Hemodialysekateter

Utgitt av:
Sykehuset Innlandet

Versjon:
2.0

Siste litteratursøk:
(til revidering)

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Sykepleier og lege i spesialisthelsetjenesten som har ansvar for pasienter som har hemodialysekateter. Prosedyren utføres av 2 sykepleiere. Prosedyren kan være veiledende for personell i primærhelsetjeneste

Pasienter prosedyren gjelder for:
Prosedyren gjelder for pasienter med akutt eller kronisk nyresvikt som behandles med hemodialyse. Prosedyren brukes også ved annen ekstrakorporal blodbehandling der dialysekateter er blodtilgang. Prosedyren gjelder voksne og større barn (over 35 kg).

Hensikt og omfang

  • Sikre en kunnskapsbasert og enhetlig framgangsmåte ved til- og frakobling av hemodialysekateter.
  • Forebygge komplikasjoner som infeksjon, luftemboli og blødning, samt bevare optimal kateterfunksjon.

Prosedyren er støttet med skriftlig pasientinformasjon. Denne kan bidra til at pasienten ivaretar blodtilgangen på en trygg måte og føler mestring. 

Fremgangsmåte

Forsiktighetsregler

Fare for luftemboli/blødning

Leiring - Ved håndtering av hemodialysekateter skal pasientene ligge i Trendelenburgs leie.
Der dette er utilrådelig, må man være oppmerksom på økt fare for luftemboli (1, 2, 3).

Kateterlumen - Før enhver åpning av kateterlumen må en sikre seg at klemmene på kateteret er stengt. Klemmene må ikke åpnes uten at begge løp er tilkoblet enten slanger, sprøyter eller propper (1, 2, 3, 4).

Skade på kateter og koblinger: Klem straks av kateteret (5). 

Utstyr - Det er sterkt å anbefale bruk av Luer lock på 10 ml sprøytene som benyttes til aspirering og flushing av kateteret (2, 6). 

 

Informasjon til pasienten

  • Pasienten skal få utlevert skriftlig informasjon i forbindelse med innleggelse av kateteret (7).
  • Sykepleier skal gi pasient/pårørende opplæring i observasjoner og restriksjoner relatert til dialysekateter (2, 8, 9, 10, 11).
  • Pasient/pårørende (evt. personale i primærhelsetjenesten) skal tilbys opplæring i bandasjeskift (12, 13).
  • Sykepleier skal informere om prosedyren til ny pasient som ikke er kjent med den. 

Tilkobling

Utstyr

  • Etanolbaserte våtservietter.
  • Hånddesinfeksjonsmiddel.
  • Klorhexidinsprit 5 mg/ml flaske.
  • Sterilfiltrerte injeksjonstørk –70 % Etanol.
  • 3 munnbind.
  • Sterile hansker
  • NaCl 9 mg/ml – ampulle 20 ml

Dialysebrikke med: Sterilt dekkestykke, 2 x 10 ml sprøyter med Luer lock, 2 x 2 ml sprøyter uten Luer lock, kanyle, 6 tupfere/ små kompresser, 8 store kompresser, plastbolle, eventuelt pinsett.

Trinn 1

  • Pasienten tar på munnbind, desinfiserer hender (10, 14-16) og legges i Trendelenburgs leie (1,3).
  • Begge sykepleiere tar på munnbind (10, 14, 17).
  • Utfør hånddesinfeksjon i minimum 20 sekunder (10, 15, 16).
  • Fjern bandasjen som dekker kateteret.
  • Observer kateterets leie og eventuelle infeksjonstegn (2, 4, 18).
  • Utfør hånddesinfeksjon.
Exit site

Observer exit site

Trinn 2

  • Desinfiser arbeidsbordet med etanolbasert våtserviett (17).
  • Åpne dialysebrikken. Bruk omslaget som sterilt dekkestykke på arbeidsbordet.
  • Desinfiser plastampullen med NaCl 9mg/ml før den knekkes (5), og åpne Klorhexidin flasken.
  • Ta på 1 steril hanske (10,14)
  • Fyll Klorhexidin i plastbollen.
  • Med en steril og en ikke- steril hånd: Trekk opp NaCl 9 mg/ml i 10 ml sprøytene.
  • Ta på den andre sterile hansken

Trinn 3

  • Løft kateteret opp med en klorhexidinfuktet kompress, og desinfiser kateteret fra ytterst, og inn mot exit site (5).
  • Hold kateteret med kompressen omkring, mens du utfører huddesinfeksjon sirkulært fra exit site og utover. La lufttørke minimum 30 sekunder, gjenta huddesinfeksjon (13, 17-19)
  • Legg sterilt dekkestykke under kateteret.
  • Ved infeksjonstegn fra exit site, følg gjeldende prinsipper for håndtering av urene sår.

Trinn 4

  • Aspirer kateterlåsen fra arterieløp med 2 ml sprøyte (2, 10, 23).
  • Koble til 10ml sprøyte med NaCl 9 mg/ml, åpne klemmen, aspirer og sett tilbake blod 2-3 ganger (6, 13).
  • Vurder om det er motstand i løpet.
  • Gjenta framgangsmåten med veneløpet.
Luer-Lock 1

Flush m/Luer Lock

Trinn 5
  • Kontroller at slanger og kateterløp er fri for luft (1, 3).
  • Ta imot arterieslangen med en klorhexidinfuktet kompress. Desinfiser ytterste del, men unngå berøring av ”male luer” (5).
  • Hold i slangen med samme kompress, koble til kateterløpet, og desinfiser nedover slangen, unngå drag i kateteret (5).
  • Legg en klorhexidinfuktet kompress rundt koblingen, virketid 30 sekunder (4, 19).
  • Gjenta det samme med veneslangen.
  • Kontroller at koblingene er forsvarlig fastskrudd. Åpne klemmene.
Dialyseslange - kateter

Påkobling

Trinn 6

  • Pakk inn kateteret med sterile kompresser (2, 4, 13). Koblinger, klemmer og exit site skal dekkes.
  • Fjern dekkestykket. Ta av hansker. Fest bandasjen med tape. Fikser slangene slik at drag i kateteret unngås(5).
  • La pasienten innta en hensiktsmessig stilling.
  • Ta av munnbind, avslutt med hånddesinfeksjon (15, 16, 17, 18)

 

Frakobling

Utstyr

  • Etanolbaserte våtservietter
  • Hånddesinfeksjonsmiddel
  • Klorhexidin sprit 5mg/ml 
  • 2 sterilfiltrerte injeksjonstørk - 70% Etanol
  • 3 munnbind
  • Sterile hansker
  • NaCl 9mg/ml - ampulle 20 ml
  • Ordinert preparat til kateterlås. 
  • Ytterbandasje: Steril semipermeabel plastbandasje (evt alternativ bandasje).

Dialysebrikke med:

  • Sterilt dekkestykke
  • 2x10ml sprøyter med Luer lock
  • 2x 2ml sprøyter uten Luer lock
  • Kanyle
  • 6 tupfere/små kompresser, 8 store kompresser, 
  • plastbolle
  • 2 propper
  • Evt. pinsett

Trinn 1

  • Pasienten tar på munnbind, desinfiserer hender (10, 14 - 16), og legges i Trendelenburgs leie (1, 3).
  • Begge sykepleiere tar på munnbind (10, 14, 17).
  • Utfør hånddesinfeksjon i minimum 20 sekunder (10, 15, 16).
  • Fjern bandasjen som dekker kateteret.
  • Observer kateterets leie og eventuelle infeksjonstegn (2, 4, 18).

Utfør hånddesinfeksjon.

Trinn 2

  • Desinfiser arbeidsbordet med etanolbasert våtserviett (17).
  • Åpne dialysebrikken. Bruk omslaget som sterilt dekkestykke på arbeidsbordet.
  • Legg steril ytterbandasje på dekkestykket.
  • Desinfiser plastampullen med NaCl 9mg/ml før den knekkes (5), og membranen på hetteglasset med kateterlås (17).
  • Åpne Klorhexidin flasken.
  • Ta på 1 steril hanske (10,14).
  • Fyll Klorhexidin i plastbollen.
  • Med en steril og en ikke-steril hånd: Trekk opp NaCl 9mg/ml i 10ml sprøytene.
  • Trekk opp preparat til kateterlås i 2 ml sprøytene, tilstrekkelig mengde til å kunne injisere nøyaktig det volum som er angitt på kateterløpene (23, 29).
  • Ta på den andre sterile hansken.
  •  

Trinn 3

  • Løft kateteret opp med en klorhexidinfuktet kompress, og desinfiser kateteret fra koblingene, og inn mot exit site (5).
  • Hold kateteret med kompressen. Desinfiser nedover dialyseslangene med en ny kompress (5).
  • Utfør deretter huddesinfeksjon, sirkulært fra exit site og utover. La lufttørke minimum 30 sekunder, gjenta huddesinfeksjon (13,17 - 19).
  • Legg sterilt dekkestykke under kateteret.

 

Trinn 4

  • Assistent stopper blodpumpen og stenger klemmen på arterieslangen. Steng klemmen på arterieløp, evt veneløp ved motsatt kobling (1- 3). Koble fra arterieslangen, rekk denne til assistent.
  • Sett inn 10ml NaCl 9mg/ml, støtvis med litt kraft (2, 13). Sett ordinert preparat som kateterlås i en langsom og jevn bevegelse (produktanbefaling følges). Steng klemmen mens det fortsatt er positivt trykk i kateteret (2, 13).
  • Før 2 ml sprøyten frakobles: Fjern eventuelle blodrester på utsiden av kateterets ”female luer” med NaCl før desinfeksjon med fuktet klorheksidin kompress (4). La lufttørke minimum 30 sekunder før propper settes på (4, 19).
frakoblig

Desinfiser kateterstussene ved
avslutning

Trinn 5

  • Når blodet er reinfundert, gjenta fremgangsmåten på det andre løpet.
  • Kontroller at kateterets klemmer og propper er forsvarlig lukket før bandasjering (1, 4).

Trinn 6

  • Dekk kateterløpene og exit site med sterile kompresser og ytterbandasje tilpasset pasientens ønske og toleranse (2, 12, 20 - 22).
  • Ta av munnbind, avslutt med hånddesinfeksjon (16 - 18).
bandasje

Sterile kompresser og semipermeabel 
ytterbandasje

Hygiene

Desinfeksjon

Klorhexidin 5mg/ml (spritløsning) skal brukes som førstevalg til desinfeksjon av hud og dialysekateter (13, 17 - 19). Anvendt desinfeksjonsmiddel må være i samsvar med kateterleverandørens anbefaling (21). Ved åpne sår / skadet hud benyttes Klorhexidin 0,5-1mg/ml ved desinfeksjon av huden (17).

Ved intoleranse for Klorhexidin kan 70% sprit benyttes (17, 19, 21). Inntil sterilfiltrerte injeksjonstørk er tilgjengelig anbefales å bruke Klorhexidinsprit og sterile kompresser til desinfeksjon av NaCl ampulle og membran på medikamentglass.

Håndhygiene

Håndhygiene er den enkeltfaktor som betyr mest for infeksjons- forebyggelse og kontroll (2, 16, 21). Hånddesinfeksjon er å foretrekke, men håndvask bør i tillegg utføres noen ganger i løpet av arbeidsdagen (18).

Bandasjer

Krav til bandasje (4, 5):

  • Hindre bakteriekontaminasjon og mekanisk skade på kateteret
  • Stabilisere kateteret slik at drag/bevegelse på exit site unngås
  • Forhindre utilsiktet åpning av klemmer og propper.

Det er ikke grunnlag ut fra infeksjonsrisiko å gi generelle anbefalinger av en type bandasje framfor en annen (13, 21, 22). Velg derfor bandasje ut i fra pasientens preferanse og toleranse (7).
Unntak: Ved sekresjon/ blødning fra exit site, eller ekstrem svetting. Her anbefales kolloid bandasje / alternativt tørr gass kompress, framfor transparent semipermeabel plastbandasje (4, 13, 21, 22).

Klorheksidinimpregnert bandasje ser på kort sikt ut til å redusere infeksjonsraten (13, 22), og anbefales brukt over exit site på akuttkateter.

Kateterlås

Antimikrobielle, ikke antibiotiske løsninger foretrekkes framfor høykonsentrert Heparin (10, 23 - 25, 28). Bruk av antibiotika i kateterlås anbefales ikke som rutine, eller brukt over tid, pga risiko for resistensutvikling (21, 26).

Oppfølging

Kateter dysfunksjon

Nyanlagt kateter:

  • Mistenk feilposisjonering / tekniske problemer. Om nødvendig, få korrigert kateterets beliggenhet.
  • Dysfungerende kateter som opprinnelig fungerte godt: Mistenk trombedannelse i kateteret, på kateterspissen, eller i sentrale vener og høyre atrium (6).

Motstand ved aspirering og flushing:

  • Kontroller at det ikke er ”knekk” på kateteret. Forskyv kateteret forsiktig fra side til side, mens du aspirerer (5). Hvis kateterlåsen ikke kan aspireres, avklar med lege om det er tilrådelig å flushe kateteret (5).
  • Bruk NaCl 9mg/ml i 10 ml sprøyte m /Luer lock. Forsøk kraftfull flushing, og gjenta om nødvendig (6).

En vellykket flushing innebærer embolisering av tromben. Dette har ikke vist seg å innebære kliniske problemer, fordi det er snakk om små trombemasser (6). Ved motstand kan det være aktuelt å koble motsatt. Vær da obs på faren for økt resirkulasjon (10).

Trombolyse:

Installasjon av trombolytisk enzym (Actilyse® 1-2mg) i kateterløpene er ofte effektivt. Studier har ikke vist forskjell i effekt med virketid varierende mellom 1 og 48 timer. Actilyse®-infusjon anbefales ikke, da det er mer ressurskrevende og ikke har vist bedre effekt (6). Effekten av Actilyse® har vist å være tidsbegrenset. Kateterskifte anbefales hvis effekten varer mindre enn to uker, eller hvis det ikke oppnås tilstrekkelig flow til å gi adekvat dialyse (6).

Infeksjonstegn

Sykepleier observerer kateterets posisjon, hudens kvalitet, tegn på infeksjon lokalt (exit site og ”tunnell”) og symptomer på bacteremi (2, 4, 13).

Ved infeksjonstegn: Kontakt medisinsk ansvarlig, aktuelt å ta prøve til bakteriologisk undersøkelse (13, 17).  

Kateter som ikke er i bruk

Skylles og tilsettes ny kateterlås, huddesinfeksjon og ny steril bandasje en gang per uke (2, 13, 21, 22).

Oppdateringer

Siste litteratursøk . (til revidering)

Gjennomgående

Virketiden ved desinfeksjon presiseres, også ved hånddesinfeksjon.
Plastampullen med NaCl skal desinfiseres før anbrudd. (Dette er basert på faglig skjønn, råd fra hygienesykepleier og samstemming med overordnede prosedyrerer i Sykehuset Innlandet. På dette punktet har det også kommet innspill fra ekstern høringsinstans (hygienespl OUS) som er tatt hensyn til).

Ved tilkobling

Etter at dialyseslangene er koblet på kateterløpene legges en Klorhexidinfuktet kompress rundt koblingene, virketid 30 sekunder.

Ved avslutning

Ved blodsøl skal kateterstussene rengjøres med NaCl , før stussene desinfiseres med Klorhexidinsprit. (Dette etter ekstern høring).
Det er også gjort forbedringer på layout og språk.

Referanser

  1. O`Dowd LC, Kelley MA. Air embolism. I: UpToDate [version 12.0]. Hentet 15. april 2015 fra: http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=ven_pulm/7351&selecteddTitle=1%7E71&source=search_reslut#H21
  2. Registered Nurses’ Association of Ontario. Care and maintenance to reduce vascular access complications. I: Nursing Best practice Guidelines. (2005) http://rnao.ca/bpg/guidelines/care-and-maintenance-reduce-vascular-access-complications Oppdatering 2008, hentet 15. april 2015.
  3. Heckmann JG1, Lang CJ, Kindler K, Huk W, Erbguth FJ, Neundörfer B. Neurologic manifestations of cerebral air embolism as a complication of central venous catheterization. Crit Care Med. 2000 May;28(5):1621-5.
  4. Vårdhåndboken: Dialys, hemodialys. Hentet 15. april 2015 fra; http://www.vardhandboken.se/Texter/Dialys-hemodialys/CDK-omlaggning-och-anvandning/
  5.  Erfaringsbasert kunnskap fra fagmiljøet i Sykehuset Innlandet ved revidering 2015.
  6. Beathard GA. Thrombosis associated with chronic vascular access: Catheters.I: UpToDate (version 6.0). Hentet 15. april 2015 fra: http://www.uptodate.com/contents/thrombosis-associated-with-chronic-hemodialysis-vascular-catheters
  7. Pasient- og brukerrettighetsloven. 2001. Hentet 23.03.2015 fra www.lovdata.nohttps://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-63?q=pasient+og+brukerrettighetsloven
  8. Altman SD, Plummer R. Caring for your vascular access: A little effort can make a big difference. aakpRENALIFE 2006. 21(4 )Hentet 15. april 2015 fra: http://www.aakp.org/aakp-library/Caring-for-Your-Vascular-Access
  9. Harwood L, Locking-Cusolito H, Spittal J, Wilson B, White S. Preparing for hemodialysis: patient stressors and responses. Nephrol Nurs J 2005. 32 (3):295-302Hentet 15. april 2015 fra: http://proquest.umi.com/pqdweb?index=0&did=857957481&SrchMode=1&sid=1&Fmt=4&VInst=PROD&VType=PQD&RQT=309&VName=PQD&TS=1274343879&clientId=73821
  10. CNE: Continuing Nursing Education. Hemodialysis catheter care: current recommendations for nursing practice in North America... [corrected] [published errata appear in NEPHROL NURS 2011 Jul/Aug;38(4):377].Hentet 15.april 2015 fra: http://web.b.ebscohost.com/nrc/pdf?sid=f4613543-b6b7-4f00-8e08-40a3ae5b839a%40sessionmgr110&vid=3&hid=128
  11. Infection Control and Bloodstream Infection Prevention: The Perspective Of Patients Receiving Hemodialysis http://web.b.ebscohost.com/nrc/detail?sid=bbdebc34-0936-42d5-adae-6e3ef1cc304b%40sessionmgr114&vid=0&hid=123&bdata=JnNpdGU9bnJjLWxpdmUmc2NvcGU9c2l0ZQ%3d%3d#db=rzh&AN=2012490932
  12. Diagnosis, prevention and treatment of haemodialysis catheter-related bloodstream infections (CRBSI): a position statement of European Renal Best Practice (ERBP) – NDT Plus 2010 Hentet 15. april 2015 fra: http://ndtplus.oxfordjournals.org/cgi/content/full/3/3/234
  13. Klinisk retningslinje for pleje og håndtering af centralt venekateter og permanent central intravenøs port hos voksne (>19 år) patienter 2011. Hentet 15. April 2015.
  14. NKF-KDOQI clinical practice guidelines for vascular access: update 2006.Guideline 7. Prevention and treatment of catheter and port complications Hentet 15. april 2015 fra: http://www.guideline.gov/content.aspx?id=10017&search=hemodialysis http://www.ajkd.org/article/S0272-6386(06)00657-3/fulltext
  15. Y: Hånddesinfeksjon med alkoholbasert desinfeksjonsmiddel og håndvask med såpe og vann. Folkehelseinstituttet. Oslo, 2014 http://www.fhi.no/dokumenter/13e8448084.pdf
  16. Nasjonal veileder for håndhygiene. Folkehelseinstituttet. Oslo, 2004: http://www.fhi.no/dav/A670B7F77D.pdf 
  17. Andersen, BM. Håndbok i hygiene og smittevern for sykehus. Rev. utg. Oslo:Ullevål Universitetssykehus HF; 2008
  18. Pratt RJ, Pellowe CM, Wilson JA, Loveday HP, Harper PJ, Jones SR et al. epic2: National evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS Hospitals in England. J Hosp Infect 2007. 65 Suppl.: 15-57. Hentet 15. April 2015 fra http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17307562 ( abstract)
  19. Statens legemiddelverk: http://legemiddelhandboka.no/Legemidler/37208?expand=1
  20.  McCann M, Moore ZEH. Interventions for preventing infectious complications in haemodialysis patients with central venous catheters. I: Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 [Issue 1. Art. No.: CD006894]. Hentet 15. april 2015 fra http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD006894/pdf_fs.html
  21. O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, Gerberding JL, Heard SO, Maki DG et.al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. Centers for Disease Control and Prevention 2011. Hentet 15. april 2015 fra: http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf
  22. Band, JD, Gaynes, R. Prevention of intravascular catheter-related infections. I: UpToDate (version 26.0). Hentet 15. april 2015 fra: http://www.uptodate.com/contents/prevention-of-intravascular-catheter-related-infections
  23. Mactier R, Hoenich D, Breen C. Guideline 7.4 - HD: Anticoagulation and catheter lock solutions. I: Mactier R, Hoenich D, Breen C. Haemodialysis. Hampshire [UK]: The Renal Association; 2009. Hentet 15. april 2015 fra http://www.renal.org/Clinical/GuidelinesSection/Haemodialysis.aspx#f7 
  24. Citrate versus heparin lock for hemodialysis catheters: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. http://plus.mcmaster.ca/helsebiblioteket/PLUSArticle.aspx?e=a9A16sa4cwz7hV8HsPouMA==
  25. Liu H1, Liu H, Deng J, Chen L, Yuan L, Wu Y. Preventing catheter-related bacteremia with taurolidine-citrate catheter locks: a systematic review and meta-analysis. Blood Purif. 2014;37(3):179-87. doi: 10.1159/000360271. Epub 2014 Apr 26. http://www.karger.com/Article/FullText/360271
  26. Michael Allon, Daniel J Sexton. Tunneled, cuffed hemodialysis catheter-related bacteremia: UpToDate (version 14.0). Hentet 15. April 2015 fra: http://www.uptodate.com/contents/tunneled-cuffed-hemodialysis-catheter-related-bacteremia?source=search_result&selectedTitle=3%7E150 Vascular Access Society. Identification and management of tunneled catheter complications, punkt 7-10. I: Vascular Access Society. Guidelines. Netherlands: Vascular Access society; 2002. Hentet 15. April 2015 fra http://www.vascularaccesssociety.com/index.php?option=com_content&view=article&id=19:h7&catid=1:guidelines&Itemid=15
  27. Allen M: Prophylaxis AgainstDialysis Catheter-Related Bacterermia: A Glimmer of Hope . AJKD VOL51,NO2, FEBR 2008 http://www.ajkd.org/article/S0272-6386(07)01602-2/pdf
  28. Tauro-Lock. Bruksveiledning og produktinformasjon: http://www.taurolock.com/en/faq 

Utarbeidelse

Utgitt av:
Sykehuset Innlandet

Godkjent av:Toril Kolås, fagdirektør.

Forfatter(e):
Marian Ottesen, Fagsykepleier, Dialyse avd., SI Elverum- Hamar (leder) marian.ottesen@sykehuset-innlandet.no Kjellfrid Ø. Theisen, Sykepleier PD/HD, Dialyseavd., SI Lillehammer Laila Banken, Sykepleier PD/HD, Dialyseavd., SI Elverum-Hamar Gabriele Paul-Eggers, Sykepleier HD, Satellitt, SI Kongsvinger Pim Benschop, Accessykepleier, Dialyseavd., SI Lillehammer Tove Marit Kjernlie, Fagsykepleier, Dialyseavd., SI Lillehammer Hilde Beate Knudsen, Hygienesykepleier SI Elverum-Hamar .

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/hemodialysekateter)