysisk form etter 4 måneder, selv om forskjellen mellom gruppene ikke var signifikant[33]. Ingen studier viste en negativ effekt på fysisk aktivitetsnivå av «FaR».

De fleste studiene inneholdt en intervensjon som besto av muntlig og skiftlig rådgivning fra primærlege samt muntlig oppfølging over minst tre måneder fra personer med særlig kompetanse innen fysisk aktivitet. Tre studier så på effekt av program som inneholdt organisert treningstilbud i tillegg til rådgivning [34] [35] [36]. Alle tre studiene viste en positiv økning i fysisk aktivitetsnivå. De to randomiserte studiene [37] [38], fant ingen signifikant forskjell i effekt mellom kun rådgivning/motivering og oppfølging med organisert trening etter lang tid (10-12 måneder), men etter kortere tid (6 måneder). Andre studier har imidlertid vist at mer omfattende tiltak har bedre effekt enn kun skriftlig informasjon [39] [40].

Evalueringer av «Fysisk aktivitet på resept» i Sverige og Danmark

Sverige og Danmark har utviklet og drevet «Fysisk aktivitet på resept, FaR» i mange år. Rapporter fra disse landene viser at lavterskeltiltakene har god effekt i forhold til økt aktivitetsnivå og økt fysisk form hos deltakerne. Resultater i en doktorgradsavhandling fra Sverige viste at individuell rådgivning og motiverende samtale om fysisk aktivitet samt oppfølging over tid økte fysisk aktivitetsnivå i minst seks måneder etter intervensjonen [41]. Selvrapportert fysisk aktivitet, stadie for atferdsendring og livskvalitet økte signifikant. Sekstifem prosent av deltakerne fulgte opp den fysisk aktivitetsplanen, en like god oppfølging som er vist for andre behandlingsformer for kroniske sykdommer. En randomisert studie presentert i doktoravhandlingen, viste at FaR forbedret kroppssammensetning og reduserte kardiometabolske risikofaktorer hos eldre, overvektige mennesker signifikant bedre enn kontrollgruppen uten FaR.

En rapport fra «Motion og Kost på Recept i København» viser at fire måneder med motiverende samtale og oppfølging av fysisk aktivitet i grupper reduserer risikofaktorer for hjerte- og karsykdommer og øker fysisk form og fysisk aktivitetsnivå hos deltakerne. Over tre år deltok 1900 pasienter på programmet i København. 70 % gjennomførte programmet. Tre av fire av de minst aktive personene ved programstart hadde økt det fysiske aktivitetsnivået ett år etter deltakelse. Etter fire måneder var vekten i gjennomsnitt redusert med 3,4 kg, midjemål med 4,7 cm og BMI med 0,8 (fra 32,4 til 31,6). Maksimalt O_2-opptak økte med gjennomsnittlig 11 % og blodtrykk og blodsukker ble heldig påvirket. Ett år etter deltakelse definerte 25 % flere deltaker sin helsetilstand som god, eller meget god [42].

Effekter av lavterskeltilbud for røykeslutt

Det er flere metoder som har dokumentert effekt for å oppnå røykeslutt, og hovedprinsippene er veiledning og medikamentell behandling. Dette gjenspeiler de to komponentene av avhengighet (fysisk og psykologisk/sosial), og generelt kan det sies at effekten blir større når den som skal slutte får et tilbud som inneholder begge komponenter. Nyere internasjonale retningsliner slår fast at veiledningen er like effektiv om den gis individuell, i gruppe eller per telefon. Internasjonale retningslinjer er entydige i sine anbefalinger om hjelp til røykeslutt.

Det foreligger oppsummert forskning for ulike metoder til røykeslutt. En Cochrane oppsummering fra 2005 viser at gruppebaserte røykesluttopplegg mer enn dobler sjansen for å lykkes i forhold til det å slutte på egenhånd [43]. En annen Cochrane oppsummering fra 2005 viser at individuell veiledning også øker sjansen for vellykket slutteforsøk [44]. En Cochrane oppsummering oppdatert i 2008 viser at råd fra lege om røykeslutt har signifikant effekt [45]. Det finnes også Cochrane oppsummeringer som viser at medikamentell støtte i form av reseptfrie nikotinerstatningspreparater eller reseptpliktige bupropion og vareniklin har effekt [46] [47] [48]. Det er gjort mest forskning på effekten av nikotinerstatningspreparater fordi disse har vært brukt i mange år. Med intensiv støtte kan man oppnå omtrent 30 prosent røykfrie etter ett år [49].

Storbritannia er foregangsland i Europa når det gjelder hjelp til røykeslutt. Det har vært satset tungt og systematisk på hjelp til røykeslutt i Storbritannia siden 1999, og det er bygget ut en landsdekkende tjeneste som del av NHS. Tjenesten ble først etablert i såkalte «Health action zones» for å bidra til utjevning av sosiale helseforskjeller. Tjenesten er gratis for brukerne og består av veiledning (individuell eller gruppe) og tilbud om medikamentell støtte (NRT & Zyban). Tjenesten oppsøkes av om lag 200 000 mennesker hvert år, og 15 % er røykfrie etter ett år. Dette er gode resultater. Tjenesten er evaluert som kostnadseffektiv og den bidrar til en beskjeden reduksjon i helseulikheter mellom sosiale grupper. NHS tilbyr også telefonveileding (som den norske Røyketelefonen), SMS-meldinger eller e-post tjeneste [50].

Også Danmark har satset på hjelp til røykeslutt. Regionene har fått støtte til å innføre lokalt tilpassede modeller, og mange har tilbudt røykesluttkurs. Kursene har blitt systematisk evaluert.  Resultatene viser at de kommunale røykesluttkursene har en 6 måneders slutterate på 40 %. Dette er veldig gode resultater sammenliknet med andre intervensjoner for røykeslutt [51].

Lavterskelmodeller for fysisk aktivitet, kosthold og røykeslutt i Norge

Det er utviklet og etablert kommunale lavterskelmodeller i fem fylker i Norge som kalles «Frisklivsresept, Fysakresept eller Fysiotek». Modellene inneholder ulike komponenter av fysisk aktivitet, kostholds - og røykesluttprogram. Felles for alle modellene er at de går over tre måneder og bygger på «Helsesamtalen», en strukturert individuell endringsfokusert samtale [52]. Endringsfokusert rådgivning har vist seg nyttig for brukere som er lite motivert for endring av levevaner [53].  Etter innledende motiverende samtale får deltakerne tilbud om å delta i organiserte fysiske aktivitetsgrupper i regi av den kommunale sentralen, eller de blir i noen kommuner henvist videre til lokale frivillige organisasjoner. Deltakere som har behov for det, blir i enkelte kommuner tilbudt kurs for endring av kosthold (Bra mat for bedre helse-kurs) og/eller røykesluttkurs.

Fysisk aktivitet

Aktivitetstilbudet i regi av de kommunale lavterskelsentralene består av to organiserte økter i uken og inneholder som regel en kondisjonsøkt (oftest i form av stavganggrupper med innslag av høy-intensiv aktivitet) og styrketrening. Kvalifisert personell innen fysisk aktivitet leder gruppene, og øktene inneholder gjerne et teoretisk innslag som dekker ulike tema innen endring av levevaner. Evaluering av lavterskeltiltakene i de fem fylkene viste at 86 % oppgav at de mosjonerte mer enn tidligere etter å ha fulgt opplegget, og mellom 60 -70 % opprettholdt aktivitetsnivået et halvt år etter programslutt [54]. Evaluering av tilbudene i Buskerud og Nordland antyder at også kondisjonen økte hos deltakerne [55].

Kosthold

«Bra mat for bedre helse»- kursene er et lavterskeltiltak som ble utviklet for et par år siden i regi av Helsedirektoratet i samarbeid med eksterne fagfolk. Konseptet bygger på evidensbasert kunnskap om kosthold og helse samt legger stor vekt på endringsfokusert rådgivning som modell for atferdsendring. «Bra mat for bedre helse»-kurs er så langt avholdt i noen kommuner, blant annet i Modum og Ål. Resultater fra evalueringsskjemaene fra disse to kommunene viser at deltakerne rapporterer om økt inntak av frukt og grønnsaker, de har blitt mer bevisst på eget kosthold og varedeklarasjoner, enkelte rapporterer om gunstig nedgang i blodtykk, kolesterol og lividde. Legene melder om redusert bruk av kolesterolsenkende og blodtrykksenkende medikamenter hos deltakere som har vært på kurs (pers.medd. frisklivskoordinator i Ål).

Vi vil etter hvert få mer dokumentasjon på effekten av disse lavterskeltilbudene framover og det er også satt i gang andre ulike lavterskeltilbud som inkluderer kosthold (men som ennå ikke er publisert), blant annet InnvaDiab (Oslo kommune/UiO), og  DE-PLAN, et EU-finansiert prosjekt der Norge er med.

Røykeslutt

Siden 2002 har Helsedirektoratet i samarbeid med Fylkesmannen bygget opp et landsdekkende nettverk av røykesluttkursledere. Kursene tilbys særlig rundt nyttår og etter sommerferien. Kursene bygger på Helsedirektoratets opplegg «Røykfrie sammen».  Noen kommuner tilbyr røykesluttkurs som en del av sine «Frisklivsresept-programmer». Resultat av disse er ikke tilstrekkelig evaluert.

Evaluering av lavterskelmodellene

Evaluering av lavterskelmodellene (Fysakresept/ Frisklivsresept/ Fysiotek) i 2007-2008 viste at både deltakere og leger som har vært tilknyttet tilbudene var meget fornøyde med opplegget, og nærmere 70 % av deltakerne gjennomførte programmene [56].

Psykisk helse

Tilgjengelige kartleggingsverktøy, tidlig identifisering og evidensbaserte tiltak er forutsetninger for målrettet forebygging. Både nasjonalt og internasjonalt har vi et solid kunnskapsgrunnlag i forhold til hvilke risiko- og påvirkningsfaktorer som gjør seg gjeldende for å utvikle psykiske helseproblemer [57]. Kommunehelsetjenesten kan og bør spille en mer aktiv rolle i å ta i bruk dette kunnskapsgrunnlaget, og iverksette adekvate tiltak for å forebygge og forhindre skjevutvikling.   

Forebygging tidlig i livet

Forskning viser at tidlig intervensjon virker [58]. Tidligere forskning har dokumentert at barn som har stabil og alvorlig atferdsproblematikk over lang tid er i risiko for å utvikle svært store psykososiale vansker som vedvarer gjennom barndommen, tenåra og inn i voksen alder i form av rus, kriminalitet, voldsutøvelse, arbeidsledighet med mer. Barn med utagerende problematferd utvikler gjerne i tillegg store emosjonelle plager [59]. Ny norsk forskning dokumenterer effekten av foreldreveiledningsprogrammet «De utrolige åra» [60]. Før programmet startet kvalifiserte alle barna til en atferdsdiagnose. Umiddelbart etterpå og ett år senere hadde ca to tredjedeler av barna ikke lenger alvorlige atferdsvansker. I tillegg hadde vansker som angst/tristhet og uro blitt vesentlig redusert. Det var en klar sammenheng mellom foreldrenes oppdragelsesstrategier og reduksjon av barnas atferdsvansker. Ca. to tredjedeler av barna som deltok i programmet kvalifiserer ikke til en atferdsdiagnose fem til seks år etter, når de er ni til femten år gamle.

TOPP- studien fra Norsk Folkehelseinsitutt [61] har frembrakt kunnskap om at vi må intensivere arbeidet med å bistå multiproblemfamilier og deres barn, samt forsøke å oppspore familier som har problemer på en rekke felter samtidig. Det er nødvendig å sette inn adekvate forebyggende tiltak så tidlig som mulig i barnas liv. Det er likevel verdt å merke seg at hovedparten av barna som utvikler betydelige psykiske plager og normbrytende atferd ikke kommer fra spesielle risikogrupper. Derfor er den største utfordringen i arbeidet å iverksette tiltak som forebygger problemutvikling hos barn flest og bedrer oppvekstmiljøet til alle barn. I TOPP- studien anbefales det at man øker kompetansen i kommunens tjenesteapparat om psykiske plager og lidelser hos barn og unge. Nye tiltak bør integreres i den ordinære virksomheten i helsestasjoner, barnehager og skoler, slik at personell knyttet til disse tjenestene kan øke den forebyggende og behandlende innsatsen. I 2008 utarbeidet Regionssenter for Barn og Unges Psykiske helse (RBUP) Øst og Sør en kunnskapsstatus over systematiske tiltak til sped- og småbarn i risikofamilier [62]. Den danner et godt grunnlag for identifisering og adekvat utviklingsstøtte til omsorgsgivere på et tidligere tidspunkt enn tilfellet har vært til nå.

Forebygging tidlig i et forløp

I Norge rammer depresjon til en hver tid ca. 8 % av befolkningen [63]. Symptomer som angst, depresjon og spiseforstyrrelser har en tendens til å bli tilbakevendende og vare ved gjennom livsløpet om man ikke griper inn tidlig. Forebygging av psykiske lidelser, som for eksempel depresjon, kan iverksettes gjennom støttegrupper overfor personer som har vært utsatt for belastende livshendelser, som for eksempel skilsmisse, alvorlig somatisk sykdom eller som pårørende etter selvmord og andre dødsfall. Kognitive psykologiske metoder er best dokumentert som effektive når det gjelder forebygging av alvorlig depresjon viser en ny rapport fra Norsk Folkehelseinsitutt om forebygging av alvorlig depresjon hos personer med lettere depressive plager for å forhindre tilbakefall hos personer som har hatt en alvorlig depresjon [64]. En kombinasjon av kognitiv psykologi og atferdspsykologi har vist seg effektiv. I Norge har en blant annet oppnådd gode resultater hos deprimerte med «Kurs i mestring av depresjon», og det er utviklet et interaktivt program basert på internett som synes å gi gode resultater. Det finnes dessuten flere effektive programmer til bruk i norske skoler. Når det gjelder tiltak overfor personer som har vært utsatt for ulykker eller katastrofer har kognitiv atferdsterapi vist seg effektiv. Når det gjelder eldre, har gruppeaktiviteter for å motvirke ensomhet og passivitet vist seg effektivt for å forebygge klinisk depresjon hos personer med lettere depressive plager og for å hindre tilbakefall hos eldre med klinisk depresjon [65].

Tidlig intervensjon ved angst og depresjon inngår som et prøveprosjekt ved Distriktspsykiatrisk senter på Vinderen i Oslo, støttet av ordningen «Raskere tilbake». Tilbudet er rettet mot folk som er sykmeldt eller står i fare for å bli det og bygger på en britisk modell - Improving Access to Psychological Therapies (IAPT). Terapiformen er i hovedsak basert på kognitiv terapi, problemløsning og assistert selvhjelp. I Storbritannia drives også mye oppsøkende virksomhet for å nå folk som har lite kontakt med helsevesenet. Et norskt prøveprosjektet er knyttet til spesialisthelsetjenesten, men er i tråd med LEON-prinsippetog kan etableres på kommunalt nivå. Prøveprosjektet ved kveldspoliklinikken på Vinderen DPS evalueres fortløpende. Foreløpige resultater viser at det er behov for tilbudet og at klientene har utbytte av behandlingen, i følge Torkil Berge (foredrag september 2008).

Lavterskel helsetiltak for personer med rusmiddelproblemer

Formålet med lavterskeltiltak er å tilby rusmiddelmisbrukere skadereduserende helse - og sosialtjenester som sprøyteutdeling, sårstell, vaksinering, ernæring, tannhelsetiltak, prevensjon, råd og veiledning, videreformidling til andre tjenester mv. Hensikten er å tilby lett tilgjengelige tjenester som er særlig tilpasset den enkelte brukers behov. Målet er å bidra til bedret helsetilstand og livssituasjon samt forebygge overdoser. Målgruppen er mennesker med svært omfattende rusmiddelmisbruk og sammensatte problemer og som i liten grad selv oppsøker eller oppsøkes av tjenesteapparatet.

Ordningen ble evaluert av SINTEF Helse i 2007 (SINTEF A4638-2008) og hovedfunnene viser at tiltakene når målgruppen og at brukerne opplever bedret helse og livssituasjon. Evalueringen fremhever følgende suksesskriterier i lavterskel helsetiltak; lett tilgjengelig og gatenær, tilbudet er gratis og det gis direkte hjelp uten henvisning og timebestilling, har åpningstider og tilbyr tjenester tilpasset målgruppen og formål, har personell med god kompetanse om rusmiddelmisbrukeres ulike behov, hjelp gis på brukernes premisser og med høy grad av brukerinvolvering. Et annet betydningsfullt element er at tiltakene fungerer som et koordinerende ledd og inngangsport for brukerne til det øvrige tjenesteapparatet. Dette har i mange kommuner bidratt til å styrke samhandlingen mellom ulike tjenester og etater (fastlegen, psykisk helsevern, spesialisthelsetjenesten mv.), og har skapt mer sammenheng og helhet i tjenestetilbudet for mange brukere.

Videre fremhever evalueringen at lavterskeltiltakene innehar betydningsfull kunnskap om kommunens rusmiljø, utvikling av nye mønstre, rekruttering og om enkeltindivider og deres behov som kommunen bør benyttes på en mer systematisk måte når det gjelder utvikling og tilrettelegging av kommunens helhetlige tjenestetilbud til rusmiddelmisbrukere.

Evalueringen peker også på noen utfordringer. Den lave terskelen gjør at andre utenfor målgruppen benytter tiltakene, blant annet er 9 % av brukerne unge rusmiddelmisbrukere mellom 18-25 år og 1/3 er personer i legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Dette kan være et uttrykk for at kommunens tjenestetilbud til disse målgruppene er mangelfullt. Både brukere og personell i tiltakene mener at det er svært uheldig at personer som er i ferd med å utvikle rusmiddelproblemer eller er på vei ut av rusmiddelmisbruk blandes med personer som er i aktiv rus.  

Lavterskel helsetiltak møter «brukerne der de er og når de er der». Evalueringen konkluderer med at en slik tilnærming/metodikk er meget virkningsfull og definitivt treffer målgruppen og deres behov. SINTEF anbefaler at andre deler av den kommunale helse- og sosialtjenesten i større grad bør etablere lavterskeltilbud og benytte lavterskel metodikken i utøvelsen og utviklingen av tjenestetilbudet til rusmiddelmisbrukere.

Tidlig intervensjon

Tidlig intervensjon på rusområdet er et prioritert satsingsområde i regjeringens opptrappingsplan for rusfeltet jf. St.prp.nr.1 (2007-2008). Helsedirektoratet har på forespørsel fra Helse- og omsorgsdepartementet gjort en kunnskapsoppsummering, utarbeidet en strategi, og er i ferd med å sluttføre veilederen «Fra bekymring til handling» rettet mot ansatte i tjenesteapparatet med formål å avdekke og hjelpe personer med symptomer på mulig utvikling av rusmiddelproblemer på et tidligere tidspunkt enn i dag. På bakgrunn av kunnskapsoppsummeringen er fire målgrupper og fire arenaer prioritert: Barn av foreldre med rusproblemer og psykisk lidelse, ungdom i sviktsonen, ungdom innlagt med alkoholintoksikasjon og gravide (Shdir rapport 2007). Arenaene er skolen, fastlegen, sykehuset og arbeidslivet. Veilderen «Fra bekymring til handling» vil gi råd om hva man kan gjøre hvis man er bekymret for barn og unge i forhold til begynnende rusproblemer. Den setter fokus på tidlig oppdagelse av risikofaktorer og hvilke beskyttelsesfaktorer man bør bidra til å styrke for å dempe eller hindre problemutvikling gjennom tidlig intervensjon. «Fra bekymring til handling» skal også behandle tidlig identifisering og tidlig intervensjon overfor voksne. Veilederen er et samarbeid mellom Helsedirektoratet, Politidirektoratet, Utdanningsdirektoratet, og Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet. Veilederen vil bli lansert og implementert i 2009.

Referanser:

[1] US Department of Health and Human Services. Physical activity and health: a report of the Surgeon General. Atlanta GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Promotion, 1996

[2] Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, Valle TT, Hämäläinen H, Ilanne-Parikka P, Keinänen-Kiukaanniemi S, Laakso M, Louheranta A, Rastas M, Salminen V, Uusitupa M; Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001; 344(18): 1343-50

[3] Anderssen SA, Carroll S, Urdal P, Holme I. Combined diet and exercise intervention reverses the metabolic syndrome in middle-aged males: results from the Oslo Diet and Exercise Study. Scand J Med Sci Sports 2007; 17: 687-695

[4] Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. Diabetes Prevention Program Research Group . Engl J Med 2002;346:393-403.

[5] Thuen F, Aarø, LE (2001). Psykisk helse og forebyggende arbeid. En litteraturgjennomgang. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 38, 410-423.

[6] Ikke-medikamentelle tiltak for å redusere risiko for hjerte- og karsykdommer: en oppsummering av systematiske oversikter Rapport fra Kunnskapssenteret  Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. nr 19-2008

[7] Ikke-medikamentelle tiltak for å redusere risiko for hjerte- og karsykdommer: en oppsummering av systematiske oversikter Rapport fra Kunnskapssenteret  Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. nr 19-2008

[8] Brunner E et al. Dietary advice for reducing cardiovascular risk. Cochrane Database Syst Rev 2007 Oct 17;(4):CD002128.

[9][ii][9] Sandstrom B, Marckmann P, Bindslev N. An eight-month controlled study of a low-fat high-fibre diet: effects on blood lipids and blood pressure in healthy young subjects. Eur J Clin Nutr 1992;46:95-109.

[10] Traeden UI, Holm L, Sandstrom B, Andersen PK, Jarden M. Effectiveness of a dietary intervention strategy in general practice: effects on blood lipids, health and well-being. Public Health Nutr 1998;1:273-81.

[11] Eriksson M et al. A randomized trial of lifestyle intervention in primary healthcare for the modification of cardiovascular risk factors. Scand J Public Health. 2006;34:453-61

[12] Roessler KK, Ibsen B, Saltin B, Sørensen J. Motion og kost på recept I Københavns kommune. Evalueringens resultater. Syddansk Universitetsforlag, Odense 2007.

[13] Dickinson HO et al. Lifestyle interventions to reduce raised blood pressure: a systematic review of randomized controlled trials. J Hypertens 2006;24:215-233.

[14] Obarzanek E et al. Effects on blood lipids of a blood pressure-lowering diet: the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Trial. Am J Clin Nutr. 2001;74(:1-2.

[15] Appell LJ et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure, N Engl J Med 1997;336:1117-24.

[16] Sacks FM et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001;344:3-10.

[17] Azadbakht L et al. Beneficial effects of a Dietary Approaches to Stop Hypertension eating plan on features of the metabolic syndrome. Diabetes Care 2005;28:2823-31.

[18] Elmer PJ et al. Effects of comprehensive lifestyle modification on diet, weight, physical fitness, and blood pressure control: 18-month results of a randomized trial. Ann Intern Med 2006;144:485-95.

[19] Nowson CA et al. Blood pressure respone to dietary modifications in free-living individuals. J Nutr 2004;134:2322-9.

[20] Statens beredning för medicinsk utvärdering SBU. Förebyggande åtgärder mot fetma. En systematisk litteraturöversikt . SBU 2004.

[21] Tuomilehto J et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-50.

[22] Knowler WC et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393-403.

[23] Lindström J et al. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study.
Lancet. 2006;368(9548):1673-9.

[24] Lindström J et al. High-fibre, low-fat diet predicts long-term weight loss and decreased type 2 diabetes risk: the Finnish Diabetes Prevention Study. Diabetologica 2006;49:912-20.

[25] Lindgren P et al. Lifestyle intervention to prevent diabetes in men and women with impaired glucose tolerance is cost-effective. Int J Technol Assess Health Care. 2007;23:177-83.          

[26] Sørensen JB, Skovgaard T, Puggaard L. Exercise on prescription in general practice: a systematic review. Scand J Prim Health Care. 2006 Jun;24(2):69-74.

[27] Aittasalo M, Miilunpalo S, Kukkonen-Harjula K, Pasanen M. A randomized intervention of physical activity promotion and patient self-monitoring in primary health care. Prev Med. 2006 Jan;42(1):40-6.

[28] Kerse N, Elley CR, Robinson E, Arroll B. Is physical activity counseling effective for older people? A cluster randomized, controlled trial in primary care. J Am Geriatr Soc. 2005 Nov;53(11):1951-6.

[29] Elley R, Kerse N, Arroll B, Swinburn B, Ashton T, Robinson E. Cost-effectiveness of physical activity counselling in general practice. N Z Med J. 2004:17;117

[30] Harrison RA, Roberts C, Elton PJ. Does primary care referral to an exercise programme increase physical activity one year later? A randomized controlled trial.. J Public Health (Oxf). 2005 Mar;27(1):25-32

[31] Little P, Dorward M, Gralton S, Hammerton L, Pillinger J, White P, Moore M, McKenna J, Payne S.A randomised controlled trial of three pragmatic approaches to initiate increased physical activity in sedentary patients with risk factors for cardiovascular disease. Br J Gen Pract. 2004 Sep;54(506):706.

[32] Elley CR, Kerse N, Arroll B, Robinson E. Effectiveness of counselling patients on physical activity in general practice: cluster randomised controlled trial. BMJ. 2003 Apr 12;326(7393):793

[33] Sørensen JB et al. Exercise on prescription: a randomized study on the effect of counseling vs counseling and supervised exercise. Scand J Med Sci Sports 2008: 18: 288-297

[34] Sørensen JB et al. Exercise on prescription: a randomized study on the effect of counseling vs counseling and supervised exercise. Scand J Med Sci Sports 2008: 18: 288-297

[35] Kallings LV, Leijon M, Hellénius ML, Ståhle A. Physical activity on prescription in primary health care: a follow-up of physical activity level and quality of life. Scand J Med Sci Sports 2008; 18: 154-161.

[36] Harrison RA, Roberts C, Elton PJ. Does primary care referral to an exercise programme increase physical activity one year later? A randomized controlled trial.. J Public Health (Oxf). 2005;27(1):25-32

[37] Sørensen JB et al. Exercise on prescription: a randomized study on the effect of counseling vs counseling and supervised exercise. Scand J Med Sci Sports 2008: 18: 288-297

[38] Harrison RA, Roberts C, Elton PJ. Does primary care referral to an exercise programme increase physical activity one year later? A randomized controlled trial.. J Public Health (Oxf). 2005;27(1):25-32

[39] Little P, Dorward M, Gralton S, Hammerton L, Pillinger J, White P, Moore M, McKenna J, Payne S.A randomised controlled trial of three pragmatic approaches to initiate increased physical activity in sedentary patients with risk factors for cardiovascular disease. Br J Gen Pract. 2004 Sep;54(506):706.

[40] Aittasalo M, Miilunpalo S, Kukkonen-Harjula K, Pasanen M. A randomized intervention of physical activity promotion and patient self-monitoring in primary health care. Prev Med. 2006 Jan;42(1):40-6.

[41] Kallings L. Physical activity on prescription. Studies on physical activity level, adherence and cardiovascular risk factors. Karolinska Institutet. Stockholm 2008.

[42] Roessler KK., Ibsen B., Saltin B. & Sørensen J. Fysisk aktivitet som behandling. Motion og kost på recept i Københavns kommune. 2007, Syddansk Universitetsforlag.

[43] Stead LF, Lancaster T. Group behaviour therapy programmes for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005

[44] Lancaster T, Stead LF. Individual behavioural counselling for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005

[45] LF, Bergson G, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008

[46] Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008

[47] Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007

[48] Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008

[49] Tobakksavvänjing i hälso- og sjukvården, Statens folkhälsoinstitut, 2007 

[50] http://www.dh.gov.uk/en/Publichealth/Healthimprovement/Tobacco/Tobaccogeneralinformation/DH_4002192

[51] Kommunale rygestop- og tobaksforebyggelsesprojekter, Statens institut for folkesundhed, 2008

[52] Anbefalinger fra Buskerud, Nordland, Oppland, Troms og Vest-Agder. Oktober 2008. Evalueringsrapport. Oppfølgingssystemer til "Grønn resept" 2004-2008

[53] Hettema J, Steele J, Miller WR, Motivational interviewing Annu Rev Clin Psychol 2005; 1: 91-111

[54] Båtevik FO, Tønnesen A, Barstad J, Bergem R, Aarflot U. Ein resept å gå for? Evaluering avmodellar for fysisk aktivitet, røykeslutt og sunt kosthald. Arbeidsrapport nr. 225. MøreforskningVolda. 2008

[55] Ellen Eimhjellen Blom. Trening på resept. Evaluering av et kommunalt, tre måneders individuelt rettet oppfølgingsprogram for pasienter som er blitt henvist til "trening påresept". En prospektiv intervensjonsstudie med ett års oppfølging. Norges Idrettshøgskole, Oslo. 2008

[56] Båtevik FO, Tønnesen A, Barstad J, Bergem R, Aarflot U. Ein resept å gå for? Evaluering avmodellar for fysisk aktivitet, røykeslutt og sunt kosthald. Arbeidsrapport nr. 225. MøreforskningVolda. 2008

[57] Dalgard OS, Bøen, H (2008). Forebygging av depresjon med hovedvekt på individrettede metoder. Rapport 2008:1. Nasjonalt folkehelseinstitutt.

[58] Smith L 2000. Forebygging i psykisk helsevern for barn og ungdom. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 37, 316-326.

[59] Sourander A, Jensen, P, Davies M, Niemalä S, Elonheimo H, Ristkari T, Helenius H, Sillanmäki L, Piha J, Kumpulainen K, Tamminen T, Moilanen I, Almqvist F (2007). Who is at great risk of adverse long-term outcomes? The Finnish from a boy to a man study. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46:9

[60] Larsson B, Fossum S, Clifford G, Drugli MB, Handegård, BH og Mørch TW (2008). Treatment of oppositional defiant and conduct problems in young Norwegian children. Results of a randomized controlled trial. European Child and Adolescent Psychiatry. In press

[61] Mathiesen K, Kjeldsen A, Skipstein A, Karevoll E, Torgersen L, Helgeland H (2007). Trivsel og oppvekst - barndom og ungdomstid. Nasjonalt folkehelseinstitutt.

[62] Hansen MB & Jacobsen H (2008). Systematiske tiltak til sped- og småbarn i risikofamilier - en kunnskapsstatus. Regionssenter for barn og unges psykiske helse. Helseregion Øst og Sør.

 [63] Dalgard OS, Bøen, H (2008). Forebygging av depresjon med hovedvekt på individrettede metoder. Rapport 2008:1. Nasjonalt folkehelseinstitutt.

[64] Dalgard OS, Bøen, H (2008). Forebygging av depresjon med hovedvekt på individrettede metoder. Rapport 2008:1. Nasjonalt folkehelseinstitutt.

[65] Dalgard OS, Bøen, H (2008). Forebygging av depresjon med hovedvekt på individrettede metoder. Rapport 2008:1. Nasjonalt folkehelseinstitutt.