Forverret tilstand for pasient på sengepost - etablering og drift av et system for tidlig oppdagelse og systematisk oppfølging

Utgitt av:
Helse Stavanger

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Helsepersonell prosedyren gjelder for ansatte ved norske somatiske sykehus som er involvert i ivaretakelse av voksne pasienter: helsepersonell på somatisk sengepost (leger, sykepleiere og hjelpepleiere), intensivpersonell (leger og sykepleiere) på intensivavdeling, sykehusledere på alle nivå.

Pasienter prosedyren gjelder for:
Voksne pasienter innlagt på somatiske sykehus

Hensikt og omfang

Dette er kunnskapsbaserte anbefalinger om hvordan norske somatiske sykehus kan implementere et system for tidlig oppdagelse og systematisk oppfølgning av pasient med forverret tilstand på sengepost. Vellykket implementering inkluderer opplæring av helsepersonell, etablering av varslingsprosedyrer og metoder for effektiv kommunikasjon mellom involverte sykepleiere og leger. Et slikt system må bli en del av den daglige driften, med kontinuerlig oppfølging, evaluering og forbedring.

Sammen med tiltakspakken i Pasientsikkerhetsprogrammet, «Tidlig oppdagelse av forverret tilstand», vil disse anbefalingene rundt implementering på systemnivå muliggjøre en nasjonal kvalitetsforbedring for pasienter med forverret tilstand på sengepost.

Bakgrunn og begrepsavklaring

Sykehus som har implementert systemer for tidlig oppdagelse og rask igangsetting av tiltak hos pasienter med forverret tilstand har færre hjertestans og lavere mortalitet (1-5). Slike systemer har vært i bruk i land som Australia, USA og Storbritannia siden 90-tallet. Våre naboland Sverige og Danmark har også etablert liknende systemer. I Norge har sykehusene ulik praksis hvor systemene for å håndtere pasienter med forverret tilstand på sengepost varierer i bruk, innhold og utbredelse.

Det er etablert en konsensus for hvilke begrep som kan brukes når man beskriver slike systemer (6).

  • «Rapid Response System» (RRS) er samlebegrepet for hele systemet (oppdagelse, varsling og respons) som brukes for å forebygge forverring av pasientens tilstand og dermed forhindre hjertestans.
  • Utrykningsteam ledet av leger fra intensiv kalles ofte Medical Emergency Team (MET), mens team ledet av sykepleier fra intensiv ofte går under navnet Rapid Respons Team (RRT).
  • Team som i hovedsak rykker ut til pasienter som er utskrevet fra intensiv til vanlig sengepost kalles Critical Outreach Teams (COT).
  • I Norge har begrepene blitt oversatt med Mobilt Intensiv Team (MIT) eller Mobil Intensiv Gruppe (MIG).
  • Vi foreslår at den norske benevnelsen Rask Respons System (RRS) brukes for å beskrive systemet, mens Mobilt Intensiv Team (MIT) eller Mobil Intensiv Gruppe (MIG) brukes for å beskrive det intensiv baserte utrykningsteamet (K).

Anbefaling

Sikre klinisk ledelsesforankring og utarbeide implementeringsplan

  • Ledelsen ved sykehuset må støtte implementeringen av et RRS adaptert til sykehusets behov og struktur. Dette arbeidet må sees på som en viktig del av det å bygge en sikkerhetskultur (1, 6, 7, 8).
  • En suksessfull implementering innebærer å overkomme barrierer knyttet til logistikk, økonomi og sosiokulturelle forhold (9).
  • Lederinvolvering fra lege - og sykepleiergruppene er en forutsetning for vellykket implementering (9).
  • Bruk av prinsipper fra endringsledelse for å sikre eierskap og utarbeidelse av nødvendige handlingsplaner er også viktige suksessfaktorer (11).
  • Forbedringsmodellen med «Plan-Do-Study-Act» og målinger før og etter implementering er mye brukt og vektlegger forberedelsesfasen FØR selve implementeringen (1, 2, 5, 11, 15, 17- 19).
  • Implementeringsplanen bør utarbeides i fellesskap av administrativ- og klinisk ledelse med involvering av nøkkelpersonell; «stakeholders» (6, 8, 10, 11):
    • Innholdet avhenger av behovene som kartleggingen av eksisterende system, lokale forhold og tilgjengelige ressurser avdekker (7, 8, 12, 13).
    • Planen må være strukturert og omfatte mål, plan for evaluering og videreutvikling, samt bygge på kunnskap om forbedringsarbeid (1, 2, 14, 15).
    • Planen må definere utrykningsteamets (MIT/MIG sammensetning, mål og oppgaver (14).
    • I planen må det fremgå at det skal settes av god tid til det første informasjons- og utdanningsarbeidet (16).

Kartlegge eksisterende system for å håndtere pasienter med forverret tilstand og hva som kan forbedres

En dedikert prosjektgruppe må først innhente informasjon om a) sykehusets sikkerhetskultur og b) hvilke systemer som eksisterer på sykehuset i forhold til de aktuelle anbefalingene. Dette bør gjøres både kvalitativt og kvantitativt (20, K). Både baseline målinger og såkalte «gap- analyser» vil kunne avdekke behov for endring (8, 11, 20) og bør som minimum inkludere:

  • Hva som er eksisterende varslingsrutiner og behandlingssystemer (7, 8).
  • Konsensus om hva som er adekvat behandlingsnivå og praksis for overføring mellom behandlingsnivåer (7, 8).
  • Analyse av treningsbehov (1), kompetansebygging og kommunikasjon (7, 8).
  • Identifisere alle involverte personalgrupper som vil måtte endre måten man må «tenke» og arbeide på i det nye systemet, også inkludert utdanningssystemet (7, 8).
  • Identifisere og vektlegge hemmende og fremmende faktorer i systemet og kulturen (12).
  • Skape oversikt over potensielle kostnader og besparinger ved å innføre et nytt system (7, 8).

Identifisere nøkkelpersonell

Sykehusets styringsgruppe og prosjektgruppe/RRS-komite

  • Styringsgruppen bør ledes av en administrativ leder på høyest mulig nivå i sykehuset (2, K).
  • Prosjektgruppen må være multiprofesjonell og ha representanter fra alle involverte kliniske områder inkludert intensivavdelingen, medisinske og kirurgiske avdelinger og sengeposter (1, 8-11).
  • Når RRS går fra en etableringsfase til en driftsfase kan prosjektgruppen erstattes med en RRS-komite (K).
  • Prosjektgruppen/RRS-komiteen må overvåke implementeringen og den videre utviklingen med pågående evalueringer (13).
  • Logistikken ved å samle en gruppe klinikere med ulike kliniske prioriteringer er erfaringsmessig den største utfordringen (1).

        Helsepersonell på sengepost

  • Grunntanken er at helsepersonellet på sengepost får så god opplæring at de er i stand til å oppdage og håndtere forverring hos pasientene i tidlig fase (K).
  • Utdanning og trening av helsepersonell på sengepost er den viktigste suksessfaktoren (7).
  • Kompetanseheving på sengepost er den største endringen ved innføring av RRS (K).
  • Lege og sykepleier på sengepost tilkaller MIT/MIG i henhold til gjeldene varslingskriterier (K).
  • Lege og sykepleier på sengepost beholder også ansvaret ved tilkalling av MIT teamet, med mindre annet blir avtalt (K).

Tillkallingsteam fra intensiv; MIT/ MIG

Hvert sykehus må selv avgjøre sammensetning og størrelse på MIT/ MIG. Dette kan variere fra sykehus til sykehus (20).

  • MIT/MIG må ha livreddende og diagnostiserende kompetanse (7).
  • MIT/MIG bør ledes av en overlege fra intensiv og minimum bestå av lege og sykepleier fra intensiv (2, 21, 22).
  • MIT/MIG skal samarbeide tett med pasientansvarlig sykepleier og lege på sengepost (K).
  • MIT/MIG skal opptre som konsulent for behandlingsteamet på sengepost (K).
  • MIT/MIG skal kun overta pasientansvaret når det er enighet om at pasienten bør overflyttes til intensiv (K).

Skape forståelse for behovet og engasjement for systemet

Implementering av et RRS representerer en ny måte å tenke på og kan gi betydelige forbedringer i arbeidet på sengepost og i interaksjonen mellom intensiv og andre avdelinger (6, 15).

Det er svært viktig å skape motivasjon og engasjement for sykehusets RRS i henhold til den utarbeidede implementeringsplanen:

  • Gi informasjon om mål og hensikt med RRS (2).
  • Bruk av posters, flyers, lokalt intranett (2).
  • Bruk av eksisterende møtearenaer på alle nivå i organisasjonen (K).
  • Lokal forankring og eierskap til systemet på den enkelte sengepost (23, K).
  • Implementeringstid tilpasset lokale behov (2, 5, 12, 13, 19, 21).
  • Forankring i sykepleiergruppen vil sikre bruken av RRS (16, 24).
  • Bruk av «forbedringsagenter» anbefales (10, 25).
  • Systematisk og kontinuerlig arbeid med personalet er svært viktig for å sikre aksept og innarbeiding av det nye systemet (26).
  • Gradvis oppstart på egne pilotavdelinger og -sengeposter (10, 21, K).
  • Markere en offisiell oppstartdato med egne «kick off» arrangementer (2). 

Lage en lokal tiltakspakke

En lokal tiltakspakke må inkludere opplæring av helsepersonell, etablering av varslingsprosedyrer og metoder for effektiv kommunikasjon mellom involverte sykepleiere og leger. Utdanning og trening av personalet er den viktigste suksessfaktoren. Gjennomføringen av et tilpasset opplæringsprogram er derfor helt avgjørende for en vellykket implementering av RRS (7).

Opplæringsprogrammet bør inkludere både teori, ferdighetstrening og simulering som omfatter:

Klinisk vurdering av pasienter

  • Kliniske observasjoner; ABCDE (27).
  • Betydning av å registrere vitale parametere samt kartlegging av smerte og urinproduksjon (18, 27, 28).

Bruk av avtalte varslingsprosedyrer (1, 7, 11, 19, 24)

  • Bruk av verktøy for observasjon, skåring og respons; som NEWS (28).
  • Distribusjon av varslingskort med kriterier og telefonnummer til utrykkingsteam i lommeformat (K).

Effektiv kommunikasjon

  • Anvendelse av strukturert kommunikasjonsverktøy; som SBAR (5, 8, 13, 27, 29, 30)
  • Betydningen av å ha oppdatert dokumentasjon av målinger (K).
  • Viktigheten av en tydelig avklaring av ansvarsforhold og behandlingsnivå (K).

Videre bør opplæringsprogrammet RRS være kjennetegnet av at det

  • Inkluderer alle ansatte (11, 20).  
  • Gjør bruk av simulering som metode og foregår både intraprofesjonelt og på tvers av profesjoner (19, 28, 30) i form av introduksjons- og oppfriskningskurs (K).
  • Kan knyttes til allerede eksisterende opplæringssystem, som AHLR og simulering (K).
  • Gjør bruk av egne utdanningsteam med avdelingstilpasset trening (11, 13).
  • Er ledelsesforankret og pågår kontinuerlig (1, 2, 7, 11, 19, 24).
  • Er inkludert i opplæringsprogram for nyansatte leger, sykepleiere og studenter (1, 2, 7, 11, 19, 24).
  • Er inkludert i samarbeidende utdanningsinstitusjoners utdanningsprogram (31- 33). 

Sikre kontinuerlig evaluering og forbedring av systemet

Implementeringsprosessen kan ta lang tid på grunn av sosiokulturelle og intra-profesjonelle forhold (4, 19, 34). Prosjektgruppen/RRS komiteen må kontinuerlig overvåke implementeringsprosessen og følge både resultat og prosessmål ved å dokumentere og evaluere aktivitet (9, 10, 14, 22). Følgende faktorer vil kunne fremme og videreutvikle RRS:

  • Regelmessig og detaljert tilbakemelding til avdelinger og sengeposter (11).
  • Regelmessig undervisning og opprettholdelse av fokus (17).
  • Bruke av erfarent personell til kontinuerlig veiledning (17).
  • Bruk av veggposters, varslingskort i lommeformat, påminnere på PC som skjermsparer og regelmessige nyhetsbrev (9, 20).
  • Egne RRS-fokus dager (1).
  • Forbedringstavler med lokale RRS-tall (1).
  • Bruk av erfaringer fra MIT/MIG- tilkalling i opplæringen (9).
  • Debrifing etter MIT/MIG-tilkalling (9, 11).
  • Stadig fokus på bedre kommunikasjon (9, 12).
  • Ros og belønning på alle nivåer (1, 9).
  • Dele suksesshistorier (10).
  • Imøtekommende MIT/MIG team (1, 12).
  • Bruk av databasert treningsprogram i RRS (28).
  • God lokal forankring (23, 35).

Referanser

  1. Aintree University Hospitals NHS Foundation Trust. The Aintree Medical Emergency Team. Shared learning data base, 2011.
  2. Al-Qahtani S, Al-Dorzi HM, Tamim HM, Hussain S, Fong L, Taher S, et al. Impact of an intensivist-led multidisciplinary extended rapid response team on hospital wide cardiopulmonary arrests and mortality.  Crit Care Med. 2013; 41(2); 506-17, doi: 10.1097/CCM.ob013e3182271440b
  3. Duncan, KD, McMullan C, Mills BM. Early Warning. Nursing, 2012.
  4. Jung B , Daurat A, DeJong A, Changes G, Mahnl M, Monnin M. Rapid response team  and hospital mortality in hospitalized patients. Intensiv Care Med, 2016; 42 42(4):494-504. doi; 10.1007/s00134.016.4254.2, Epub 2016 Feb 22.
  5. Luidikhuize J, Brunsveld-Reinders AH, Dijkgraaf MGW, Smorenburg SM,  de Rooij  SE, Adams, R et al.  Outcomes Associated With the Nationwide Introduction of Rapid Response Systems in The Netherlands, Crit Care Med. 2015; 43 (12): 2544-51, doi.10.1097/CCM.0000000000001272
  6. DeVita MA, Hillman K, Bellomo R. Textbook of Rapid Response System. NY: Springer Publishing 2011. 
  7. NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence. Acutely Ill Adults in Hospital: recognition and response to deterioration. NICE guidelines (CG50); 2007.
  8. NICE. National Institute for Health and Clinical Excellence (NHS). Acutely ill patients in hospital. Implementation Advice. Nice clinical guidelines 50, 2007.
  9. American College of Obstetricians and Gynecologists. Preparing for Clinical Emergencies in Obstetrics and Gynecology.  Committee opinion no. 590: Obstet Gynecol. 2014; 123(3): 722-5. doi: 10.1097/01.AOG.0000.444442.04111.c6 PMID 24553170
  10. Grimes C, Thornell B, Clark AP, Viney M. Developing Rapid Response Teams. Best Practices Through Collaboration. Clinical Nurse Specialist 2007, Vol. 21, No. 2.
  11. North Tees& Hartlepool NHS Trust. Evolving a comprehensive, integrated and effective Trust wide strategy in optimising the management of deteriorating patients. Shared learning database, 2012.
  12. Winters BD, Weaver SJ, Pfoh ER, Yang T, Pham JC, Dy SM. Rapid Response System  as a Patient Safety Strategy. Ann Intern Med: 2013, 158:417-425.
  13. Australian Commision on Safety and Quality in Health Care. National Consensus  Statement: essential elements for recognizing & responding to clinical deterioration, 2010.
  14. Durkin SE. Implementing a Rapid Response Team. In-hospital intervention before a critical event occurs can save lives. AJN 2006, Vol. 106, No. 10
  15. Jones D, Bellomo R. Introduction of a rapid response system: why we are glad   we MET. Critical Care 2006, 10:121. doi: 10. 1186/cc4841
  16. Chan PS, Khalid A, Longmore LS, Berg RA, Koshiborod M, Spretus JA. Hospital –wide code rates and mortality before and after implementation of a rapid response team. JAMA. 2008; 3; 300(21): 2506-13, doi: 10.1001/jama.2008.715 PMID: 19050194
  17. Dartford & Gravesham NHS Trust. Reducing mortality through improving care for ‘acutely ill patients in hospital’, 2013.
  18. Mitchell IA, McKay H, Van Lenvan C, Berry R, McCutcheon C, Avard B et al. A prospective controlled trial of the effect of a multi-faceted intervention on early recognition and intervention in deteriorating hospital patients. Resuscitation. 2010; 81 (6); 658-66. doi: 0.1016/j.resuscitation.2010.03.001. Epub Apr. 7, PMID: 20178235
  19. Bunkenborg, G, Samuelson K, Poulsen I, Ladelund S, Åkeson J. Lower incidence of unexpected in-hospital death after interprofessional implementation of a bedside track- and trigger system. Resuscitation; 2014; 85 (3); 424-30. doi:  10.1016/j.  Resuscitation. 2013.11.023, Epud 2013 Dec 7.
  20. Lazzara EH, Benishek LE, Sonesh SC, Patzer B, Robinson P, Wallace R, et al. The 6”Ws” of Rapid Response Systems: Best Practices for Improving Development, Implementation, and Evaluation.  Crit Care Nurs Q 2014; 37(2) 207-18. doi:  10.1097/CNQ 0000000000000020.
  21. Rothberg MB, Belforti R, Fitzgerald J, Friderici J, Keyes M.  Four Years` Experience With a Hospitalist- Led Medical Emergency Team: An Interrupted Time Series. J Hosp Med. 2012; 7(2): 98-103. doi: 10.1002/jhm. 953. Epub 2011 Oct 13.
  22. McNeill G, Bryden D.  Do either early warning systems or emergency response teams improve hospital patients survival? A systematic review. Resucitation 2013 Dec; 84 (12); 1652.67. doi: 101016/j.resucitation. 2013.08.006, Epub 2013 Aug 17.
  23. Buist M, Marshall S, Shearer B. Can Rapid Response System Use Be More Efficient? Safety in Health 2015, 1:8.
  24. Chen J, Bellomo R, Hillman K, Flabouris A, Finfer S. Triggers for emergency team activation: A multicenter assessment. Crit Care.  2010; 25 (2), 359. E 1-7. doi: 10.1016/j.jcrc.2009.12.011.
  25. Barbetti J, Lee G.  Medical emergency team: a review of the literature.  Nurs Crit Care, 2008; 13(2): 80-5. doi: 10.1111/j.1478-5153.2007.00258.x. Review. PMID: 18289186
  26. Halvorsen L, Garolis S, Wallace- Scroggs A, Stenstrom J, Maunder R. Building a rapid response team. Advanced Critical Care, 2007, Vol.18, No 2; 129-140.
  27. Soar J, Nolan JP, Bottiger BW, Perkings GD, Lott C, Carli PC et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 3. Adult advanced life support. Resuscitation 2015.
  28. Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS).  Standardising   the assessment of acute- illness severity in the NHS.  Report of a working party, 2012.
  29. Jones L, King L, Wilson C. A literature Review: factors that impact on nurses ‘  effective use of the Medical Emergency Team (MET).  J Clin Nurs 2009; 18(24):3379-90. Doi: 10.1111/j. 1365-2702.2009.02944X
  30. DeMeester K, Verspuy M, Monsieurs KG, Van Bogaert P. SBAR improves nurse-psyscian communication and reduces unexpected death: A pre and post intervention study. Resuscitation. 2013; 84(9): 1192-6. doi10.1016,  J. Resuscitation. 2013.03.016 Epub 2013 Mar 26.
  31. Lindsey PL, Jenkins S. Nursing students’ clinical judgment regarding rapid response: the influence of a clinical simulation education intervention. Nurs. Forum: 2013 Jan-Mar; 48(1); 61-7. doi: 10.1111/nuf.12002, PIMB: 23379397
  32. Tait D. Nursing recognition and response to signs of clinical deterioration. Nurs Manag (Harrow), 2010; 17(6):31-5.
  33. Jones L, King L, Wilson C.  A literature review: factors that impact on nurses’ effective use of the Medical Emergency Team (MET). J Clin Nurs, 2009; 18(24); 3379-90.  doi: 10.1111/j.1365-2702.2009.02944.x.
  34. Shearer B, Marchall S, Buist MD, Finnigan M, Kitto S, Hore T et al. What stops hospital clinical staff from following protocols? An analysis of the incidence and factors behind the failure of bedside clinical staff to activate the rapid response system in a multicampus Australian metropolitan healthcare service. BMJ Qual saf, 2012; 21(7); 569-75. doi 10.1136/bmjqs – 2011-000692.Epub 2012 May 23. PMID 22626737
  35. Buist M, Marshall S, Shearer B, Finnigan M, Hore T, Sturgess T et al. Getting more efficient Rapid Response System (RRS) utilization by the use of a general ward base deteriorating patient contract. Safety in Health 2015, 1:8. htpp://www.safetyinhealth.com/content/1/1/8.  DOI: 10.1186/2056-5917-1-8
  36. Helsedirektoratet. Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram I trygge hender 24-7. «Tiltakspakke for tidlig oppdagelse av forverret tilstand», Oslo, 2016 (Under arbeid)

K= RRS arbeidsgruppe v/Stavanger Universitetssjukehus ; Kari Mette Ellingsen   (Fagutviklingssykepleier), Gunhild Bakkalia Bjørnå (Fagutviklingssykepleier), Siri Lerstøl Olsen (Lege i spesialisering, Mottaksklinikken), Britt Sætre Hansen (Professor og intensivsykepleier), Eldar Søreide (Seksjonsoverlege og Professor dr. med) og Maria Ravndal (Intensivsykepleier)

Utarbeidelse

Utgitt av:
Helse Stavanger

Godkjent av:Sverre Uhlving, fagdirektør.

Forfatter(e):
Kari Mette Ellingsen, fagutviklingssykepleier - Gunhild Bakkalia Bjørnå, fagutviklingssykepleier - Siri Lerstøl Olsen, lege - Britt Sætre Hansen, professor og intensivsykepleier - Eldar Søreide, seksjonsoverlege og professor - Maria Ravndal, intensivsykepleier .

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/forverret-tilstand-av-pasient-pa-sengepost-etablering-og-drift-av-et-system-for-tidlig-oppdagelse-og-systematisk-oppfolging)