Hemodynamisk overvåkning med PiCCO

Utgitt av:
Akershus universitetssykehus

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Helsepersonell som utfører eller bistår ved prosedyren

Pasienter prosedyren gjelder for:
Hemodynamisk ustabile pasienter

Hensikt og omfang

Hensikt

Å kvalitetssikre korrekt bruk av PiCCO-monitorering av hemodynamisk ustabile pasienter. Målet er at monitoreringen danner grunnlag for behandling sammen med det kliniske bildet.

Omfang

Prosedyren omfatter alt helsepersonell som utfører eller bistår ved prosedyren.

Ansvar

Behandlende lege (intensiv/anestesi) er ansvarlig for å igangsette og følge opp behandlingen. Intensivsykepleier/sykepleier med lokal brukergodkjenning av utstyret har delegert ansvar - dette innebærer monitorering, observasjoner og termodilusjons-målinger.

Avvik meldes i henhold til sykehusets egne prosedyrer.

Fremgangsmåte

Vedlegg

Arbeidsbeskrivelse

PiCCO - pulse induced continuous cardiac output. Hemodynamisk monitorering som beregnes ut fra

  • transpulmonal termodilusjon (dilusjon = uttynning)
  • analyse av arteriell blodtrykkskurve (pulskonturanalyse) (7)

Målemetoden krever dermed både sentralvenøs og arteriell tilgang:

Termodilusjon innebærer å injisere en definert mengde (se Gjennomføring av termodilusjonsmåling (TD)/kalibrering) kald væske i en sentral vene for så å registrere fortynning av den kalde væsken ved hjelp av et arterielt temperaturkateter (PiCCO-kateter). Fra denne målingen (Stuart-Hamilton formula) utledes et kalibrert CO (1).

PiCCO-kateteret registrerer pulskonturen til den arterielle trykkbølgen, som er et produkt av venstre ventrikkels kontraksjon og ejeksjon av blod. Ved pulskonturanalysen analyseres arealet under den systoliske delen av trykkbølgen (9) som illustrert under.

trykkbølge
Foto: PULSION Medical Systems SE

Følgende parametere kan kalkuleres kontinuerlig fra arterietrykkurven:

PCCI Pulse Contour Cardiac Index 3,0 – 5,0 l/min/m2
SVV Stroke Volume Variation ≤10 %
PPV Pulse Pressure Variation ≤10 %
SVRI Systemic Vascular Resistance Index 1700 – 2400 (1200 – 2000) dyn s m2/cm5
ScvO2 Central Venous Oxygenation Saturation 70 – 80 %
CVP Central Venous Pressure 5 – 7 mm Hg
dPmax Index of Left Ventricular Contractility 1200 – 2000 mm Hg/sec
CPI Cardiac Power Index 0,5 – 0,7 W/m2

Ved utføring av termodilusjonsmåling som kalibrering kan følgende parametere kalkuleres:

CO Cardiac Output 5,7 – 7.0 l/min
CI Cardiac Index 3,0 – 5,0 l/min/m2
GEDVI Global Enddiastolic Volume Index 680 – 800 ml/m
ITBVI Intra Thoracic Blood Volume Index 850 – 1000 ml/m2
CFI Cardiac Function Index 4,5 – 6,5 l/min
GEF Global Ejection Fraction 25 – 35 %
ELWI Extra Vascular Lung Water Index 3,0 – 7,0 ml/kg
PVPI Pulmonary Vascular Permeability Index 1,0 – 3,0  

(3, 7)

Indikasjoner

Behov for utvidet hemodynamisk overvåkning

  • av kritisk syke pasienter for hjelp til å styre væske og vasoaktiv terapi
  • under hjertekirurgi
  • peroperativt og tidlig postoperativt hos pasienter med kompleks komorbiditet eller hvor det forventes at det vil være nødvendig med avansert guide for god nok væsketerapi (6)

 Kontraindikasjoner

  • Absolutte kontraindikasjoner: ingen
  • Relative kontraindikasjoner/feilkilder:
    • kardiell shunting
    • aortaaneurysme
    • klaffepatologi
    • lungeemboli
    • alvorlige arytmier

Unngå å plassere PiCCO-kateteret i graft. For øvrig vanlige problemstillinger ved punksjon av arterier: 

  • utilstrekkelig blodtilførsel distalt for kateteret
  • hematom
  • infeksjon

Kateteret kan ikke være inneliggende under MR-undersøkelse da det inneholder metall (7, 9).

Gjennomføring

SVK forutsettes innlagt.

Innleggelse PiCCO-kateter
Innleggelse av PICCO-kateter

Innleggelse av PiCCO-kateter utføres av lege etter steril prosedyre – fortrinnsvis benyttes arteria femoralis, alternativt a.radialis / axillaris / brachialis (4, 7, 9).

Kateterstørrelse velges ut fra arteriell inngang:

Arteriell inngang
Foto: PULSION Medical Systems SE

Valg Posisjon Dimensjon Liggetid
1 A. femoralis 20 cm, 5F 10 døgn
2 A. brachialis 16 cm, 4F 10 døgn
3 A. axillaris 8 cm, 4F 10 døgn
4 A. radialis 50 cm, 4F 3 døgn
Oppkobling

Oppkobling vil variere ut i fra hvilket utstyr/leverandør man benytter. Generelt gjelder følgende:

Det kobles et arterietrykksett til PiCCO-kateteret som nulles mot atmosfærisk trykk.

Trykksettet skal ha kontinuerlig flushing. Arterietrykket fra PiCCO-kateteret føres videre til scop/monitor via standard trykkabel.

Transduseren skal være i hjertehøyde til en hver tid («levelling»).

Påse at puls-kurven er adekvat; at den verken er for spiss eller dempet som følge av okklusjon/knekk på kateteret.

Temperaturkablene (CO-kabel) kobles til henholdsvis PiCCO-kateter og injektatsensorhus på distalt løp på SVK.

Legg inn aktuelle pasientdata (høyde, vekt og kjønn, for å få indekserte verdier).

Kontrollere type kateter som benyttes (se bilde under Innleggelse) (7).

Gjennomføring av termodilusjonsmåling (TD)/kalibrering
  • Pulskurve
    • Flush gjennom arterietrykksettet til PiCCO-kateteret for å få best mulig kurve («rapid flush test») (4).
  • Utfør og tast inn aktuell CVP på følgende måte:
    • Pasienten skal fortrinnsvis ligge flatt. Dersom dette ikke tolereres, skal det dokumenteres hvor mange graders elevert leie pasienten ligger i (tilstreber så like forhold som mulig ved hver måling).
    • Påse at transduceren er i hjertehøyde til enhver tid.
    • Utfør CVP-måling, legg inn målt verdi på monitor.

  • Kontroller at rett volum injektatvæske er lagt inn: 15 ml NaCl 0,9 % kjølt til 4 - 8 ˚C, benyttes som standard på voksne pasienter (4). Alternativt kan injektatvolum økes dersom det viser seg vanskelig å få frem målinger. Erfaringsmessig er dette ofte tilfelle ved svært dårlig CO og ved uttalte arytmier hos pasienten.
    Det er viktig at det er eksakt samme volum som injiseres, som det man angir på monitor (4). Tabellen under kan være veiledende for valg av injektatvolum i henold til pasientvekt og temperatur på injektatet.
Pasientvekt ELWI < 10 ELWI > 10 ELWI < 10
kg KG iskald iskald romtemperatur
< 3 2 ml 2 ml 3 ml
< 10 2 ml 3 ml 3 ml
< 25 3 ml 5 ml 5 ml
< 50 5 ml 10 ml 10 ml
< 100 10 ml 15 ml 15 ml

≥100

15 ml 20 ml 20 ml
  • Start termodilusjon og følg kommandoer på monitor.
  • Injektatet skal injiseres raskt (< 7 sek.) og med jevnt trykk gjennom injektat-sensorhuset (4).
  • Gjennomfør til sammen 3 - 5 enkeltmålinger i løpet av maksimalt 10 minutter. På skjermen vil de aktuelle utførte målingene vises (4, 7).
  • Ved pågående dialyse: Dersom dialyseketeteret og CVK ligger i samme vene med kateterspissen på nogenlunde samme sted, stoppes dialysemaskinen under termodilusjonsmålingen. Tiden dialysen stoppes bør ikke overskride 3 minutter (4).
  • Vurder målingene:
    • Slett avvikende målinger (+/- 10 %), det kreves minst 3 gyldige målinger for å få tilfredsstillende resultat (4, 7, 9). 
    • Enkelte monitorer detekterer selv irregulære målinger og markerer disse med et tegn ved avvikende CO-verdier.
    • Observer termodilusjonskurvene. De skal være like i morfologi og ikke inneholde flere topper.

  • Hyppighet
    Hos stabil pasient gjennomføres termodilusjonsmåling hver 8. time. Er pasienten hemodynamisk ustabil, utføres hyppigere termodilusjonsmålinger. Det gjøres for å rekalibrere den kontinuerlige bestemmelsen av cardiac output:
    • etter hjertestans
    • etter transfusjon
    • ved endringer i volum / pressor / temperatur (forhold som påvirker pasientens hemodynamikk)
    • etter transport (re-oppkobling) (4, 7).
  • Dokumentasjon
    Etter hver kalibrering dokumenteres aktuelle parametere ut fra den enkelte avdelings rutiner.

Stell og observasjon

Stell av innstikksted utføres hvert 7. døgn: med mindre det er synlig fuktighet og/eller blod under bandasjen eller bandasjen er løs (2). Bandasje merkes med dato.

Observer jevnlig hudfarge ved innstikkssted, og sirkulasjon i den ekstremiteten PiCCO-kateteret er innlagt (2, 3).

Hovedprinsipper i håndtering av PiCCO-kateter

Unngå å tilføre mikroorganismer til desinfiserte områder ved å benytte aseptisk teknikk som:

  • Non-touch teknikk (se Definisjoner)
  • Bruk av sterile hansker hvis nøkkelpunkter (se Definisjoner) står i fare for å berøres
  • Håndhygiene
  • Munnbind benyttes ved: stell av innstikksted, istandgjøring/kobling av infusjonssett
  • Desinfisert arbeidsflate
  • Koblinger anbefales desinfisert med Klorhexidinsprit 5 mg/ml før bruk for å redusere risikoen for kontaminasjon med mikroorganismer fra kateterets ytterside.
  • Inspiser innstikkstedet daglig.
  • Ta bakteriologisk prøve ved infeksjonstegn.
  • Alle anbefalinger må sammenholdes med produsentens informasjon og anbefalinger om produktet som benyttes (2).

Utstyr ved stell av innstikksted

  • Ren stellefrakk, hette og munnbind
  • Sterile eller rene hansker
  • Sterilt skiftesett og ekstra pakke med tupfere, ev. sterile kompresser
  • Klorhexidinsprit 5 mg/ml
  • Steril transparent bandasje som til SVK (2)

Fremgangsmåte ved stell innstikksted

Informer pasienten før og under utførelsen av prosedyren.

  • Planlegg arbeidet nøye.
  • Arbeidsbordet tørkes av med 70 % sprit.
  • Utfør håndhygiene.
  • Legg frem det du trenger på bordet.
  • Ta på hette, munnbind og stellefrakk.
  • Utfør håndhygiene og ta på hansker.
  • Fjern forsiktig den gamle bandasjen over innstikkstedet.
  • Observer innstikkstedet med henblikk på inflammasjon eller væskelekkasje. Kateteret skal være suturert med to suturer.
  • Barber pasienten om nødvendig.
  • Videre brukes enten non-touch teknikk (se Definisjoner), ev. ta på sterile hansker.
  • Desinfiser kateteret og feltet fra innstikkstedet og utover med Klorhexidinsprit 5 mg/ml, og minst 5 cm utenfor det bandasjerte området. La huden og kateteret lufttørke i minimum 30 sekunder.
  • Legg ny transparent bandasje over innstikkstedet. Innstikkstedet skal være plassert omtrent i sentrum av bandasjen.
  • Kast hansker, munnbind og hette. Ta av stellefrakk og avslutt med håndhygiene.
  • Dokumenter skiftning og observasjoner (2).

Fremgangsmåte ved blodprøvetaking fra PiCCO-kateter

  • Desinfiser porten.
  • Aspirer blod for ren prøve, etter rutine for prøvetaking fra arteriell kanyle.
  • Ta ønsket mengde prøveglass med vacutainer.
  • Skyll tilbake blodet som står i slangen og flush ekstra på trykksettet til det ikke lenger er synlig blod i settet.
  • Rengjør porten.

Seponering av PiCCO-kateter

Indikasjon for PiCCO-kateter revurderes daglig av behandlingsansvarlig lege. PiCCO-kateteret bør seponeres når pasienten ikke lenger har behov for utvidet hemodynamisk overvåkning (3).

Individuell vurdering av blødningsfare gjøres før eventuell seponering av kateter. Nødvendig blodprøvetaking i forbindelse med dette utføres etter klinisk vurdering av lege.

Forsiktighet utvises særlig ved dobbel platehemming, direkte trombinhemmere og NOAK (non-vitamin K oral anticoagulants) (5).

Fremgangsmåte

  • Utfør håndhygiene.
  • Fjern gammel bandasje mens kateteret holdes stabilt.
  • Skift hansker, utfør håndhygiene.
  • Vask rundt innstikksstedet med klorhexidinsprit 5 mg/ml.
  • Inspiser innstikksstedet mtp infeksjon; rødhet, hevelse, puss, lukt, hematom.
  • Fjern suturer.
  • Trekk kateteret ut med en jevn bevegelse mens du holder med en steril kompress med trykk mot selve innstikksstedet.
  • Komprimer innstikksstedet i minimum 10 – 15 minutter, om nødvendig i lengre tid.
  • Observer innstikksstedet og ekstremiteten i etterkant av seponering mtp blødning/hematom og sirkulasjon (farge, temperatur).
  • Femo-stop kan benyttes som komprimering dersom det viser seg vanskelig å stoppe blødningen.

Se tabell under Arbeidsbeskrivelse for vurdering av liggetid for de enkelte katetre.

Definisjoner

Aseptisk teknikk
Omhandler bruk av «non-touch» teknikk og samtidig anvendelse av sterile produkter (2).

Non-touch teknikk
Teknikk hvor hendene ikke må berøre det sterile området pga. risiko for kontaminasjon med mikroorganismer fra hendene. Hovedprinsippet er at sterile nøkkelpunkter av produktet ikke kommer i kontakt med noe som er usterilt. Et sterilt produkt er kun sterilt som nyåpnet (2).

Aseptisk non touch teknikk (ANTT)
En spesifikk type aseptisk teknikk med et evidensbasert teoretisk og praktisk rammeverk. Innført av helsemyndighetene på nasjonalt nivå i UK og Australia. «A method used to prevent contamination of susceptible sites by microorganisms that could cause infection, achieved by ensuring that only sterile equipment and fluids are used and the parts of components that should remain sterile, e.g., the tip of intravenous connectors, are not touched or allowed to come into contact with non sterile surfaces (http://www.antt.co.uk).»
For å bruke aseptisk non touch teknikk er det ikke nødvendigvis slik at du må bruke sterile hansker; rene hansker kan kombineres med en non-touch teknikk, for eksempel når innstikkstedet skiftes (2).

Nøkkelpunkter («key parts»)
Nøkkelpunkter defineres som kritiske punkter i aseptisk teknikk. Disse skal ikke berøres direkte eller indirekte. Hvis nøkkelpunktene må desinfiseres (f.eks. ved rengjøring av kateterhodet), skal man bruke Klorhexidinsprit 5 mg/ml. Ved valg av hansker er identifisering av nøkkelpunktene viktig: «Kan jeg utføre prosedyren uten å berøre nøkkelpunktene direkte?» Hvis ja: Velg rene hansker. Hvis nei: Velg sterile hansker (2).

Håndhygiene
Desinfiser hender med antiseptisk middel, eller vask hendene grundig med såpe og vann. Håndhygiene er det viktigste enkelttiltaket for å forebygge infeksjoner i helsevesenet. Håndhygiene skal utføres før og etter palpasjon av innstikkstedet, før og etter innleggelse av kateter, reinnleggelse, bruk av kateteret, reparasjon, eller stell og bandasjeskift. Palpasjon av innstikkstedet skal ikke gjøres etter bruk av Klorhexidinsprit / desinfeksjon, med mindre man bruker aseptisk teknikk (2).

Klorhexidinsprit
Klorhexidinsprit 5 mg/ml eller Klorhexidinsprit 0,5 %. Skal alltid lufttørke før perforering av hud eller tildekking. Langtidsvirkningen av Klorhexidinsprit er svært gunstig og forebygger infeksjoner. Desinfeksjonssprit 70 % kan inneholde bakteriesporer. Klorhexidinsprit 5 mg/ml foretrekkes derfor i de fleste tilfeller til desinfeksjon av pasientnært utstyr (f.eks. membran ved opptrekk av legemidler, kateterhodet) og huddesinfeksjon før invasive metoder. Klorhexidinsprit har også lengre virketid enn etanolbasert desinfeksjonssprit uten klorhexidin. Dvs. Klorhexidinsprit 5 mg/ml kan alltid brukes. Det kan ikke andre alternativer (2).

Referanser

  1. Deranged Physiology – Core Topics in intensive Care – Haemodynamic Monitoring, Chapter 3.2.1: The Stewart-Hamilton Equation for Measuring Cardiac Output. [Internett]. 2015 [hentet 2017-05-25].
  2. Oslo universitetssykehus. Sentralt venekateter (SVK) – stell og bruk av tunnelert og ikke-tunnelert kateter hos voksne [Internett]. 2010 [hentet 2016-10-25].
  3. Gulbrandsen T, Stubberud D-G, red. Intensivsykepleie. 3. utg. [Oslo]: Cappelen Damm akademisk; 2015.
  4. Hofkens PJ, Verrijcken A, Merveille K, Neirynck S, Van Regenmortel N, De Laet I et al. Common pitfalls and tips and tricks to get the most out of your transpulmonary thermodilution device: results of a survey and state-of-the-art review. Anaesthesiology intensive therapy. 2015;47(2):89-116.
  5. Johansen H, Rutherford OCW, Aamodt AH, Russell D, Atar D, Ghanima W. Nye antikoagulasjonsmidler I kombinasjon med platehemmere. Tidsskriftet Den Norske Legeforening. 2016; 136:1543-6.
  6. Litton E, Morgan M. The PiCCO monitor: a review. Anaesthesia and intensive care. 2012;40(3):393-409.
  7. Pulsion Medical Systems. PiCCO-teknologi [Internett]. 2015 [hentet 2016-10-25].
  8. Sakka SG, Reuter DA, Perel A. The transpulmonary thermodilution technique. Journal of clinical monitoring and computing. 2012;26(5):347-53.
  9. Stokland O, Bendz B, red. Kardiovaskulær intensivmedisin. 3. utg. Oslo: Cappelen Damm akademisk; 2015.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Akershus universitetssykehus

Godkjent av:Hans Jacob Michaelsen, seksjonsoverlege.

Forfatter(e):
Daniel Myksvoll, fagutviklingssykepleier - Anita Brattli, intensivsykepleier - Julie Lier Stenbæk, intensivsykepleier - Sylvi Vullum, Fag- og forskningssykepleier.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/hemodynamisk-overvakning-med-picco)