Hjerneslag - forflytningsmetoder i akutt fase

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Alle i tverrfaglig team/helsepersonell som deltar i forflytning av pasienter med hjerneslag

Pasienter prosedyren gjelder for:
Pasienter med hjerneslag

Hensikt og omfang

  • Sikre trygg og hensiktsmessig forflytning av pasienter med hjerneslag i tråd med kunnskapsbasert praksis.
  • Forebygge skader hos pasienter og personale.

Fremgangsmåte

Vedlegg

Innledning

Motoriske, kognitive og omgivelsesrelaterte aspekter påvirker grad av selvstendighet og valg av forflytningsmetode. Erfaringen er at det som oftest er lettere og mest hensiktsmessig at forflytningen fra sittende og over i stol skjer mot den sterkeste siden de første dagene etter hjerneslaget. Målet er at pasienten gradvis skal forbedre sin forflytningsevne og selvstendighet og etter hvert mestre å forflytte seg begge veier. Fysioterapeuten har, i samråd med øvrige medlemmer i tverrfaglig team, ansvar for jevnlig evaluering og dokumentasjon av forflytningsmetode i tråd med pasientens funksjonsnivå.

Planlegging

  • Sjekk journalopplysninger, inkludert legens innkomstvurdering, eventuelt National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) og Glasgow Coma Scale (GCS).
  • Når pasienten skal mobiliseres for første gang må dette alltid klareres med pasientansvarlig lege. Studier tyder på at pasienter med moderate til alvorlige symptomer (NIHSS >5) ikke bør mobiliseres før etter 24-48 timer. Symptomer og blodtrykk skal være stabilt. I starten bør mobiliseringen foregå med korte perioder ut av seng, flere ganger daglig og under observasjon (1, 2).
  • Mobiliseringen bør gjøres i samarbeid med fysioterapeut når det er mulig. Dersom fysioterapeut allerede har vurdert pasienten: sjekk fysioterapeutens anbefaling om aktuell forflytningsmetode i elektronisk journal.
  • Før mobilisering gjøres en vurdering av:
    • Kommunikasjonsevne
    • Orienteringsevne og oppmerksomhet på omgivelsene og egen kropp (neglekt) (3, 4). Sjekk eventuelt ergoterapeutens vurdering av kognitiv funksjon, i elektronisk journal.
    • Motorisk funksjon: Kan pasienten løfte begge armer, begge ben, løfte hodet, løfte overkropp?
  • Vurder eventuell risiko og planlegg nøye hvordan forflytningen skal foregå
  • Sikre at aktuelle hjelpemidler er til stede
  • Sikre at pasienten har gode sko og sjekk om pasienten bruker ankelortose
  • Skap trygghet, informer og forbered pasienten
  • Forsikre deg om at pasienten har forstått instruksjonen og hva som skal skje.
  • Avtal hvem som skal gi instruksjoner hvis 2 eller flere hjelpere er involvert.

Valg av forflytningsmetode

Med utgangspunkt i pasientens funksjon brukes følgende trappemodell for å vurdere egnet forflytningsmetode og antall hjelpere:

Trappemodell - hjerneslag - forflytning

Utførelse

  • Sikre god stilling og adekvat støtte til affisert skulder og arm i alle forflytningssituasjoner. Dra aldri i affisert arm (3). Sjekk om pasienten bruker fatle.
  • Gi enkle og tydelige instruksjoner og/eller vis hva som skal skje
  • Legg til rette for mest mulig egenaktivitet, etterstreb et naturlig bevegelsesmønster (6) og stimuler til bruk av begge kroppshalvdeler. La pasienten starte forflytningen selv hvis mulig.
  • Gi pasienten den tid som er nødvendig for optimal egenaktivitet.

Når pasienten skal bevege seg fra liggende til sittende på sengekant

  • Sikre at pasienten ligger i en hensiktsmessig utgangsstilling: på rygg eller sideliggende. Hør med pasienten om hva han/hun er vant ved fra tidligere.
  • Be pasienten om å løfte hodet og være aktivt med i bevegelsen opp på sengekanten.

Når pasienten sitter på sengekanten

  • Sikre at begge føtter er plassert parallelt med knær over tær og med hele fotsålen i gulvet.
  • Vurder om pasienten har selvstendig sittebalanse eller har behov for støtte.
  • Vær minst to hjelpere hvis pasienten har behov for støtte eller viser skyveatferd (5).
  • Observer og spør om pasientens reaksjon på å komme opp i sittende stilling; endring i bevissthet, blekhet og kaldsvetting, hodepine, svimmelhet eller kvalme. Mål ev. blodtrykk, puls og O2-saturasjon.

Når pasienten skal reise seg opp til stående («høy» forflytning)

  • Tilpass sengens høyde slik at setehøyden er litt høyere enn pasientens knær (7, 8, 9).
  • Ved forflytning over i rullestol; fjern begge fotstøtter og sikre at rullestolen er låst.
  • Instruer eller hjelp pasienten å flytte seg litt ut på sengekanten, dra inn føttene under sengen eller stolen og lene kroppen fremover for å få vekt på føttene (7, 9, 10).
  • Stå nært pasienten, og be pasienten om å reise seg opp. Ev. reis deg opp sammen med pasienten.
  • Vurder om pasienten har selvstendig ståbalanse eller har behov for støtte.
  • Observer og spør om pasientens reaksjon på å komme opp i stående stilling (som i avsnitt over).
  • Vurder om pasienten kan flytte føttene selvstendig eller har behov for fysisk hjelp og/eller ganghjelpemiddel.

Når pasienten skal forflytte seg fra seng til rullestol («lav» eller «halvhøy» forflytning):

  • Tilpass sengens høyde slik at setehøyden er litt høyere enn pasientens knær.
  • Sikre at pasienten har riktig utgangsstilling og sitter i balanse (som i avsnitt over).
  • Fjern nærmeste armstøtte og begge fotstøtter på rullestolen.
  • Sikre at rullestolen er låst.
  • Instruer eller hjelp pasienten å flytte seg litt ut på sengekanten, finne god fotstilling for å sikre funksjonell vektbæring, lene seg fremover og flytte seg over i rullestolen.
  • Flytt eventuelt i etapper og gi støtte ved behov.
  • Instruer eller hjelp pasienten å rette opp føttenes stilling mellom etappene.
  • Bruk forflytningshjelpemidler (f.eks. belte, brett, glidematte, evt. ståheis) ved behov.
  • Vær oppmerksom på egen arbeidsstilling: stå i gangstående eller gangbredstående med rett rygg og bøyde knær og bruk din kroppsvekt for å hjelpe pasienten i forflytningen.

Ved bruk av seilheis

  • Bruk seilheis når det vurderes som nødvendig ut ifra pasientens eller hjelpers behov.
  • Sikre at seilheisen er i stand, batteriet er oppladet, heisen er utprøvd på forhånd og at den som skal bruke den har fått adekvat opplæring. De samme forhåndsreglene gjelder ved bruk av ståheis.

Utstyr og opplæring

Den enkelte avdeling skal ha forflytningshjelpemidler som er tilpasset pasientenes funksjonsnivå og som er tilstrekkelige for avdelingens behov (11). Jevnlig opplæring i forflytningsteknikk og bruk av hjelpemidler skal være integrert i undervisningsplanen ved den enkelte avdeling. Undervisningen skal inneholde teori og praktiske øvelser med problemløsning i varierte situasjoner (6, 12, 13). Teorien og de praktiske øvelsene skal være tilpasset pasienter med hjerneslag og inkludere ivaretakelse av affisert skulder og hensyn til kognitive og motoriske utfall.  

Definisjoner

Forflytning:
Defineres i denne retningslinjen som en bevegelse av en person fra et underlag til et annet og/eller fra en stilling til en annen. Dette innbefatter å snu seg i sengen, flytte seg lenger opp i sengen, reise seg fra liggende til sittende og fra sittende til stående, legge seg eller sette seg ned og å forflytte seg til/fra seng/stol/rullestol/toalett.

Mobilisering:
Består av at pasienten kommer opp i sittende, stående eller gående stilling, alt etter funksjonsnivå. Alle medlemmer i det tverrfaglige teamet skal bidra til at pasienten mobiliseres tidlig. Mobilisering må kunne foregå 24 t i døgnet, 7 dager i uka (3).

Neglekt:
Redusert oppmerksomhet mot egen kropp og/eller rommet på den ene siden, oftest mot venstre (3). Kroppsneglekt: den slagrammede neglisjerer/overser den ene kroppshalvdelen.

Naturlig bevegelsesmønster:
Alle mennesker har felles grunntrekk i sine bevegelser. Samtidig finnes det flere varianter av vårt naturlige bevegelsesmønster og ulike mennesker har egne særtrekk og egne bevegelsesløsninger. Gjennom å prøve ut og analysere egne og andres bevegelser i ulike forflytninger blir man kjent med de ulike grunntrekkene i menneskets naturlige bevegelsesmønster (6).

Skyveatferd:
Pasienten har en forstyrret midtlinjeoppfatning. Han/hun skyver seg aktivt mot sin hemiplegiske side, og motsetter seg forsøk på passiv oppretting. Noen av pasientene kan finne midtlinjen ved hjelp av synet (5).

Visuell neglekt:
Den slagrammede neglisjerer, eller har sviktende evne til å oppfatte stimuli som befinner seg på den ene siden (4).

Referanser

  1. AVERT Trial Collaboration group, Bernhardt J, Langhorne P, Lindley RI, Thrift AG, Ellery F, Collier J, Churilov L, Moodie M, Dewey H, Donnan G. Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial. Lancet. 2015 Jul 4;386 (9988):46-55. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60690-0. Epub 2015 Apr 16.
  2. Sundseth Antje: Acute cerebrovascular disease - a study of the effect of very early mobilisation after stroke and patients´ knowledge of stroke. Doktorgradsarbeid, Universitetet i Oslo, 2014.
  3. Indredavik, B., Salvesen,R., Næss,H., Thorsvik,D. Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag (IS-1688 Fullversjon) Oslo: Helsedirektoratet; 04/2010.
  4. Den slagrammede og de usynlige vanskene. Prosjekt Kunnskapsdialog / Ergoterapiavdelingen / Lærings- og mestringssenteret (LMS) Aker universitetssykehus HF, Oslo - Juni 1998 – Revidert mai 2009.
  5. Skyveatferd og hjerneslag – kartlegging og behandling i akuttfasen
  6. Lunde P.H. Forflytningskunnskap- aktivisering, hjelp og trening ved forflytning. Gyldendal. 5. utgave 2011.
  7. Janssen WGM, Bussmann HBJ, Stam HJ. Determinants of the sit-to-stand movement: a review. Phys. Ther. 82 (9) 866-878. 2002.
  8. Takayoshi Yamada, Shin-ichi Demura. Influence of the relative difference in chair seat height according to different lower thigh length on floor reaction force and lower-limb strength during sit-to-stand movement. J Physiol Anthropol Appl Human Sci, 23: 197-203, 2004.
  9. Youngeun C, et al. The effects of chair height and foot position on chronic stroke patients sit-to-walk movement. J. Phys. Ther. Sci. 25: 431-435, 2013.
  10. Brière A, Lauzière S, Gravel D, Nadeau S, Perception of weight-bearing distribution during sit-to-stand tasks in hemiparetic and healthy individuals. Stroke, 41:1704-1708, 2010.
  11. Forskrift om utførelse av arbeid, best nr: 703 § 23-2, Arbeidstilsynet 2011.
  12. www.vardhandboken.se: Alla ämnen (A-Ö): Arbetsteknik och förflyttningskunskap. Lesedato: mars 2016.
  13. Naturlige bevegelser. Hvordan forflytte brukere på en god måte. Stenset W, Storm M, Tangvold, R. Arbeidsmiljøenheten, Trondheim kommune, 2010.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Godkjent av:Kjell Magne Tveit, fagdirektør.

Forfatter(e):
Anne Spendrup Erichsen, spesialfysioterapeut - Line Blixt Haukland, spesialfysioterapeut - Hanne Gro Nygaard, spesialfysioterapeut - Karen Helena Vergoossen, spesialfysioterapeut - Charlotta Hamre, spesialfysioterapeut - Elisabeth Kjelgaard, spesialergoterapeut - Sigurd Vatn, overlege - Eli-Ann Kjelbergvik, sykepleier.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/forflytning-av-pasienter-med-hjerneslag)