Medikamentell kreftbehandling og soleksponering

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Versjon :
2.0

Siste litteratursøk :

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Leger og sykepleiere

Pasienter prosedyren gjelder for:
Pasienter som har gjennomgått medikamentell kreftbehandling

Hensikt og omfang

Oppnå enhetlig og kunnskapsbasert pasientinformasjon vedrørende soleksponering under og etter medikamentell kreftbehandling for å unngå uønskede hudreaksjoner.

Riktig informasjon om mulighet for soling kan ha betydning for pasientenes helse og livskvalitet.

Ansvar

Avdelingsleder og andre linjeledere i enheter hvor det gis medikamentell kreftbehandling har ansvar for å påse at retningslinjen gjøres kjent og blir brukt.

Alle ansatte som gir medikamentell kreftbehandling har ansvar for å gjøre seg kjent med og følge de faglige anbefalingene i retningslinjen.

Fremgangsmåte

Bakgrunn

Sollys har mange gunstige effekter på helse og livskvalitet, blant annet er det vår viktigste kilde til D-vitamin (1). Det er kun UVB-strålene som bidrar til dette, og i Norge er vi bare eksponert for UVB midt på dagen (ca. 10-14) i sommerhalvåret. Det er anbefalt å være i solen uten beskyttelse i ca. 10-15 minutter minimum et par ganger i uken (avhengig av hudtype) for å ha nytte av solen som D-vitamin-kilde (1).

Noen få medikamenter brukt i kreftbehandling kan gi fotosensitivitetsreaksjoner ved eksponering for sollys. Dette kan være plagsomt for pasienten, og i verste fall føre til behandlingsavbrytelser. Fotosensitivitetsreaksjoner forekommer sjelden ved bruk av cytostatika, men kan være et stort problem ved enkelte andre medikamentgrupper brukt i kreftbehandling. Det viktigste eksempelet er såkalte BRAF-hemmere, blant annet brukt ved malignt melanom. Pasienter som bruker disse medikamentene bør få utfyllende informasjon av behandlende lege.

Fotosensitivitetsreaksjoner er hovedsakelig forårsaket av UVA-stråler (2, 3). Vær oppmerksom på at UVA-stråling varierer mindre i intensitet i løpet av døgnet og året (2), og at vindusglass ikke beskytter mot UVA-stråler (4).

Andre typer medikamentutløste hudreaksjoner, kan forverres ved soleksponering. Pasienter som opplever dette bør derfor få informasjon om hvordan de bør forholde seg. Informasjon til pasient gis muntlig og skriftlig av pasientansvarlig lege og sykepleier ved oppstart av behandling, og gjentas ved behov (5). Under finner du oversikt over de vanligste hudreaksjonene som kan oppstå, og tiltak for å forebygge og behandle.

For ytterligere informasjon om fotosensitivitet og andre hudreaksjoner; se definisjoner.

Generelle råd til pasienten

Følgende forholdsregler bør følges under pågående medikamentell kreftbehandling

  • Nyt solen, men unngå å bli solbrent.
  • Vær oppmerksom på at huden kan være mer følsom enn vanlig, prøv deg frem litt gradvis. Etter håravfall kan hodet være spesielt utsatt.
  • Bruk solkrem som beskytter mot UVA- og UVB-stråler (6-9).
  • Bruk eventuelt beskyttende klær og hodeplagg (6-8, 10). Bredbremmede hatter beskytter bedre enn caps (7, 10).
  • Bruk milde hudpleieprodukter (PH-nøytral, uparfymert) (11, 12).
  • Ta kontakt med lege ved eventuelle hudreaksjoner.

Forholdsregler når fototoksisitet er en vanlig bivirkning (Vemurafenib):

  • Om mulig, kan det være nyttig å ta medisin om kvelden, avhengig av halveringstid (13).
  • Unngå soling behandlingsdagen og de første dagene etter kur (11).
  • Solkrem med høyere faktor, minimum SPF 30, er anbefalt ved spesielt fotosensitive medikamenter (Vemurafenib). Det finnes solkremer som beskytter mer effektivt mot UVA-stråler, rådfør med apoteket om dette.

Behandling

Ved en oppstått hudreaksjon, bør soleksponering (inkludert solarium) unngås til huden er helet. Solbrent hud kan lindres med fuktige og kjølende omslag. Milde kortisonsalver kan også ha god effekt (14). Ved svært alvorlige tilfeller, kan systemisk kortison være nødvendig (2, 4, 6, 8, 11).

Når det oppstår en fotosensitivtetsreaksjon er det viktig å vurdere hvilke andre medisiner pasienten får som også kan utløse slike reaksjoner, eksempelvis stereoider, enkelte typer antibiotika, diuretika og NSAIDs.

Medikamenter som hyppigst kan gi hudreaksjoner

 Tabell 1: Medikamenter som hyppigst kan gi hudreaksjoner (15):
CYTOSTATIKA Fotosensitivitet vanlig Fotosensitivtet sjelden Radiation/UV recall (sjelden) Aknelignende utslett PPE og andre hudreaksjoner
Bleomycin     X    
Capesitabin (Xeloda )     X   X
Cyklofosfamid      X    
Cytarabin        X
Dactinomycin    X  X    
Daunorubicin      X    
Dacarbazin (DTIC)    X      
Docetaxel (Taxotere)          X
Doksorubicin      X    
Doksorubicin liposomal (Cealyx)    X    
Epirubicin      X    
Etoposid        
Fluorouracil (5-FU)    X  X  
Gemcitabin      X    
Melfalan    X  X    
Metotrexat     X   X
Paklitaxel (Taxol)   X      
Tegafur    X      
Vinblastin    X  X    
Vinkristin   X      
Xeloda (Kapesitabin)   X     X
ANDRE KREFTMEDIKAMENTER          
BRAF-hemmere          
Dabrafenib   X      
Vemurafenib X        
EGFR-hemmere          
Afatinib   X   X  
Cetuximab (Erbitux)   X X X  
Erlotinib (Tarceva)   X   X  
Gefitinib   X      
Lapatinib (Tyverb)   X   X  
Panitumab (Vectibix)   X    X  
Vandetanib   X      
MEK-hemmere          
Trametinib        X  
PDGFR-hemmere          
Imatinib (Glivec)        X  
VEGFR-hemmere          
Pasopanib (Votrient)         X
Sunitinib (Sutent)     X   X
Sorafenib (Nexavar)     X   X

Oversikten er basert på søk i Felleskatalogen (1.mars 2016) og publiserte artikler over dokumenterte reaksjoner, og gir ikke en fullstendig oversikt over uregistrerte preparater.

Hudreaksjoner og aktuelle tiltak

Tabell 2: Hudreaksjoner og aktuelle tiltak:
Vanligste reaksjoner Forebyggende tiltak og behandling

Fotosensitivitetsreaksjoner 
Økt følsomhet for ultrafiolett lys. Reaksjonen kan være fototoksisk eller fotoallergisk (4, 9), hovedsakelig forårsaket av UVA-stråler (9).
For mer informasjon: se definisjoner

Svært vanlig ved BRAF-hemmeren Vemurafenib 
Forekommer sjelden ved; Dacarbazin, doxorubicin liposomal (Cealyx), EGFR-hemmere (Cetuximab, Panitumab, Erlotinib, Gefitinib, Lapatinib, Vandetanib), Fluorouracil (5-FU), Kapecitabin (Xeloda),  Paklitaksel, Tegafur, Vinblastin, Vinkristin

Følg generelle forholdsregler
Om mulig kan det være nyttig å ta medisin om kvelden.
Unngå soling behandlingsdagen og første påfølgende dager.
Bruk solkrem som beskytter mot UVA og UVB-stråler, min. SPF 30 (15).

Behandling:  
Unngå sol (inkl.solarium) til huden er tilhelet.
Solbrent hud kan lindres med fuktige og kjølende omslag.
Milde kortisonsalver kan ha effekt. Ved svært alvorlige tilfeller kan systemisk kortison være nødvendig.

Fotoreaktivering 
Administrering av høydose Metotreksat 2-5 dager etter soleksponering, er assosiert med en forsterket rødhet (solbrenthet) i soleksponert hudområde. Det er rapportert enkeltstående tilfeller av det samme ved taxaner, gemcitabin og doksorubicin liposomal (16).
Forsiktighet med soleksponering siste dager før kur anbefales ved tidligere oppstått reaksjon.
Fotoinstabilitet, aktuelt ved Dakarbazin (DTIC) 
Enkelte medikamenter kan brytes ned dersom de utsettes for lys. Symptomer: Rødhet i huden, prikking i hodebunn, generell uvelhet
Unngå sollys helt den dagen behandlingen gis (11).

Akneliknende utslett 
Kviseliknende utbrudd i hudområder med mye talgkjertler slik som ansikt, hodebunn, bryst og nakke. I motsetning til ved vanlige kviser, inneholder blemmene ikke bakterier.

Svært vanlig ved: EGFR-hemmere (Cetuximab, Erlotinib, Afatinib, Panitumab, Lapatinib) og MEK-hemmere (Trametinib)

Unngå direkte sol, varme og fuktighet (11, 12). Unngå såpe og alkoholbaserte hudprodukter (11).
Behandling:
Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (7, 11, 12). Profylaktisk bruk av tetracykliner og lokal påføring av 1 % hydrokortison med fuktighetskrem bør vurderes. Kortikosteroider po. kan vurderes.
Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE)
også kalt hånd-/fotsyndrom. Tilstanden starter med endret følelse i huden som utvikles til brennende smerte, hevelse og rødhet i håndflater og fotsåler.
Cytarabin, Docetaxel, Doxorubicin liposomal (Ceaelyx), Flourouracil (5-FU), Metotreksat, VEGFR-hemmere (Zorafenib, Sunitinib, Pasopanib), Xeloda (Capesitabin)
Ved symptomer
Unngå sol, varme, trykk mot huden, stramme klær og sko (17-19). 
Bruk fuktighetskrem. 
                                                                                 
Behandling/lindring: 
NSAIDS; COX-2hemmer (Celekoksib) har vist effekt (20).
Kortisonsalve (14), kortison tbl, kalde omslag (14), kalde bad (10, 11). *Pyridoxine som har vært mye brukt for å forebygge og behandle PPE har ikke vist effekt (20).
Radiation recall (Rachel)/ UV recall
Forekommer sjelden, men er registrert ved flere cytostatika (tabell 1). Enkelte typer antibiotika og Simvastatin kan også utløse radiation recall.
Behandling 
Kortionsalve (21). For øvrig som ved fototoksisk reaksjon. 
Viktig å oppdage tidlig for å forhindre behandlingsavbrudd.
Fotoonykolyse 
er en sjelden, men plagsom reaksjon der neglen løsner fra neglesengen. Dette kan oppstå 2- 4 uker etter behandling, og er forårsaket av kombinasjon av enkelte typer cytostatika (f.eks. mercaptopurine) og sollys (16).
Erfaring viser at mørk neglelakk kan beskytte
Andre hudreaksjoner
Basalcellekarsinom (BRAF-hemmere), erytem, acinitic keratose, utslett (Ipilimumab), soleksem = polymorphous light eruption
 

Oppdateringer

Siste litteratursøk .

Versjon 2.0: Det er gjort en revidering etter nytt litteratursøk. Det er laget en ny tabell med oversikt over hvilke medikamenter som oftest gir fotosensitivitetsreaksjoner og andre hudreaksjoner. Tabellen med oversikt over ulike hudreaksjoner og tilhørende tiltak er oppdatert.

Definisjoner

Medikamentell kreftbehandling
Cytostatika, antistoffer og andre medikamenter som brukes i behandling av kreft.
 
Fotosensitivitet
En økt følsomhet for ultrafiolett lys har blitt assosiert med enkelte medikamenter brukt i kreftbehandling. Fotosensitivitetsreaksjoner kan uttrykkes på ulike måter. De kan være fototoksiske, som er det langt vanligste, eller fotoallergiske (4, 9). Medikamentindusert fotosensitivitet er hovedsakelig forårsaket av bølgelengder i UVA-området, men UVB-stråler kan også være involvert (9).
 
Fototoksisitet
En fototoksisk reaksjon minner om en forsterket solbrenthet, med rødhet, ødem, smerte og økt følsomhet i soleksponerte områder i huden. Dette er forårsaket av en fotokjemisk reaksjon mellom et fotosensitivt medikament og sollysets bestråling mot huden, noe som fører til hudcelledød. I alvorlige tilfeller kan blemmedannelse oppstå (4). Symptomene kan vise seg umiddelbart eller som en forsinket inflammatorisk reaksjon (6). Høyere medikamentdoser vil gi en økt risiko for hudreaksjon (4). Heling av hudområdet vil ofte føre til en hyperpigmentering som kan vare fra uker til måneder før de eventuelt forsvinner (9). Selv om forekomsten av medikamentindusert fotosensitivitet er ukjent, er trolig fototoksiske reaksjoner mer vanlig enn det som er diagnostisert eller rapportert. 
 
Fotoallergi
En immunologisk reaksjon som vanligvis oppstår 24-72 timer etter soleksponering. Reaksjonen utarter seg som et kløende, eksemaktig utbrudd. Ved akutte tilfeller kan man se utslett som væsker. Utbredelsen av eksemet er vanligvis begrenset til soleksponert hud, men kan i alvorligere tilfeller bre seg til større områder av kroppen. I motsetning til ved en fototoksisk reaksjon, er fotoallergi mindre avhengig av dosen på det utløsende medikamentet (9).
 
Fotoinstabilitet
Enkelte medikamenter kan brytes ned dersom de utsettes for lys. Dette kan både skje før administrering og når medikamentet sirkulerer i kroppen. Denne nedbrytningen kan føre til rødhet /utslett og ødem i huden. Dette gjelder spesielt Dacarbazin (11). Det er ukjent hvorvidt effekten av medikamentet påvirkes, og derfor anbefalt at en unngår direkte sollys så lenge medikamentet er virksomt i kroppen.

PPE (Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema)
også kalt hånd-/fotsyndrom. Tilstanden starter med endret følelse i huden som utvikles til brennende smerte, hevelse og rødhet i håndflater og fotsåler. Symptomene kan også oppstå på andre deler av kroppen som er utsatt for trykk, f.eks under stramme klær. I alvorlige tilfeller kan det utvikles store blemmer og sårdannelse. Smertene kan være så alvorlige at de daglige aktivitetene begrenses. PPE ses oftest ved doksorubicin liposomal (Cealyx) og høye doser Cytarabin, men kan i prinsippet oppstå ved alle antracykliner, taksaner og 5-FU (4, 11).
 
Acneliknende utslett
Kviseliknende utbrudd i hudområder med mye talgkjertler slik som ansikt, hodebunn, bryst og nakke. I motsetning til ved vanlige kviser, inneholder de væskefylte blemmene ikke bakterier (11, 12).
 
Hyperpigmentering
er en vanlig bivirkning hos pasienter som mottar kjemoterapi, spesielt alkylerende medikamenter og antibiotika med cytostatisk effekt. Området som har økt pigmentering kan være lokalisert eller mer diffust utbredt. Det kan oppstå i hud, slimhinner, hår og negler. Pigmentforandringene kan normaliseres ved seponering av medikamentet, men kan også vedvare. 5-FU er et av de vanligste medikamentene som kan gi hyperpigmentering. Andre er; Metotreksat, Busulfan, doksorubicin liposomal, Hydroksyurea, Prokarbazin, Bleomycin, Cyklofosfamid, Doksorubicin, Ifosfamid, Tegafur, Mitoksantron, Daunorubicin, Fluorouracil, Cisplatin, Karmustin, Thiotepa, Docetaksel, Vinorelbin, Vinkristin, Imatinib og kombinasjonsregimer (4). Det er beskrevet økt pigmentering i soleksponerte områder ved bruk av Metotreksat, flourouracil og kapecitabin (22-24). Ut over det gir litteraturen lite holdepunkter for at hyperpigmentering forverres ved soleksponering.
 
Radiation Recall Dermatitis (RRD)/ Phototoxic recall reaction
Oppblussing av en inflammatorisk hudreaksjon i et område med tidligere stråleskadet hud som følge av solbrenthet eller ekstern strålebehandling. RRD kan oppstå fra måneder til år etter den første stråleskaden. Medikamenter som kan gi RRD er; Bleomycin, Kapecitabin, Cyklofosfamid, Daktinomycin, Cytarabin, Daunorubicin, Docetaksel, doksorubicin liposomal, Doksorubicin, Etoposid, fluorouracil, Gemcitabin, Hydroksyurea, Idarubicin, Lomustin, Melfalan, Metotreksat, paclitaksel, Tamoksifen og Vinblastin (4).

EGFR-hemmere (Cetuximab, Gefitinib og Erlotinib) kan også gi andre hudreaksjoner som kan forverres ved soleksponering (11, 12, 25).

Referanser

  1. Saraff V, Shaw N. Sunshine and vitamin D. Arch Dis Child. 2016;101:190-92.
  2. Nayak P. Commonly used photosensitizing medications: their adverse effects and precautions to be considered. Int J Pharn Sci Rev and Res. 2010;4:135-40.
  3. Gelot P, Dutartre H, Khammari A, Boisrobert A, Schmitt C, Deybach JC, et al. Vemurafenib: an unusual UVA‐induced photosensitivity. Exp Dermatol. 2013;22(4):297-8.
  4. Payne AS, James WD, Weiss RB. Dermatologic Toxicity of Chemotherapeutic Agents. Semin Oncol. 2006;33(1):86-97.
  5. Pasient- og brukerrettighetsloven, (1999).
  6. González E, González S. Drug photosensitivity, idiopathic photodermatoses, and sunscreens. J Am Acad Dermatol. 1996;35(6):871-85.
  7. Liffrig JR. Phototrauma prevention. Wilderness Environ Med. 2001;12(3):195-200.
  8. Gould JW, Mercurio MG, Elmets CA. Cutaneous photosensitivity diseases induced by exogenous agents. J Am Acad Dermatol. 1995;33(4):551-73.
  9. Zhang AY. Drug-Induced Photosensitivity: Medscape; 2015 [updated 14. Okt. 2015; cited 2016 2.feb. ]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1049648-overview.
  10. White JM, Polovich M, Kelleher LO. Chemotherapy and biotherapy guidelines : recommendations for practice. 2nd ed. ed. Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society; 2005.
  11. Ulrich J, Hartmann JT, Dõrr W, Ugurel S. Skin toxicity of anti-cancer therapy. 2008 27.okt 2008;6(11):959-75.
  12. Agero ALC, Dusza SW, Benvenuto-Andrade C, Busam KJ, Myskowski P, Halpern AC. Dermatologic side effects associated with the epidermal growth factor receptor inhibitors. J Am Acad Dermatol. 2006 10//;55(4):657-70.
  13. Drucker AM, Rosen CF. Drug-Induced Photosensitivity. Drug Saf. 2011;34(10):821-37.
  14. Kyllo RL, Anadkat MJ. Dermatologic adverse events to chemotherapeutic agents, part 1: cytotoxics, epidermal growth factor receptors, multikinase inhibitors, and proteasome inhibitors. Semin Cutan Med Surg. 2014;33(1):28.
  15. Felleskatalogen. 2016 [Jan. 2016]. Available from: http://www.felleskatalogen.no/medisin/.
  16. Payne AS, Savarese DMF. Cutaneous complications of conventional chemotherapy agents UpToDate; 2016 [updated Mai 2016; cited 2016 7. jun 2016].
  17. Alley E, Green R, Schuchter L. Cutaneous toxicities of cancer therapy. Curr Opin Oncol. 2002;14(2):212-6. PubMed PMID: 00001622-200203000-00012.
  18. Mangili G, Petrone M, Gentile C, De Marzi P, Viganò R, Rabaiotti E. Prevention strategies in palmar–plantar erythrodysesthesia onset: The role of regional cooling. Gynecologic Oncology. 2008;108(2):332-5.
  19. Tanyi JL, Smith JA, Ramos L, Parker CL, Munsell MF, Wolf JK. Predisposing risk factors for palmar-plantar erythrodysesthesia when using liposomal doxorubicin to treat recurrent ovarian cancer Gynecologic Oncology. 2009;114(2):219-24.
  20. Macedo LT, Lima JPN, Santos LV, Sasse AD. Prevention strategies for chemotherapy-induced hand–foot syndrome: a systematic review and meta-analysis of prospective randomised trials. Support Care Cancer. 2014;22(6):1585-93.
  21. Magné N, Chargari C, Auberdiac P, Moncharmont C, Merrouche Y, Spano J-P. Ultraviolet recall dermatitis reaction with sorafenib. The Journal of New Anticancer Agents. 2011;29(5):1111-3.
  22. Relis Sør. Hyperpigmentering av cytostatika og forverring av sollys 2010 [updated 22.10.2010; cited 2016 18. feb].
  23. Hendrix Jr. JD, Greer KE. CUTANEOUS HYPERPIGMENTATION CAUSED BY SYSTEMIC DRUGS. Int J Dermatol. 1992;31(7):458-66.
  24. Schmid-Wendtner MH, Wendtner CM, Volkenandt M, Heinemann V. Leopard-like vitiligo with capecitabine. The Lancet Oncology. 2001;358(9293):1575.
  25. Segaert S, Taberno J, Chosidow O, Dirschka T, Elsner J, Mancini L, et al. The management of skin reactions in cancer patients receiving epidermal growth factor receptor targeted therapies. JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. 2005;3(8):599-606.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Godkjent av: Kjell Magne Tveit, fagdirektør.

Forfatter(e):
Ragnhild Taarud og Berit Hofset Larsen.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/medikamentell-kreftbehandling-og-soleksponering)