Individuell plan (IP) i primærhelsetjenesten – hvordan sikre brukermedvirkning ved utarbeidelse av mål

Utgitt av:
Bergen kommune

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Prosedyren gjelder for ansatte i kommunehelsetjenesten som er oppnevnt som brukers koordinator i arbeid med individuell plan. Den er relevant for andre som deltar i arbeidet med utarbeidelse av individuell plan.

Pasienter prosedyren gjelder for:
Pasienter i kommunehelsetjenesten som har behov for langvarige og koordinerte tjenester

Hensikt og omfang

Sikre at brukers rett til medvirkning blir ivaretatt ved utarbeidelse av mål i individuell plan.

Bakgrunn

«Ingen beslutning om meg uten meg» (1)

Erfaring fra arbeid som koordinator i arbeid med individuell plan har vist at det kan være ulikt hvordan og hvor mye brukeren deltar selv. Det å sette mål kan være uvant for mange. Vi har erfart at den som er koordinator kan både bidra til og hindre en god medvirkning fra bruker. Noen brukere er aktivt med, styrer prosessen, og har klare tanker om hva som er viktig for dem å ha med i planen. Andre kan være mer passive, og overlater mer til koordinator. Brukermedvirkning er en forutsetning for at en individuell plan skal fungere godt (2). Prinsippet om «Ingen beslutning om meg uten meg» har vært fremhevet gjennom ulik forskning og i artikler de seneste årene (1).

Helse- og omsorgsminister Bent Høie har pekt på dette prinsippet bl.a. da han åpnet konferansen «Helse i utvikling 2014». Høie trakk frem brukermedvirkning som en forutsetning for gode prioriteringer, og viste til at et slikt prinsipp vil medføre at bruker opplever at valg og beslutninger passer inn i egne verdier og livsvalg (2). Med dette som bakgrunn har vi valgt å lage denne prosedyren som skal belyse hvordan koordinator kan legge til rette for brukermedvirkning ved utarbeidelse av mål i individuell plan.

Medvirkning ved utarbeidelse av mål i individuell plan

Målene i den individuelle planen er et grunnlag for valg og prioriteringer av tiltak. Tiltakene er et svar på hvordan disse målene kan oppnås (3, 4). Den som har rett til å få utarbeidet en individuell plan har rett til å delta i arbeidet med planen. Koordinator har et særlig ansvar for å legge til rette for dette (4, 5). Det er en forutsetning at bruker får informasjon og innsikt i hva en slik plan er (4). Det må legges spesielt vekt på å få fram brukerens egne mål (1,4).

Brukermedvirkning sikrer at det er brukeren sin prioritering som styrer tiltakene. Brukeren vet best hva som er viktig i sitt liv (1, 2, 4). Målene er styrende for tiltakene i den individuelle planen og er viktige for å sikre brukermedvirkning i egen behandling og et godt koordinert tjenestetilbud (4). Tjenesteytere må arbeide i samme retning og prioritere tiltak som fører til at bruker kan nå sine mål (4).

 

Anbefaling

Vedlegg

Alle som har behov for langvarige og koordinerte tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven (6), barnevernloven (7), sosialtjenesteloven (8) og psykisk helsevernlov (9) har rett til å få utarbeidet en individuell plan.

Bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av og ved valg mellom ulike typer helsetjenester. Bruker skal oppfordres til å delta aktivt i å beskrive behov, ønsker og mål som er viktig (4, 5). Forutsetninger for aktiv deltagelse og medvirkning er god kommunikasjon gjennom åpenhet, deling av kunnskap og klargjøring av alternativer og muligheter (4). Litteraturen peker på flere faktorer som kan fremme brukermedvirkning i målarbeidet ved utarbeidelse og bruk av individuell plan:

Koordinator

Ved valg av koordinator skal brukerens og eventuelt pårørendes ønske vektlegges i stor grad. Det anbefales å bruke god tid til å sikre felles forståelse og avklare forventninger i starten (4).

  • «Empowerment»
    • Gjennom å styrke brukers ressurser, ferdigheter og kompetanse kan koordinator bidra til økt mestringsfølelse, trygghet og et positivt selvbilde. Målet er at bruker skal oppleve å ha kontroll i sitt eget liv og at dette igjen kan motivere til endring (4).
  • Holdninger og verdier
    • Koordinator bør opptre overfor bruker med profesjonalitet, respekt og med en støttende og empatisk tilnærming (5).
    • Koordinator bør skape en relasjon som bygger på gjensidig tillit, og at begge parter vil hverandre vel (3, 10).
    • Koordinator må ha respekt for brukers kompetanse, og ha en positiv holdning til brukermedvirkning. Å kunne gi fra seg makt og innta en veilederrolle ovenfor bruker anses som viktig (3).
  • Kommunikativ kompetanse
    • Koordinator bør i samtale med bruker invitere vedkommende inn i samtalen gjennom å lage en felles agenda (11).
    • Gjennom åpne spørsmålsstillinger og aktiv lytting, oppsummeringer underveis og til slutt, kan koordinator forsikre bruker om at hun/han har blitt hørt i samtalen (11).
    • Det er viktig å gjøre nødvendige prioriteringer for samtalen sammen med bruker dersom tiden ikke strekker til i første omgang. Koordinator bør spørre etter brukers (og pårørendes) forventinger, forklaringer, ideer, ønsker og bekymringer (12).
    • Koordinator skal sikre nødvendig tolketjeneste til brukere som trenger det i utarbeidelse av individuell plan (4, 13).
    • Koordinator bør benytte ord og begrep som bruker forstår, uten for mye fagterminologi (10, 14).
  • Relasjonell kompetanse
    • Koordinator bør være bevisst på hvordan egen fremtoning, kroppsspråk og stemmebruk kan påvirke samhandlingen med bruker (11).
    • Koordinator bør effektivt identifisere brukers og pårørendes behov. Informasjon må samsvare med de behov som bruker synliggjør (15).
  • Faglig kompetanse/ kunnskap om diagnose og prognose
    • Deltagelse forutsetter kontinuerlig tilpassing til brukers skiftende behov og utvikling. Koordinator må tilpasse seg brukers evne til deltagelse, og i hvilken grad bruker ønsker innflytelse og medvirkning (5, 14, 15, 16 side 27).
    • For å tilrettelegge for brukers medvirkning må koordinator bruke sin kliniske erfaring, innsikt og kunnskap (16 side 179-180).
    • Koordinator bør ha kunnskap om formål, innhold og organisering av IP. Her finnes ulike opplæringsprogram tilgjengelig (3).

Bruker

Bruker må ønske å delta i utforming av egne mål i IP. Reell medvirkning fra bruker sin side krever kunnskap, mot, realisme og overskudd til å delta i prosessen (10). Tjenester skal utformes i samarbeid med bruker og brukers behov og meninger skal tillegges stor vekt. Medvirkning skal tilpasses den enkeltes evne til å gi informasjon ogmottainformasjon (5). En rekke personlige faktorer hos bruker kan virke inn på evnen til deltagelse.

  • Kunnskap
    • Brukermedvirkning forutsetter kunnskap om egen sykdom, prognose og behandlingsvalg, samt kunnskap om helsevesenet generelt (10, 16 side 180-181, 17).
  • Selvtillit
    • Brukere som opplever at det er akseptert å stille spørsmål, diskutere og være medvirkende i planprosessen fremmer brukermedvirkning (1).
    • Koordinator kan bidra til å hente frem brukers tro på kunnskap om egen kropp og egne preferanser (1).
  • Ferdigheter/ressurser og adferd
    • Brukers eller pårørendes utdanningsnivå, alder og sosioøkonomisk status spiller en avgjørende rolle (10, 15).
    • En avklart diagnose, og stabilt sykdomsbilde gjør det lettere for bruker å delta (10, 15).
  • Barns rett til medvirkning
    • Barn har, ut fra sine egne forutsetninger, rett til å bli hørt i saker som handler om egen helse (4, 5).

Organisering/struktur

Arbeid med IP må forankres godt på politisk og administrativt nivå. Nok tid avsatt til arbeidet er avgjørende for å bygge god involvering og gode relasjoner til bruker (3).

  • Møteform
    • Små, trygge og forutsigbare møter – gjerne forberedt av bruker og koordinator i fellesskap (10).
    • Arbeidsgruppens størrelse og sammensetning. I prosessen med å utarbeide mål i IP bør basisgruppen bestå av koordinator og bruker, eventuelt også pårørende. Det anbefales å ta utgangspunkt i møteprinsippet om «så få som mulig og så mange som nødvendig». Koordinator og bruker kan underveis i prosessen avtale møtepunkter med andre aktuelle tjenesteytere ut fra behov (4).
  • Omgivelser
    • Samtale med bruker bør foregå i komfortable omgivelser, i passende temperatur, med gode muligheter for øyekontakt og uten forstyrrelser (1).
  • Gjensidig tillit
    • Tillit og gode relasjoner bygges gjennom tilstrekkelig tid til samtale og diskusjon. Dette kan fremme brukermedvirkning og gi muligheter til relasjonsbygging, som igjen er viktig for god kommunikasjon (1).
  • Kontinuitet
    • God kontinuitet gjennom en stabil koordinator som følger bruker over tid fremmer en god relasjon og dermed også brukermedvirkning (1, 16 side 170). Ved skifte av koordinator bør prosessen skje gradvis og med god forberedelse (10). Ved behov bør koordinatorer overlappe hverandre i overgangsfaser (4).

Arbeidsverktøy

I utforming av mål og vurdering av behov for tjenester skal brukers ressurser og mestringsevne vektlegges. Hovedfokus skal være å få frem brukers ressurser, muligheter og motivasjon. Ulike metoder og verktøy kan brukes i denne tilnærmingen (4, 11).

  • Motiverende intervju
    • Motiverende intervju (MI), også kalt motiverende samtale, er en effektiv og empatisk metode for samtaler om endring, motivasjon og mestring (4, 18).
    • MI er et verktøy for å kunne finne en konstruktiv vei gjennom utfordringer som ofte dukker opp når tjenesteyter skal hjelpe bruker med å finne motivasjon for endring (11, 19).
  • COPM (The Canadian Occupational Performance Measure)
    • COPM er et verktøy som kan måle brukers egen vurdering av aktivitetsutførelse. COPM kan brukes for å identifisere problemområder innen aktivitetsutførelse og brukers tilfredshet og prioriteringer i forhold til ulike aktiviteter. COPM kan være et nyttig verktøy for å hjelpe i en målsettingsfase (12).
  • Elektronisk IP
    • Elektronisk IP er et web-basert verktøy hvor deltagerne får tilgang til IP-dokumenter og planprosessen via et påloggingssystem på internett. Bruker og tjenesteytere kan samhandle elektronisk over organisatoriske grenser og der hvor man til enhver tid befinner seg. Under forutsetning av at bruker har tilstrekkelig kompetanse i bruk av verktøyet kan dette bidra til proaktiv deltagelse, sterkere kontroll og styring i prosessen (20).
  • Smarte mål
    • Smarte mål er en modell som kan benyttes i utarbeidelse av mål de hver bokstav i modellen står for en egenskap eller kjennetegn (21).

      S - spesifikt. Er målet klart formulert, avgrenset og tydelig?
      M - målbart. Kan det måles og vil en kunne få tak i endring?
      A- attraktiv. Ethvert mål må kunne være attraktivt og være oppnåelig gjennom en oppsatt plan. Krever egen handling hvor motivasjon er av betydning.
      R - realistisk. Hva er det riktige ambisjonsnivået for deg?
      T- tidsbestemt. Hva er frist for måloppnåelse? Når skal målet være oppnådd?
      E - evaluerbar. Kan målet/ene evalueres og hvordan bør det foregå?

Definisjoner

Brukermedvirkning:
Brukermedvirkning kan defineres som: «De som berøres av en beslutning eller er brukere av tjenester får innflytelse på beslutningsprosesser og utforming av tjenestetilbudet» (22). Pasient og bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester (3). Bruker bestemmer selv hvem som er ens pårørende. Dersom brukeren ikke har samtykkekompetanse eller av andre ulike grunner, f.eks. fysiske eller psykiske funksjonsnedsettelser eller psykisk utviklingshemning, ikke kan representere seg selv har brukerens pårørende rett til å medvirke sammen med brukeren (5). I den individuelle planen skal tjenestemottakerens mål, ressurser og helhetlige behov for tjenester danne grunnlag for valg og prioriteringer av tiltak. Brukerens og eventuelt pårørendes medvirkning og innflytelse i planprosessen er derfor avgjørende (4). Brukermedvirkning er lovpålagt (5, 6, 7, 8). Brukermedvirkning er både en rettighet og et prosesskrav (4).

Individuell plan:
Individuell plan er både et verktøy, i form av et planleggingsdokument, og en strukturert samarbeidsprosess. En individuell plan skal være et verktøy i koordinering og målsetting av tjenestetilbudet (3, 4). En individuell plan er et felles verktøy på tvers av nivåer, sektorer og fagområder (4, 23). Individuell plan er hjemlet i flere lover (5, 6, 7, 8, 9, 24). Det presiseres at den som har rett til å få utarbeidet en individuell plan også har rett til å delta i arbeidet med planen. Det skal legges til rette for dette (4, 5).

Koordinator:
Koordinator er en tjenesteyter som skal sikre nødvendig oppfølging og samordning av tjenestetilbudet samt framdrift i arbeidet med individuell plan. Koordinator skal legge til rette for optimal medvirkning og innflytelse i arbeidet med den individuelle planen (3, 4).

Mål:
Brukerens egne mål, ressurser og behov for tjenester skal være utgangspunkt i planarbeidet. Gjennom dette kan brukeren og/eller brukerens pårørende legge et grunnlag for å sikre tjenestemottakers innflytelse og et tilpasset tjenestetilbud (3, 4). Målene skal gjenspeile det som er viktigst for brukeren å jobbe mot (4). Et viktig spørsmål blir «Hva er viktig for deg»?

Referanser

  1. Joseph-Williams N, Elwyn G, Edwards A. Knowledge is not power for patients: A systematic review and thematic synthesis of patient-reported barriers and facilitators  to shared decision making. Patient Education and Counseling 2014. 94: 291-309.
  2. Konferanse Helse i utvikling 2014. Innlegg av helse- og omsorgsminister Bent Høie.
  3. Helsedirektoratet. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. 2009. jeg har en plan!. Tilbakemeldinger fra 6 regionale konferanser i 2008 om Individuell Plan.
  4. Helsedirektoratet, 2015. Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator
  5. Pasient- og brukerrettighetsloven. 1999. Lov om pasient- og brukerrettigheter av 1999- 07-02 nr.63.
  6. Helse- og omsorgstjenesteloven. 2011. Lov om kommunale helse – og omsorgstjenester m.m. av 2011-06-24 nr. 30.
  7. Barnevernloven. 1992. Lov om barnevernstjenester av 1992-7-17 nr.100.
  8. Sosialtjenesteloven. 2009. Lov om sosiale tjenester i arbeid- og velferdsforvaltningen av 2009-12-18 nr. 131.
  9. Psykisk helsevernloven. 1999. Lov om  etablering og gjennomføring av psykisk helsevern av 1999- 07-02 nr 62
  10. Holum  LC. “Individual plan” in a user-oriented and empowering perspective: A qualitative study of “individual plans” in Norwegian mental health services, Nordic Psychology. 2012. 
  11. Shorey JM, Spollen JJ. Approach to the patient. UpToDate. Hentet 1.mars 2016
  12. Phoenix, Michelle, Sandra Vanderkaay: Client-centered occupational therapy with children: a critical perspective. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 2015,24:4,318-321
  13. Helsedirektoratet,  2011. Veileder om kommunikasjon via tolk for ledere og personell i helse- og omsorgstjenestene.
  14. Brukererfaringer. Møte med kommunalt råd for funksjonshemmede i Bergen kommune. 12. mai 2016.
  15. Aarthun A, Akerjordet K. Parent participation in desicion-making in health-care services for children: an integrative review. Journal of Nursing Management 2014. 22: 177-191.
  16. Humerfelt K. Brukermedvirkning i arbeid med individuell plan- anerkjennelse og krenkelse. Trondheim: NTNU; 2012. 303 sider
  17. Sugavanam T, Mead G, Bulley C, Donaghy M, van Wijck F. The effects and experiences of goal setting in stroke rehabilitation – a systematic review. Disability & rehabilitation 2013. 35 (3): 177-190.
  18. Helsedirektoratet. Motiverende intervju. Hentet oktober 2016 fra http://www.helsedirektoratet.no
  19. Miller WR, Rollnick S. Motivational Interwieving: Helping people change. 3 utgave, Guillford Press. New York  2013.
  20. Bjerkan J, Vatne S, Hollingen A. Web-based collaboration in individual care planning challenges the user  and the provider roles – toward a power transition in caring relationships. Jounal of Multidisiplinary Healthcare  2014: 7 561-572
  21. Kokkerud M,Sand-Svartrud A.L, Kjeken I. Fra ord til handling-om teori og praksis i rehabilitering. Tidsskrift Ergoterapeuten 3-2014 side 42-46.
  22. Helse- og omsorgsdepartementet.Resultater og erfaringer fra Regjeringens handlingsplaner for funksjonshemmede og veien videre. Stortingsmelding nr 34. 1996-1997. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/st-meld-nr-34_1996-97/id191142/?q=Resultater og erfaringer fra regjeringens handlingsplaner og veien videre.
  23. Helsedirektoratet, 2015. Barn og unge med habiliteringsbehov. Samarbeid mellom helse- og omsorgssektoren og utdanningssektoren om barn og unge som trenger samordnet bistand: IS-2396.
  24. Helsepersonelloven. 1999. Lov om helsepersonell m.v. av 1999-07-02 nr. 64.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Bergen kommune

Godkjent av:Brita Øygard, etatsdirektør.

Forfatter(e):
Line Solheim, fysioterapeut, ergo- og fysioterapitjenesten Bergenhus-Årstad - Kristi Rørlien, sykepleier, Innsatsteamet, ergo- og fysioterapitjenesten Fyllingsdalen-Laksevåg - Bente-Iren Nyland, ergoterapeut, ergo- og fysioterapitjenesten Arna- Åsane - Tove Bergan, spesialrådgiver, etat for helsetjenester .

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/Individuell-plan-i-prim%C3%A6rhelsetjenesten)