Delirium - ikke-farmakologisk forebygging og identifisering av delirium hos intensivpasienter

Utgitt av:
Stavanger Universitetssykehus

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Intensivsykepleiere, leger og annet helsepersonell som har ansvar for og er i kontakt med intensivpasienter

Pasienter prosedyren gjelder for:
Alle intensivpasienter over 18 år. Unntak: Eksklusjonskriterier for bestemte pasientgrupper skal avklares med pasientansvarlig anestesilege. Enkelte tiltak reguleres av sedasjonsnivå. Dersom behandling av intensivpasienten innebærer et dypere sedasjonsnivå (RASS -4/-5), vil det være begrensninger for gjennomføring av tidlig mobiliseringsplan, spontanventilasjon og respiratoravvenning.

Hensikt og omfang

Forebygge og redusere faren for utvikling av delirium hos intensivpasienter.

Ikke-farmakologisk forebygging av intensivdelirium - en evidensbasert tiltakspakke (1-5)

Intensivpasienter har høy risiko for å utvikle delirium på grunn av sykdommens alvorlighetsgrad og avansert behandling. Bevissthet rundt faktorer som øker denne risikoen er avgjørende for at helsepersonell bedre kan forstå den komplekse tilstanden.

Ved å iverksette spesifikke og målrettede tiltak kan utvikling av intensivdelirium forebygges og reduseres. Uavhengig av antall tilstedeværende risikofaktorer skal tiltakspakken utføres på alle intensivpasienter fra første dag. Eventuelle avvik fra tiltakspakken skal dokumenteres.

Fremgangsmåte

Risikofaktorer – vurder pasienten for predisponerende risikofaktorer innen 24 timer og identifiser/korriger kontinuerlig for utløsende faktorer (4, 6)

Pre-disponerende

Utløsende

Tiltakspakke med anbefalinger og verktøy

  Anbefalinger Verktøy
Smertevurdering (1, 2, 4, 6, 9)
  • Smertevurdering hver time og smertelindring innen 30 min (K)
  • NRS når pasienten kan rapportere selv (2)
  • CPOT eller BPS når pasienten ikke kan rapportere selv (1, 2)
  • Smertelindring før ubehagelige prosedyrer, vurder før stell og mobilisering (2)
  • Vurder ikke-medikamentell smertelindring (musikk, avslapningsteknikker og mobilisering) (2)
Våkenhet og lett sedasjonsnivå (1, 2)
  • Titrer sedasjon etter ordinert RASS) (1, 2)
  • Tilstreb en våken og samarbeidende intensivpasient som kan følge instrukser (RASS 0/-1) (1, 2)
  • Smertelindring prioriteres foran sedasjon (1)
  • Sedasjonsskåring minst en gang per vakt, oftere ved endring av bevissthetsnivå (1, 2)
  • Overflødig sedasjon skal unngås (1, 2)
Spontanventilasjon (K)
  • Fokus på respiratoravvenning (2)
  • Respiratormodus tilpasset pasienten, ikke motsatt (K)
  • Tilstreb spontanventilerende modi (K)
  • Unngå hypoksi (4, 6, 9)
 
Orientering, kognitiv stimulering og kommunikasjon (2, 4, 6, 7, 9, 10)
  • Sanseoptimering (briller, høreapparat) (2, 4, 6, 7, 9, 10)
  • Synlig digitalt opplyst 24t veggklokke og kalender (4, 6, 7, 9, 10)
  • Unngå å flytte pasienten mellom ulike rom (6, 9)
  • Unngå sosial isolasjon (2, 3)
  • Tilstreb kontinuitet i sykepleie (7)
  • Vindu med utsikt (3, 4)
  • Sensorisk og kognitiv stimulering; personlig verdsatte aktiviteter, musikk/tv, familiære objekter (2, 4, 6, 7, 9, 10) – men unngå under- og overstimulering (4, 7, 9)
  • Orientering og re-orientering (2, 4, 6, 7, 9, 10) (Hva har skjedd? Hvor er jeg? Hvem er jeg? Hvem er du?)
  • Tydelig kommunikasjon (2, 9)
  • Bruk kommunikasjonsverktøy; nettbrett, skriveblokk og taleventil (K)

Nettbrett, skriveblokk, bokstavtavle og taleventil (K)

Deliriumskåring (1, 2, 7, 9)
  • CAM-ICU skåring minst x 1 pr vakt, hyppigere ved flukterede mental status (1, 2, 7, 9)
CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit) (1, 2, 7, 9)
Tidlig mobilisering (1, 2, 4, 6, 7, 9, 10)
  • Pasienter henvises fysioterapi tidligst mulig (9)
  • Tidlig mobilisering, følg opptrappingsplan (K)
Opptrappingsplan tidlig mobilisering (PDF) (K)
Optimaliser tarmfunksjon (6, 9)
  •  Tidlig forebygging av obstipasjon ved å følge tarmfunksjonsprotokoll (6, 9)
Fagprosedyre Obstipasjon hos intensivpasienter (11)
Ernæringsstatus (6, 7, 9)
  • Følg ernæringsretningslinjer (6, 7, 9)
Fagprosedyre Intensivpasienter - ernæring, voksne (12)
Optimaliser døgnrytme og normal søvnsyklus (1, 2, 4, 6, 7, 9, 10)

Dagtid:

  • Aktiviser pasienten og involver i stell (7, 9)
  • Unngå lange hvileperioder som får konsekvenser for nattesøvn

Natt:

  • Tilby ørepropper (2, 4, 13) og øyemaske (2, 10)
  • Redusere støynivå, lydnivå alarmer, ro rundt pasienten (1, 2, 4, 6, 9, 10) og demp lyset om natten (1, 2, 4, 9, 10)
  • Unngå unødvendige tiltak om natten og samle prosedyrer for å tilstrebe sammenhengende søvn (1, 4, 6, 9
  • Kuledyne eller vanlig dyne for å trygge pasienten og komfort (K)
 
Familieinvolvering (3, 4, 6, 7, 9, 10)
  • Besøk og aktiv deltagelse fra familie og venner (3, 4, 6, 7, 9, 10)
  • Innhente fotografier, avklare pasientens musikkpreferanse og personlig verdsatte aktiviteter (7, 9)
 

Smertevurdering - spesifisering av anbefalinger

  • Medisinske, kirurgiske og traume intensivpasienter opplever smerter både i hvile og ved rutinemessig intensivbehandling (1). Det er en sterk relasjon mellom smerter og delirium hos intensivpasienten, utilstrekkelig smertelindring er en risikofaktor for å utvikle delirium og en av hovedårsakene til agitasjon (1, 4, 9).
  • Alle potensielle smertefulle prosedyrer skal kun utføres med adekvat intermitterende smertelindring (2).
  • En intensivpasient som selv angir smertenivå etter Numerical Rating Scale (NRS) er gullstandarden, dersom dette ikke er mulig skal Critical Pain Observation Tool (CPOT) eller Behavioral Pain Scale (BPS) anvendes (1, 2).
  • Ikke-farmakologisk smertelindring med musikk og/eller avslappingsteknikker kan være opioid-besparende og gi økt smertelindrende effekt (2, 14).

Våkenhet og lett sedasjonsnivå - spesifisering av anbefalinger

  • Dersom man ikke oppnår en rolig, komfortabel og samarbeidende pasient med adekvat smertelindring og et lett sedasjonsnivå, må årsaken identifiseres (deliriumutløsende risikofaktorer) og korrigeres før unødvendig sedering (14).
  • Ideelt sett skal intensivpasienten være våken nok til å samhandle med personale og familiemedlemmer og være deltagende ved fysioterapi og mobilisering - men avslappet nok til å slumre/sovne når uforstyrret. Representativt med RASS skår -1/0.
  • Uro og agitasjon kan bestå av flere faktorer og være et resultat av smerter, delirium, angst, abstinenser, respirator dys-synkroni, eliminasjonsubehag eller ubehagelig leie.
  • Titrering av sedasjon til ordinert RASS-nivå utelukker behovet for daglig vekking, målet er minst mulig sedasjon. For ikke å skade pasienten med over-sedering, kreves det spesiell oppmerksomhet på indikasjon for og tilførsel av sedasjon, da oversedasjon har vist seg å påvirke pasientutfallet negativt (1).

Spontanventilasjon - spesifisering av anbefalinger

  • Respiratorbehandling er sterkt assosiert med utvikling av delirium (2, 3, 8).
  • Det anbefales å starte respiratoravvenning så tidlig som mulig for å unngå ventilatorassosierte komplikasjoner, redusere lengden på intensivoppholdet og forbedre pasientutfallet (2).
  • Spontanventilerende modi skal prioriteres og mulige årsaker til respirator dys-synkroni identifiseres for å finne et modi som pasienten tolererer best. Bruk av analgesi og sedativer for respiratortoleranse bør kun vurderes når andre årsaker er utelukket (13).
  • Respiratorinnstillinger bør alltid tilpasses pasienten, ikke pasienten til respiratorinnstillingene (14).

Orientering, kognitiv stimulering og kommunikasjon - spesifisering av anbefalinger

  • Sykepleiere kan anvende individuelle strategier for kognitiv stimulering og reorientering. Reorientering bør inneholde noen nøkkelkomponenter som å fastslå hvordan pasienten vil bli adressert (fornavn eller etternavn), hyppig reorientering til dato og klokkeslett, oppdatere pasienten om behandlingsplan og klinisk status, og samtale med pasienten på en måte som trigger hukommelsen (10).
  •  Tydelig kommunikasjon (2, 9)
    • klart og konkret språk
    • unngå ord som har dobbel betydning og kan misforstås. Noen pasienter kan misoppfatte ord med dobbel betydning, et eksempel på dette er «slange» når man refererer til endotrakealtube, ernæringssonder og infusjonsslanger.
    • korte beskjeder og hyppige gjentagelser
  • Unngå overstimulering (4, 7, 9)
    • intensivpasienter er utsatt for mye støy i intensivmiljøet. Pasienten må skjermes for unødvendig støy (lydnivå alarmer), utydelig kommunikasjon, uro fra personale og medpasienter, tv-programmer/nettbrett, forstyrrelser om natten og opprørte pårørende. Alle disse er eksempler på overstimulering man må være oppmerksom på. 
  • Unngå sosial isolasjon og understimulering (4, 7, 9)
    • å føle seg alene og sosialt isolert er en utløsende risikofaktor for intensivdelirium (2, 3). Etabler og vedlikehold en gjensidig menneskelig relasjon, vis interesse og oppmerksomhet slik at pasienten føler seg sett og hørt som menneske. 

Deliriumskåring - spesifisering av anbefalinger

  • Det anbefales å skåre pasientene for delirium minst en gang per dag, men hyppigere (hvert vaktskift) i situasjoner eller akutte omstendigheter med høy forekomst av delirium som i en intensivavdeling (1, 2, 6, 7, 9).
  • CAM-ICU anvendes. Se praktisk beskrivelse, spesialisert undervisning og opplæring av personale anbefales for nøyaktig utførte skåringer.

Tidlig mobilisering - spesifisering av anbefalinger

  • Tidlig mobilisering av kritisk syke pasienter er trygt og har lav risiko for potensielle sikkerhetshendelser, selv når det er implementert som rutinemessig del av klinisk praksis (15).
  • Tidlig mobilisering kan redusere forekomst og varighet av delirium, forkorte lengden på intensiv- og sykehusopphold og redusere sykehuskostnader (1).
  • Oppretthold aktivitetsnivå: gjennombevegelse i 15 minutter, tre ganger daglig dersom mulig.

Optimaliser tarmfunksjon og ernæringsstatus - spesifisering av anbefalinger

  • Obstipasjon og underernæring er deliriumutløsende risikofaktorer (6, 7, 9). Tarmfunksjon og ernæring må nøye overvåkes.
  • Lenker til Helsebibliotekets fagprosedyrer i tiltakspakken (11, 12).

Optimaliser døgnrytme og normal søvnsyklus - spesifisering av anbefalinger

  • Som konsekvens både av akutt sykdom og intensivmiljø, er søvnforstyrrelser vanlig hos kritisk syke pasienter og forbundet med utvikling av delirium (1).
  • Studier viser en signifikant fordel ved bruk av ørepropper og deliriumfrie dager (13). Ørepropper og øyemaske skal tilbys til alle intensivpasienter, men man må være oppmerksom på at tap av hørsel- og/eller synssans ikke tolereres av alle pasienter.
  • Kuledyne: Dynen er et anerkjent sansestimulerende hjelpemiddel som skaper ro og trygghet til mennesker med psykisk og motorisk uro og hjelper mot søvnforstyrrelser. Kulene i dynen stimulerer berøringssansen og muskel-ledd sansen og gir ro og trygghet. Pasienten får bedre kroppsfornemmelse og faller lettere i søvn. Kulene ligger i lange rekker og gir dype punktvise trykk. Når pasienten beveger seg under dynen endres trykket lett og gir nye sanseinntrykk til hjernen. Sanseinntrykkene demper angst og utrygghet og beroliger hjerne og kropp. Dynen kan brukes hele døgnet og gir ingen overstimulering. Intensivavdelingen ved Odense Universitetshospital har bred erfaring med bruk av kuledyne på motorisk urolige intensivpasienter. Kunnskapsgrunnlaget til kuledynen er således erfaringsbasert (K).

Familieinvolvering - spesifisering av anbefalinger

  • Det anbefales å involvere pårørende aktivt for å forebygge delirium (3, 4, 7, 9).
  • Tilstedeværelse fra familie eller andre kjente personer som kan gi bekreftelse, trygghetsfølelse og meningsfull aktivisering kan hjelpe med å re-orientere pasienten og redusere forstyrrende adferd (4, 9).

Bakgrunn

Delirium hos kritisk syke pasienter er anerkjent som et stort folkehelseproblem. Studier har vist at 60-89% av respiratorpasienter og 40-60 % av intensivpasienter uten respiratorbehandling utvikler denne tilstanden (16). Intensivdelirium er en ikke-spesifikk, potensielt forebyggende og ofte reversibel tilstand med nedsatt kognitiv funksjon som oppstår av ulike årsaker hos intensivpasienter (17).

Delirium blir definert som en global forstyrrelse av bevissthetsnivå karakterisert som fluktuerende mental status, uoppmerksomhet og konsentrasjonsvansker som utvikler seg over kort tid og har en tendens til å fluktuere i løpet av døgnet (5). Pasienter med delirium kan fremstå som hyperaktive, hypoaktiv eller de kan variere mellom de to sub-typene. Hyperaktivt delirium blir definert som «agitert, desorientert og vrangforestillinger med mulige hallusinasjoner». Hypoaktivt delirium er karakterisert som «dempet, stille forvirret, desorientert og apatisk». Den hypoaktive varianten er sett hos mer enn 40 %, er underdiagnostisert og har en langt verre langtidsprognose da den ofte ikke blir identifisert (18).

Fagprosedyrens evidensgrunnlag er basert på fem retningslinjer, ett oppslagsverk og seks systematiske oversiktsartikler som representerer de fire øverste nivåene i kunnskapspyramiden. I litteratursøket fremkom det anbefalinger for bruk av ikke-farmakologisk multikomponent deliriumforebyggende behandling til alle pasienter med risiko for delirium (1-5). Det anbefales ikke bruk av en farmakologisk deliriumsforebyggende protokoll, eller en kombinert farmakologisk-/ikke- farmakologisk deliriumforebyggende protokoll på voksne intensivpasienter, ingen data har vist at det reduserer forekomsten av delirium (1). Ingen enkelt tiltak eller en tiltakspakke garanterer forebygging av delirium; men det gir indikasjon for redusert forekomst ved å sette sammen flere ikke- farmakologiske tiltak som gjør at man kan håndtere flere av de modifiserbare (utløsende) risikofaktorene (4).

Pasienter på intensivavdelingen har høyere risiko enn andre sykehuspasienter for å utvikle delirium på grunn av mangfoldet og alvorlighetsgraden av medisinske og kirurgiske komplikasjoner og de mange legemidlene som er foreskrevet for behandling (19). Bevissthet og identifisering av utløsende risikofaktorer for delirium hos intensivpasienter, er avgjørende for å bedre forstå denne komplekse tilstanden og for å utarbeide forebyggende tiltak (6, 8). Iverksetting av flere tiltak som forebygger eller behandler kjente risikofaktorer har størst deliriumforebyggende fordeler (10).

Det er pasientansvarlig sykepleier som best kan forebygge denne tilstanden da de er hos pasienten hele døgnet. Ansvar for integrering og gjennomføring av fagprosedyren krever et tverrfaglig samarbeid med kontinuitet og etterspørring/anvendelse på tvers av profesjoner.

Referanser

  1. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gélinas C, Dasta JF, et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Critical care medicine. 2013;41(1):263-306.
  2. Baron R, Binder A, Biniek R, Braune S, Buerkle H, Dall P, et al. Evidence and consensus based guideline for the management of delirium, analgesia, and sedation in intensive care medicine. Revision 2015 (DAS-Guideline 2015) - short version. German medical science : GMS e-journal. 2015;13:Doc19.
  3. Jacob CM, Hegadoren K, Lasiuk G. Risk factors associated with intensive care delirium: a systematic review. CONNECT: The World of Critical Care Nursing. 2017;11(1):7-12.
  4. Francis J, Young GB. Diagnosis of delirium and confusional states. Waltham, MA2018 [updated 22.08.2014; cited 2017 01.10].
  5. Collinsworth AW, Priest EL, Campbell CR, Vasilevskis EE, Masica AL. A Review of Multifaceted Care Approaches for the Prevention and Mitigation of Delirium in Intensive Care Units. J Intensive Care Med. 2016;31(2):127-41.
  6. National Institute for Health and Clinical Excellence. Delirium: diagnosis, prevention and management London: National Clinical Guideline Centre, commissioned by National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE),; 2010 [cited 2017 01.03]. Clinical Guideline 103].
  7. Weywadt L, Nørbæk J, Fonsmark L, Greve Carlsen J, Henckel Johansen A, Pedersen H, et al. National klinisk retningslinje for forebyggelse og behandling af organisk delirium Copenhagen, Denmark: Sundhedsstyrelsen; 2016 [cited 2017 08.03]. 1.0.
  8. Zaal IJ, Devlin JW, Peelen LM, Slooter AJC. A systematic review of risk factors for delirium in the ICU. Critical Care Medicine. 2015;43(1):40-7.
  9. Acorn M, Schindel Martin L, Hewitt Colborne D, Hurst R, Khudayar R, Kurschinski K, et al. Delirium, Dementia and Depression in Older Adults: Assessment and Care Ontario, Canada: RNAO (Registered Nurses`Association of Ontario); 2016 [cited 2017 15.06]. Second Edition.
  10. Rivosecchi RM, Smithburger PL, Svec S, Campbell S, Kane-Gill SL. Nonpharmacological interventions to prevent delirium: an evidence-based systematic review. Critical care nurse. 2015;35(1):39-50; quiz 1.
  11. Helsebiblioteket. Obstipasjon hos intensivpasienter 2016 [updated 22.11.16. 1:[Fagprosedyre].
  12. Helsebiblioteket. Intensivpasienter - ernæring, voksne 2016 [updated 01.09.16. 1:[Fagprosedyre].
  13. Litton E, Carnegie V, Elliott R, Webb SA. The Efficacy of Earplugs as a Sleep Hygiene Strategy for Reducing Delirium in the ICU: A Systematic Review and Meta-Analysis. Critical care medicine. 2016;44(5):992-9.
  14. Vincent JL, Shehabi Y, Walsh TS, Pandharipande PP, Ball JA, Spronk P, et al. Comfort and patient-centred care without excessive sedation: the eCASH concept. Intensive Care Medicine. 2016;42(6):962-71.
  15. Nydahl P, Sricharoenchai T, Chandra S, Kundt FS, Huang M, Fischill M, et al. Safety of Patient Mobilization and Rehabilitation in the ICU: Systematic Review with Meta-Analysis. Annals of the American Thoracic Society. 2017;14(5):766-77.
  16. Burry L, Mehta S, Williamson DR, Hutton B, Ely EW, Adhikari NKJ, et al. Pharmacological interventions for the treatment of delirium in critically ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015(6).
  17. Arumugam S, El-Menyar A, Al-Hassani A, Strandvik G, Asim M, Mekkodithal A, et al. Delirium in the intensive care unit. Journal of Emergencies, Trauma, and Shock. 2017;10(1):37-46.
  18. Garrett KM. Best Practices for Managing Pain, Sedation, and Delirium in the Mechanically Ventilated Patient. Critical care nursing clinics of North America. 2016;28(4):437-50.
  19. Adams CL, Scruth EA, Andrade C, Maynard S, Snow K, Olson TL, et al. Implementing clinical practice guidelines for screening and detection of delirium in a 21-hospital system in northern California: real challenges in performance improvement. Clinical nurse specialist CNS. 2015;29(1):29-37.
  20. Morris PE, Goad A, Thompson C, Taylor K, Harry B, Passmore L, et al. Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure. Critical Care Medicine. 2008;36(8):2238-43.
  21. Norsk barnesmerteforening. NRS og verbal skala Oslo: Norsk barnesmerteforening; 2016.

(K)= Konsensus

Utarbeidelse

Utgitt av:
Stavanger Universitetssykehus

Godkjent av:Wendy Tønnesen, avdelingssjef og Kristian Strand, avdelingsoverlege.

Forfatter(e):
Marit Nester, intensivsykepleier - Jeanette Fossøy, intensivsykepleier - Kari Mette Ellingsen, fagutviklingssykepleier - Kristian Strand, intensivist, seksjonsoverlege - Michael Busch, seksjonsoverlege, anestesiolog .

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(/fagprosedyrer/ferdige/delirium-ikke-farmakologisk-forebygging-og-identifisering-av-delirium-hos-intensivpasienter)