Kreft – allergiske reaksjoner ved medikamentell kreftbehandling

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Versjon:
2.0

Siste litteratursøk:

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Leger og sykepleiere

Pasienter prosedyren gjelder for:
Pasienter som får infusjonsreaksjoner, både milde og alvorlige, av medikamentell kreftbehandling.

Hensikt og omfang

Prosedyren skal sikre korrekt behandling av pasienter som får infusjonsreaksjoner, både milde og alvorlige, av medikamentell kreftbehandling.

Ansvar

Legen har ansvar for hvilke tiltak som skal settes i verk ved allergiske reaksjoner. Ansvarlig sykepleier i situasjonen må sette i verk de første tiltak, og om nødvendig gi adrenalin, før lege har ankommet situasjonen.

Fremgangsmåte

Innledning

Medikamentell intravenøs behandling mot kreft kan potensielt gi infusjonsreaksjoner. Det skilles mellom standard infusjonsreaksjoner og anafylaktiske reaksjoner (se Definisjoner). De fleste reaksjoner er milde og vil avta raskt etter at infusjonen er stoppet. Premedikasjon kan forebygge milde og moderate reaksjoner, og muligens redusere alvorlighetsgraden på anafylaktiske reaksjoner. Det kan ha store konsekvenser for pasienten om en reaksjon feilbehandles, og det er derfor viktig å lære seg tegn som kan skille mellom standard infusjonsreaksjon (SIR) og anafylaksi (1).

Anafylaksi beredskap

Alle behandlere må være forberedt på infusjonsreaksjoner av cytostatika og monoklonale antistoffer, og ha stående instrukser for hvilke tiltak som skal settes i verk (1). Akuttmedisin (adrenalin, katastrofeadrenalin, event adrenalinpenn, antihistamin, glukokortikoid, beta 2‐agonist til inhalasjon, NaCl 0.9 %, smertestillende som for eksempel morfin, paracetamol), utstyr til å gi oksygen, blodtrykksapparat og pulsoksimeter, fortsøverapparat/spacer samt hjertestarter skal være lett tilgjengelig, og anestesipersonale med utstyr til luftveissikring skal kunne komme raskt ved behov (1, 2, 5).

God anafylaksiberedskap fordrer et system der det tilbys regelmessig opplæring og trening på å gjenkjenne og behandle anafylaksi til de ansatte (6, 7). Ved tilfeller av anafylaksi bør man i ettertid gjennomgå hendelsesforløpet i plenum, slik at de involverte og andre kan lære av situasjonen, og evaluere om etablerte rutiner for behandling har fungert (7).

Symptomer på infusjonsreaksjoner (SIR)

Hud og slimhinner: rødme/flushing, kløe, utslett, ødem i ansiktet (ofte rundt munn og øyne)
Luftveier: gjentakende hoste, akutt tett i nesen, kortpustet, trang i brystet, kvelningsfornemmelse, endring i stemmen (skyldes hevelse i strupehodet), hypoksi
Hjerte/kar: blekhet, kaldsvette, høy puls (i sjeldne tilfeller lav puls), lavt eller høyt blodtrykk, tap av bevissthet
Mage/tarm: kvalme, oppkast, magekramper, diaré
Sentralnervesystemet: uro, bankende hodepine, endret mental status, svimmelhet, forvirring, tunnelsyn, katastrofefølelse, kramper (1, 2, 3, 5)
Annet: Smerter i rygg, bryst eller bekken, feber, frysninger/frostanfall (1)

Noen av symptomene på SIR og anafylaksi overlapper hverandre. Vær spesielt oppmerksom på anafylaksi ved disse symptomene: elveblest, gjentakende hoste, hvesing, hevelse i svelg, endring av stemmen og blodtrykksfall. Utslett vil ses i opptil 80 % av de anafylaktiske reaksjonene. Det er viktig å undersøke pasienten grundig for utslett. Nakke, bryst, ekstremiteter, mage og aksiller er steder hvor utslett kan komme først (1). Feber og frysninger/frostanfall er relativt vanlig ved førstegangs infusjon av enkelte typer monoklonale antistoffer og omtales i kapittel Rituksimab.

Gradering og behandling av infusjonsreaksjoner

A) Mild infusjonsreaksjon:
Milde symptomer som raskt avtar når infusjonen stoppes.

B) Moderat infusjonsreaksjon:
Symptomene er kraftigere og kan vare i flere minutter etter at infusjonen er stoppet. De avtar gradvis og symptomatisk behandling med for eksempel antihistamin eller smertestillende vil lindre ubehag.

C) Alvorlig infusjonsreaksjon/anafylaktisk reaksjon:
Symptomene øker på selv om infusjonen er stoppet. Viktig med raske tiltak, kan være livstruende. Se kapittel om anafylaktiske reaksjoner.

Behandling av milde til moderate reaksjoner

  1. Stopp infusjonen av medikamentet, gi NaCl 9 mg/ml i.v. raskt i sidedrypp
  2. Observer pasienten: blodtrykk, puls, respirasjon
  3. Observer andre symptomer på overfølsomhetsreaksjon: hudforandring, kløe, nesetetthet, hoste, stemmeforandring
  4. Ved sterke smerter i ryggen: vurder behov for muskelavslappende/smertestillende medikament (diazepam og/eller morfin i.v.)
  5. Vurder å gi et antihistamin for å lindre hudplager som ødem, kløe, utslett og nasale plagereller som forebyggende medikament før ny oppstart
  6. Et glukokortikoid vil ikke ha effekt før etter to til fire timer, men kan vurderes for å forebygge senreaksjoner
  7. Når symptomene har avtatt, kan infusjonen som oftest startes på nytt i lav hastighet under overvåking av sykepleier (1)

Ny oppstart etter milde og moderate infusjonsreaksjoner

Ved milde og moderate infusjonsreaksjoner bør en vente til alle symptomer på reaksjon er borte, og til eventuell medisinering har fått tid til å virke før en starter infusjonen igjen. Infusjonen bør startes med redusert hastighet, før man eventuelt gradvis trapper opp til normal hastighet (se detaljerte anbefalinger for hvert medikament på sykehusets ev. egne arbeid skjema Cytodose).

Hvordan starte videre kurer etter milde og moderate reaksjoner

Premedikasjon med antihistamin og glukokortikoider vurderes av lege, avhengig av hvilken type medisin pasienten har reagert på. Eventuelle glukokortikoider bør tas i god tid før kurstart (minimum 2 timer før per os). Oppstart med lav hastighet og gradvis opptrapping under overvåking av sykepleier på de påfølgende kurene. Dersom videre kurer forløper uten infusjonsreaksjoner kan man vanligvis trappe ned premedikasjon og øke dråpehastigheten. 

Ny oppstart etter alvorlige/anafylaktiske reaksjoner

Dersom det er mistanke om anafylaktisk reaksjon skal man normalt ikke forsøke å gi samme medikament på nytt. Ved andre alvorlige reaksjoner, der det er tvil om anafylaksi, skal pasienten vurderes av en allergispesialist eller onkolog med spesiell erfaring på infusjonsreaksjoner før man eventuelt vil prøve å gi medisinen på nytt (se også kap om anafylaksi). Pasienten skal overvåkes av sykepleier under eventuell oppstart. Ekstra premedikasjon vurderes i hvert enkelt tilfelle.

Symptomer og tegn på anafylaksi

Kortversjon/plansje (PDF)

Symptomene er raskt innsettende og involverer minst to av følgende organer:

  • Hud og slimhinner: kløe (hodebunn, håndflater, fotsåler), flushing, utslett, elveblest, angioødem (ansikt, øyelokk, leppe, øreflipper, drøvel).
  • Luftveier: dyspné, hoste, stridor, hvesing, nesetetthet, heshet, nysing, hypoksi, endret stemme
  • Hjerte/kar: blodtrykksfall, brystsmerter, takykardi, bradykardi, andre arytmier, hjertebank, tap av bevissthet, sjokk, hjertestans, spontan urinering eller avføring
  • Mage/tarm: magesmerter, kvalme, oppkast, diaré, avføringstrang/avgang, svelgvansker
  • Sentralnervesystemet (CNS): uro, bankende hodepine, endret mental status, svimmelhet, tap av bevissthet, forvirring, tunnelsyn, katastrofefølelse, ufrivillig urinavgang (1, 2, 5, 6)

OBS! BT-fall alene (overtrykk under 90 mmHg eller mer enn 30 % lavere enn normaltrykk) kan være eneste symptom dersom det er svært sannsynlig allergisk reaksjon av et gitt medikament (1, 2, 5, 6).

Vær oppmerksom på at symptomer på anafylaksi i noen tilfeller kan være mer diffuse og utvikle seg gradvis. Se kap. Platinaforbindelser.

Symptomer på hjerteinfarkt, angina og arytmier kan skyldes anafylaksi (1, 2).

Behandling av anafylaktiske reaksjoner

Kortversjon/plansje (PDF)

  • Stopp infusjonen av medikamentet
  • Alarmer og tilkall hjelp. Forlat ikke pasienten.
  • Kollega tilkaller ansvarlig lege + anestesilege/akutt-team
  • Gi adrenalin 1 mg/ml 0,5 ml i.m. midt på lårets ytterside eller bruk Adrenalin-penn. Vær obs på at ved bruk av Adrenalinpenn hos overvektige pasienter kan det være risiko for at dosen (0,3 mg) er for liten, og at den settes s.c. i stedet for i.m. på grunn økt mengde underhudsfett (6, 7). 
  • Sørg for frie luftveier og gi oksygen 8-10 liter på maske ved pustebesvær
  • Gi raskt NaCl 9 mg/ml i.v.
  • Legg pasienten flatt og løft bena ved tegn på blodtrykksfall. Ved dyspné eller oppkast heves overkroppen. Det er viktig at pasienten ikke reiser seg opp i stående stilling.
  • Observer pasientens respirasjon, sirkulasjon, hud og mental staus nøye. BT, puls, respirasjon (O2-metning) kontrolleres hyppig.
  • Behov for hjerte-lunge-redning vurderes kontinuerlig
  • Ved manglende effekt etter ca. 5 minutter gjentas adrenalin i.m. Anestesilege kan gi katastrofeadrenalin i.v. (0,1 mg/ml, dose 0,5 ml) langsomt over minst ett minutt
  • Supplerende medisinering: Antihistamin (deksklorfeniramin 10 mg, fortynnes med 10 ml NaCl) gis sakte i.v. mot kløe, utslett, flushing, angiødem. β₂ -agonist (Ventoline 2,5-5 mg blandes med 3 ml NaCl 9 mg/ml) kan gis som inhalasjon på forstøver for å dilatere bronkiene og redusere hvesing, hoste og dyspné. Glukokortikoid (Solu-Cortef 100 mg - 250 mg i.v. over minst 30 sekunder) kan forebygge og lette forsinkede og gjentagende reaksjoner (3, 6).

NB! Rask infusjon av antihistamin kan gi blodtrykksfall (5, 6).

  • Noter: klokkeslett for adrenalin - BT/puls/SaO2 – symptomer - effekt Adrenalin. Bruk: Skjema anafylaksi (PDF)

Blodprøvetaking etter mistanke om anafylaksi

I noen tilfeller kan det være aktuelt å utrede om pasienten har hatt en anafylaktisk reaksjon. Da kan serum tryptase måles. Blodprøven bør tas 1-2 timer etter reaksjon, og etter 24 timer når verdien har normalisert seg. Stigning i denne verdien vil styrke mistanken om at det er mastcellemediert anafylaktisk reaksjon. Det er viktig for tolkingen at tidspunkt for prøvetaking (i.f.t. reaksjonsstart) blir oppgitt.

Risikofaktorer

Sykdommer som astma, hjerte/kar-lidelser, systemisk mastocytose (heterogen sykdomsgruppe med økt antall mastceller i en/eller flere organer) disponerer for et alvorligere forløp ved anafylaksi. Eldre pasienter er generelt mer sårbare ved anafylaksi.  I tillegg kan bruk av blodtrykksmedisiner (β-blokkere, ACE-hemmere) føre til økte komplikasjoner (1, 4, 5, 6, 7).

Observasjonstid etter anafylaksi

I opptil 20 % av tilfellene kan pasienter få gjentatte anafylaktiske symptomer etter at symptomer på den første episoden har avtatt (bifasisk anafylaksi). Dette kan skje etter noen timer, vanligvis innenfor 4-12 timer, selv om pasienten ikke er reeksponert for medisinen (6). 

Etter akutt behandling anbefales observasjon i minst 24 timer (6, 7). I mindre alvorlige tilfeller hvor akutt behandling har reversert anfallet og hvor tilstanden etter minst 6-8 timers observasjon på behandlingsstedet er stabil kan behandlende lege individuelt vurdere om fortsatt observasjon kan utføres tilfredstillende hjemme. Pasienter med tilleggsdiagnoser som astma, hjerte/karsykdommer bør observeres i minst 12-24 timer (6). 

Taksaner (paklitaksel og dosetaksel)

De fleste som reagerer på taksaner får reaksjonen på 1. eller 2. kur og i løpet av de første 15 minuttene etter infusjonstart (1). På de to første kurene skal to sykepleiere observere pasienten i minst 15 minutter fra infusjonen startes. Ved videre kurer skal det alltid være en sykepleier tilstede de første 15 minuttene.

De fleste reaksjoner på taksaner er milde eller moderate, og vil komme umiddelbart etter oppstart. Typiske tegn på reaksjon ved taksaner er:
Pustebesvær, rødhet i ansiktet, utslett, sterke smerter i korsryggen (1).

Vær oppmerksom på at det også forekommer anafylaktiske reaksjoner på taksaner. For å begrense omfanget av en infusjonsreaksjon anbefaler vi å starte treukersdoser med paklitaksel og dosetaksel på 50 ml/t på de 5 første ml, fra 5-10 ml økes til 100 ml, deretter til forordnet dråpehastighet i henhold til kurskjema. Dette gjelder på de to første kurene. Vær obs på at det er minimum 15 ml NaCl i infusjonsslangen før virkestoffet går inn til pasienten.

Pasienten kan reagere både på virkestoffet og et tilsetningsstoff som brukes ved tilberedning av paklitaksel og dosetaksel for å gjøre virkestoffet lettere løselig (1). 

Ny oppstart etter infusjonsreaksjoner på et taksan

Selv etter en relativt kraftig infusjonsreaksjon, men uten tegn til anafylaksi, kan man vurdere å starte på nytt. Det bør gis ny premedikasjon med høy dose glukokortikoid, dersom dette ikke er gitt tidligere samme dag som premedikasjon, et antihistamin og en H2-reseptor antagonist (f.eks. ranitidin), og infusjonen skal startes med lav hastighet (se kap. Gradering og behandling av infusjonsreaksjoner). Desensibiliseringsprotokoller (se Definisjoner) kan vurderes for pasienter som har gjentatte infusjonsreaksjoner til tross for økt bruk av premedikasjon og langsom oppstart, eller som har hatt symptomer på anafylaksi samtidig som det anses viktig å kunne fortsette behandlingen med samme medikament.

Premedikasjon før taksanholdige kurer

(Tabell er tilpasset  OUS´ rutiner for premedikasjon)
Dersom pasienten har glemt å ta tabletter, skal det gis glukokortikoider i.v. minst 1 time før kurstart. Ved treukersdose paklitaksel gis 20 mg deksametason i.v. på alle kurer. Ved ukedose paklitaksel gis 8 mg deksametason i.v. på 1. og 2. kur, og 4 mg deksametason i.v. på 3. og 4. kur. Ved treukersdose dosetaxel gis 8 mg deksametason i.v. på alle kurer, og ved ukedose dosetaxel gis 8 mg på de to første kurene, og videre gis 4 mg deksametason i.v.
Type taksan/dose 1. kur 2. kur 3.kur 4.kur 5.kur og videre kurer
Paklitaksel ukedose

Metylprednisolon 32 mg p.o. minst 2 t før

Cetirizin 10 mg p.o. minst 1 t før

Ranitidin 150 mg p.o. minst 1 t før

Metylprednisolon 32 mg p.o. minst 2 t før

Cetirizin 10 mg p.o. minst 1 t før

Ranitidin 150 mg p.o .minst 1 t før

Metylprednisolon 16 mg p.o. minst 2 t før

Cetirizin 10 mg p.o. minst 1 t før

Ranitidin 150 mg p.o. minst 1 t før

Metylprednisolon 16 mg p.o. minst 2 t før

Cetirizin 10 mg p.o. minst 1 t før

Ranitidin 150 mg p.o. minst 1 t før

Metylprednisolon ikke nødvendig (dersom det ikke har vært infusjonsreaksjon)

Cetirizin 10 mg p.o. minst 1 t før

Ranitidin 150 mg p.o. minst 1 t før

Paklitaksel hver 3. uke

Metylprednisolon 96 mg p.o. kvelden før og på morgenen

Cetirizin 10 mg p.o. minst 1 t før

Ranitidin 150 mg p.o. minst 1 t før

Metylprednisolon 96 mg p.o. kvelden før og på morgenen

Cetirizin 10 mg p.o. minst 1 t før

Ranitidin 150 mg p.o. minst 1 t før

Metylprednisolon 96 mg p.o. kvelden før og på morgenen

Cetirizin 10 mg p.o. minst 1 t før

Ranitidin 150 mg p.o. minst 1 t før

Metylprednisolon 96 mg p.o. kvelden før og på morgenen

Cetirizin 10 mg p.o. minst 1 t før

Ranitidin 150 mg p.o. minst 1 t før

Metylprednisolon 96 mg p.o. kvelden før og på morgenen

Cetirizin 10 mg p.o. minst 1 t før

Ranitidin 150 mg p.o. minst 1 t før

Dosetaxel ukedose Metylprednisolon 32 mg p.o. kvelden før og på morgenen Metylprednisolon 32 mg p.o. kvelden før og på morgenen Metylprednisolon 16 mg p.o. minst 2 t før Metylprednisolon 16 mg p.o. minst 2 t før Metylprednisolon 16 mg p.o. minst 2 t før 
Dosetaxel hver 3. uke Metylprednisolon 32 mg p.o. kvelden før og på morgenen Metylprednisolon 32 mg p.o. kvelden før og på morgenen Metylprednisolon 32 mg p.o. kvelden før og på morgenen Metylprednisolon 32 mg p.o.  kvelden før og på morgenen Metylprednisolon 32 mg p.o.  kvelden før og på morgenen

Premedikasjon reduserer i stor grad antall infusjonsreaksjoner (1). Det reduserer sannsynligvis ikke anafylaktiske reaksjoner (2). Vanlig premedikasjon for paklitaksel er et glukokortikoid, et antihistamin (f. eks. cetirizin og en H2-reseptorantagonist (f.eks. ranitidin). Det er vist bedre effekt av å gi glukokortikoidet per os kvelden før og på morgenen, enn å gi det i.v. 30 min før behandlingsstart (1). Ved ukentlig behandling gis lavere doser glukokortikoid som gradvis trappes ned til null, dersom pasienten ikke har hatt en infusjonsreaksjon. Antihistamin og H2-reseptorantagonist gis fast før hver kur (1). Ved dosetaksel (behandling hver 3. uke) er det vanlig praksis å gi kun glukokortikoid per os to ganger daglig i tre dager. Første dose gis kvelden før kur. Dette regimet vil, i tillegg til å redusere risiko for infusjonsreaksjon, minske væskeretensjon, som er en kjent bivirkning ved dosetaksel. Ved ukentlige dosetakselbehandlinger er det anbefalt å følge samme regime som over, på de to første kurene. Ved videre kurer gis kun én enkelt dose glukokortikoid kvelden før, eller samme morgen (1).

Doksorubisin liposomal

Infusjonsreaksjoner oppstår oftest på første kur, men kommer ikke alltid umiddelbart etter oppstart. De fleste reaksjonene er milde eller moderate (1). (Se kapittel Behandling av milde og moderate infusjonsreaksjoner.) Anafylaktiske reaksjoner kan også forekomme.

Første kur skal derfor ikke overskride 1 mg/minutt og gis på 90 – 120 minutter (1). Videre kurer gis normalt på en time.
Typiske tegn på reaksjon er: rødme, tungpusthet, trang i halsen, smerter i korsryggen, brystsmerter og lavt blodtrykk (1).

Ny oppstart etter infusjonsreaksjon på doksorubisin liposomal

Ved milde til moderate infusjonsreaksjoner kan det gis forebyggende premedikasjon med antihistamin og glukokortikoid ved de neste kurene. I tillegg kan det ha effekt å gi infusjonen over lengre tid. (Se også kap. Gradering og behandling av infusjonsreaksjoner). Ved alvorlige reaksjoner har desensibiliseringsprotokoll (se Definisjoner) vært benyttet med god effekt. Dette må da brukes ved alle videre kurer (1).

Platinaforbindelser (cisplatin, karboplatin og oksaliplatin)

Infusjonsreaksjonene på platinaforbindelser er ofte anafylaktiske (IgE medierte). Risikoen for reaksjon øker betraktelig ved gjentatt eksponering, særlig fra 6 kurer og utover.
Effekten av premedikasjon er usikker, og premedikasjon brukes derfor ikke rutinemessig (1).

Infusjonsreaksjon kan komme kun få minutter etter oppstart, men kommer oftest senere og kan også komme etter avsluttet infusjon. Symptomene kan synes milde og utvikle seg sakte i begynnelsen, med f.eks. kløe i hendene eller hoste (1). Dette kan være starten på en anafylaktisk reaksjon. Andre symptomer på anafylaksi kan være elveblest, rødme, ansiktsødem, magekramper eller diaré (1).

Minst 50 % av de som får en infusjonsreaksjon på en platinaforbindelse vil reagere på nytt til tross for premedikasjon. Kun de pasientene som har hatt en mild eller moderat infusjonsreaksjon (uten tegn på anafylaksi) kan derfor få medikamentet på ny. Det kan da gis premedikasjon (et glukokortikoid, et antihistamin og en H2-reseptorantagonist), og brukes lengre infusjonstid. Det anbefales at pasienter som har fått 6 kurer eller mer blir informert om økt risiko for infusjonsreaksjoner, slik at de kan si i fra raskt dersom de kjenner symptomer (1).

Det kan være en stor risiko å fortsette med platinaholdige kurer, selv etter milde infusjonsreaksjoner med symptomer/tegn på anafylaksi. Dersom man mistenker at pasienten har hatt en anafylaktisk reaksjon (mild eller kraftig), men mener at det er viktig at pasienten skal fortsette med samme medisin, bør pasienten henvises til aller allergispesialist eller onkolog med erfaring i desensibiliseringsprotokoller for cytostatika (1).

Karboplatin

Det er typisk at infusjonsreaksjonene har elementer av anafylaksi (se over).
Det vil i de fleste tilfeller være mulig å skifte fra karboplatin til cisplatin etter en anafylaktisk reaksjon. Det forekommer imidlertid kryssallergi mellom platinaforbindelsene, og det har derfor blitt brukt desensibiliseringsprotokoll (se Definisjoner) ved skifte til cisplatin (1).

Det har vært rapportert tilfeller der brystsmerter alene, med påfølgende hjerteinfarkt, har vært eneste symptom på anafylaktisk reaksjon (1), (se også om hjertesykdom under kap. Symptomer og tegn på anafylaksi). 

Oksaliplatin

I likhet med andre platinaforbindelser forekommer anafylaktiske reaksjoner (1, 8).

Oksaliplatin kan utløse en spesiell type akutt sensorisk nevropati som gir seg utslag i dysestesi (se Definisjoner) i svelg/strupehodet, av og til utløst av kulde (kald luft eller drikke). Dette kan gi pasienten symptomer som dyspnoe, trykk i brystet, kjevespasme, svelgproblem. Symptomene vil normalt avta raskt (9, 10, 11). Denne type bivirkning kan forveksles med en alvorlig infusjonsreaksjon. Det er derfor viktig å informere pasienten om at han ikke skal gå direkte ut i kald luft eller innta iskald drikke.

Monoklonale antistoffer

Monoklonale antistoffer (MAB) brukes i økende grad i kreftbehandling, og det kommer stadig nye. I disse retningslinjene vil vi i hovedsak konsentrere oss om de vanligste per 2016: rituksimab, trastuzumab, bevasizumab, og cetuksimab (12, 13). Mange av MABene kan potensielt gi infusjonsreaksjoner (SIR). De fleste infusjonsreaksjoner vil være milde, men alvorlige reaksjoner (anafylaktiske) kan forekomme og må håndteres riktig. Pasienter med symptomer på anafylaksi bør ikke re-eksponeres for utløsende agens før de har vært undersøkt av allergispesialist (12). Feber og muskelsmerter er ikke del av en anafylaktisk reaksjon og hvis disse symptomene er til stede, tyder det på at pasienten har en standard infusjonsreaksjon (SIR) (1). 

Reaksjon på et MAB inntrer typisk 30 minutter - 2 timer etter infusjonsstart, men symptomer kan også komme umiddelbart etter oppstart eller senere, innenfor 24 timer. De fleste reaksjonene oppstår ved første eller andre infusjon, men 10-30 % av reaksjonene oppstår senere i forløpet. Sannsynligheten for at pasienten får en reaksjon avtar med antall kurer (12).

Anafylaksi sees sjelden ved bruk av MABer og er best dokumentert ved infusjon av rituksimab, trastuzumab og cetuksimab. Stort sett er det slik at – ximab (-ksimab) (kimeriske) gir hyppigere og mer alvorlige reaksjoner enn -zumab som igjen er verre enn -mumab (det mest humane) (12).

Generelle prinsipper for behandling og re-eksponering

Medikamentell profylakse med antihistamin (f.eks. cetirizin) og paracetamol, med eller uten et  glukokortikoid anbefales for visse stoffer som er assosiert med et høy insidens av SIR, f.eks. rituksimab og cetuksimab. Disse regimene er utviklet empirisk og ikke gjennom kliniske studier (12).

Rituksimab

De fleste infusjonsreaksjoner vil oppstå ved første kur, og er relativt vanlig. Reaksjonen ses vanligvis 30-120 minutter etter infusjonsstart. De vanligste symptomene er feber og frostanfall, hodepine, svette, hudutslett, mildt blodtrykksfall, dyspné, kvalme, elveblest, kløe, rhinitt og angioødem (hevelse i tunge og svelg). Bronkospasme og/eller alvorlig hypotensjon ses hos < 10 %, og færre enn 5 % får en alvorlig reaksjon som tyder på anafylaksi (12).

De fleste reaksjonene antas å være relatert til en interaksjon mellom rituksimab (antistoffet) og CD20 (antigenet) på lymfocytter som fører til cytokinfrigjøring fra disse cellene. Man ser at de alvorligste tilfellene opptrer hos pasienter med utbredt sykdom og dermed stort antall sirkulerende lymfocytter med dette antigenet (12).

Det gis premedikasjon med paracetamol (0,5-1 g) og et antihistamin (f.eks. Cetirizin 10 mg) ca 1 time før infusjon.
De fleste infusjonsreaksjoner som ikke er anafylaktiske, går relativt raskt over etter at infusjonen er stoppet. Det bør gis en ny dose med antihistamin og evt. paracetamol før ny oppstart. Når alle symptomene er borte, kan infusjonen startes igjen med halv hastighet av den som ble brukt da reaksjonen kom. Hvis symptomene ikke vender tilbake, kan det økes med 50 mg/t hver halvtime til maks 400 mg/time. Ved tilbakevendende symptomer må hastigheten holdes lavere (12).Ved alvorlige reaksjoner bør det ikke startes opp på nytt samme dag, men ytterligere forbehandling fra 12 timer før ny oppstart kan vurderes. Det er beskrevet at pasienter med alvorlige tilbakevendende reaksjoner har fått glukokortikoid mer enn 12 timer før behandling, og har hatt god effekt av dette (12).

Det anbefales ikke ny oppstart av rituksimab til pasienter som har hatt infusjonsreaksjon med anafylaktiske komponenter (12).

Det er vanlig å gi første infusjon med lavhastighet under opptrapping over ca 4 timer (opptrapping: 50 mg/t i en 1 time, økes med 50 mg hver halvtime til maks 400 mg/t). Påfølgende infusjoner startes opp med 100 mg/time, og økes med 100 mg etter 15 minutter, og deretter opp til 600 mg (12).

Dersom det ikke har vært noen reaksjoner på 1 kur, kan de fleste pasienter gå over til sub cutane injeksjoner på videre behandlinger med Rituximab. På OUS er det vanlig praksis at de fortsetter med samme premedikasjon ved s.c injeksjoner som ved i.v. infusjoner. Observasjonstid etter s.c injeksjon er på 15 minutter.

Trastuzumab

Trastuzumab administreres primært som en s.c. injeksjon (unntaksvis i.v.). De aller fleste reaksjonene kommer ved 1. dose og er milde med symptomer som feber og/eller frysninger, kvalme, hodepine, magesmerter og dyspnoe. Anafylaktiske reaksjoner kan forekomme i sjeldne tilfeller (12, 13).

Trastuzumab som i.v. infusjon gis over 30 minutter. 1. dose, som er en metningsdose, gis over 90 minutter. Videre infusjoner gis over 30 minutter (Roche).

Ved OUS praktiseres det 6 timers observasjonstid etter 1. kur gitt i.v., og ingen observasjonstid på de videre kurene.

Trastuzumab sc. gis over 2-5 minutter. Ved OUS praktiseres det observasjonstid på 6 timer etter 1. injeksjon, 2 timer etter 2. og 30 min etter 3.injeksjon. Hvis det ikke har vært reaksjon på de 3 første kurene, er det ikke nødvendig med observasjonstid videre.

Pasienter som konverterer fra i.v til s.c. etter 3 kurer trenger ikke observasjonstid etter injeksjonen.

Cetuximab

Ca. 20 % av pasientene får mild til moderat infusjonsreaksjon. Disse ses vanligvis under første infusjon (metningsdose), men kan også ses ved senere infusjoner (12).

Alvorlige reaksjoner med raskt innsettende bronkospasme, stridor, heshet, kvalme og oppkast, elveblest og/eller blodtrykksfall (tegn på anafylaksi) er sjeldnere og oppstår hovedsakelig under første infusjon, men kan også komme ved senere infusjoner (12). Ved 1. kur (dag 1+8) praktiseres det 1 times observasjonstid etter at kuren har gått inn. Eventuell tilleggskur skal ikke gis i observasjonstiden.

Infusjonsreaksjon kan forebygges ved å gi premedikasjon med antihistaminer. Pasienter som er i høy-risikogruppen for å få reaksjon bør i tillegg få et glukokortikoid (12). (Høyrisiko= har andre allergier eller har hatt lokal reaksjon på flåttbitt (12)).

Ved mild eller moderat reaksjon skal infusjonen stoppes. Gi ny dose antihistamin. Når alle symptomene er borte, startes infusjonen igjen med 150 ml/time.

Ved alvorlig reaksjon skal infusjonen stoppes, og det må vurderes i hvert enkelt tilfelle om man skal starte opp igjen, eventuelt bruke desensibilisering.

Bevasizumab

Infusjonsreaksjoner ses svært sjelden, ingen premedikasjon er anbefalt (12). 

Oppdateringer

Siste litteratursøk .

Endringer versjon 2.0:
Det er mer utdypende informasjon om hva god anafylaksiberedskap innebærer (kap. Anafylaksi beredskap), om symptomer på anafylaksi (kap. Symptomer og tegn på anafylaksi) og om behandling av anafylaksi (kap. Behandling av anafylaktiske reaksjoner). Vi har lagt til to små delkapitler som omhandler risikofaktorer ved anafylaksi, og observasjonstid etter anafylaksi. Det er også skrevet en mer utfyllende definisjon på anafylaksi.

Definisjoner

Anafylaksi

er en alvorlig, livstruende, generalisert eller systemisk overfølsomhetsreaksjon (2). De vanligste årsakene er matvarer, insektsstikk, latex og ulike medikamenter (5). Anafylaksi betyr ikke det samme som anafylaktisk sjokk. Det er ikke mulig å forutse alvorlighetsgraden av en anafylaksi på et tidlig stadium. Forsinkelse av adrenalin på grunn av manglende erkjennelse av symptomer og forsøk på å bedømme alvorlighetsgrad, er de viktigste årsakene til fatalt forløp (6).

Desensibilisering

Induksjon av forbigående toleranse ved å utsette kroppen i gradvis økende doser for det stoffet den reagerer på (Norsk elektronisk legehåndbok).

I denne sammenheng vil det si å starte forsiktig med små doser av den aktuelle medisinen, med gradvis og langsom opptrapping under streng overvåking av helsepersonell som har erfaring og kompetanse til å behandle alvorlige og anafylaktiske infusjonsreaksjoner. Opptrappingen skal følge et fast oppsett.

Dysestesi

Nedsatt, forstyrret følesans (Norsk elektronisk legehåndbok).

Referanser

  1. Castells MC,  Matulonis UA.  Infusion reactions to systemic chemotherapy, 2016. [Elektronisk artikkel]  UpToDate.
  2. Simons FER, Ardusso LRF, Bilò B, El-Gamal YM, Ledford DK, Ring J, Sanchez-Borges M, Senna GE, Sheikh A, Thong BY, and for the World Allergy Organization. Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis. World Allergy Organ J. Feb 2011; 4(2): 13–37.
  3. Simons FER, Ardusso LRF, Bilo MB, Dimovd V, Ebisawae M, El-Gamal YM, Ledford DK, Lockey RF, Ring J, Sanchez-Borges M, Senna GE, Sheikh A, Thong BY, Worm M, for the World Allergy Organization. 2012 Update: World Allergy Organization. Guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. Current Opinion Allergy Clin Immunol 2012.
  4. Simons FER, Ardusso LRF, Dimov V, Ebisawa M, El-Gamal YM, Lockey RF, Sanchez-Borges M, Senna GE, Sheikh A, Thong BY, Worm M, for the World Allergy OrganizationInt. World Allergy Organization Anaphylaxis Guidelines: 2013 Update of the Evidence Base, Arch Allergy Immunol 2013;162:193–204. 
  5. Simons FER, Camargo CA. Anaphylaxis: Rapid recognition and treatment, 2016. UpToDate
  6. Muraro A, Roberts G, Worm M, Bilò MB, brockow K, Fernandez R, Santos AF, Zolkipli ZQ, Bellou A, Beyer K, Bindslev-Jensen C, Cardona V, Clark AT, Demoly P, Dubois AEJ, DunnGalvin A, Eigenmann P, Halken S, Harada L, Lack G, Jutel M, Niggermann B, Ruëff F, Timmermans F, Vlieg-Boerstra BJ, Werfel T, Dhami S, Panesar S, Akdis CA and Sheikh A on behalf the EAACI food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology . Allergy 2014 69: 1026-1045.
  7. Berstad AK, Storaas T,  De Pater GH, Press K, Florvaag E. Norsk veileder i praktisk anafylaksihåndtering. Des 2013.
  8. Makrilia N, Syrigou E, Kaklamanos I, Manolopoulos L, Saif MW. Hypersensitivity reactions associated with platinum antineoplastic agents: a systematic review. 
  9. Donald B. et al. Intravenous Calcium and Magnesium for Oxaliplatin-Induced Sensory Neurotoxicity in Adjuvant Colon Cancer: NCCTG N04C7 Journal of clinical oncology, original report, vol 29, nr 4. feb 2011.
  10. Oxaliplatin Side Effects, Drugs.com, hentet 14.06.2016
  11. Lee, E Q, Wen, PY. Overview of neurologic complications of platinum-based chemotherapy,  mai 2016. UpToDate.
  12. LaCasce AS, Castells MC, Burstein H,  Meyerhardt JA. Infusion reactions to therapeutic monoclonal antibodies used for cancer therapy, 2016.  UpToDate.
  13. Baldo BA. Adverse events to monoclonal antibodies used for cancer therapy: Focus on hypersensitivity responses. Oncoimmunology, okt, 2013.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Godkjent av:Kjell Magne Tveit, fagdirektør.

Forfatter(e):
Ragnhild Taarud, Ingrid Omtvedt, Sissel Holthe, Kirsten Myhr, Eva Stylianou, Eirinn Gaare-Olstad, Fridtjov Riddervold, Erik Løkkevik, Gunnar Balle Kristensen, Kjersti Stokke.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/kreft-allergiske-reaksjoner-ved-medikamentell-kreftbehandling)