Munnstell til invasivt mekanisk ventilerte voksne intensivpasienter

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Versjon:
2.0

Siste litteratursøk:

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Sykepleiere

Pasienter prosedyren gjelder for:
Voksne invasivt mekanisk ventilerte intensivpasienter inntil 24 timer etter avsluttet invasiv mekanisk ventilering

Hensikt og omfang

  • Opprettholde normal munnflora, unngå plakkdannelse og bevare slimhinnene fuktige, smidige og fri for sår.
  • Munnstell etter anbefalt fremgangsmåte kan redusere forekomst av ventilatorassosiert pneumoni (VAP) (1, 2, 3, 4, 5 ).
  • Prosedyren gjelder for voksne invasivt mekanisk ventilerte intensivpasienter inntil 24 timer etter avsluttet invasiv mekanisk ventilering (5).
  • Dersom mulig/forsvarlig bør hovedmunnstell med klorheksidinholdig munnskyllevæske 2 mg/ml og tanntråd også utføres før intensivpasienten intuberes (*).

Ansvar

  • Fagdirektør har ansvar for at kliniske styrende dokumenter er oppdatert.
  • Sykepleier har ansvar for riktig utført munnstell til intensivpasienten.

Fremgangsmåte

Utstyr

  • Fortrinnsvis elektrisk høyfrekvent oscillerende liten tannbørste med myk bust (6, 3). Manuell tannbørste bør være engangs (*).
  • Fluortannkrem, som ikke inneholder såpestoffet natriumlaurylsulfat (SLS/NLS) (7, 8, 9, 10)
  • Sterilt vann (11, *)
  • Egnet sprøyte 20 ml/50 ml (**)
  • Bøyd sugekateter og sug til skylling (2).
  • Tanntråd og tanntrådholder, ev. interdentalbørste (12, 13,*)
  • Klorheksidinholdig munnskyllevæske ( 1, 2, 3, 4, 5, 14, 15, 16, 17) 2 mg/ml (**)
  • Fet krem (uten allergifremkallende stoffer som eksempelvis parfyme) som inneholder fysiologiske lipider (kolesterol, ceramider) eller hvit vaselinum (18, *).

Forberedelser

  • Med mindre intensivpasienten holdes sovende (sedert) bør han/hun være våken under munnstell og ha mulighet for å delta/samarbeide. Informer og forbered alle pasienter i forkant av prosedyren (19). Svelgtube eller bitepinne i skumplast kan lette tilgangen til munnhulen dersom pasienten holder munnen lukket under munnstell.
  • Leire pasienten i sideleie eller i sittestilling med hodet til siden og eller lett fremoverbøyd (19). Dette for å fasilitere utspytting og mulighet for å fjerne tannkrem og skyllevæske.
  • Utfør håndhygiene, benytt rene hansker (19).
  • Få innsyn i pasientens munnstatus ved å inspisere munnhulen. Vurder munnhule og tannstatus, og dokumenter og eventuelt rapporter løse tenner, delproteser, sår, belegg og skorper i munnslimhinnen (19).
  • Påse at cufftrykket er i referanseområdet 20-30 mmHg (20, 21).
  • Sug i svelget hos oralintuberte intensivpasienter og trakeostomerte som ikke svelger i forkant av leieendring og mobilisering (20, 22).

Utførelse av hovedmunnstell, 4 ganger hvert døgn (**)

  • Sug opp spytt/slim fra munnhule og svelg. Fukt munnen med sterilt vann om den er tørr (19).
  • Puss tennene med ca 0,5 cm tannkrem (19).
  • Puss alle flater grundig, også tunge, kinnets innside samt gom (2) og tube (23).
  • Benytt tanntråd for å fjerne plakk mellom tennene 1 gang per døgn (15, 13, *).
  • Skyll munnen rikelig med sterilt vann (11, *), og sug opp kontinuerlig med sugestyrke ca 10kPa/50–100mmHg (19). Benytt eventuelt engangs-tupfer/svamppinner for å fjerne rester av tannkrem, belegg og spytt som er vanskelig tilgjengelig (19).
  • To ganger i døgnet avsluttes munnstellet med å aplisere hele munnhulen og alle tennenes flater, med 10-15 ml 1,2mg/ml - 2mg/ml klorheksidinholdig munnskyllevæske. La det virke ett minutt (24). Pasienter som kan skylle munnen selv bør få gjøre dette.
  • Sug opp det som blir liggende i svelget (2).
  • Lepper pensles med fet krem som inneholder fysiologiske lipider. Uttalt tørre og ev. sprukne lepper kan behandles med hvit vaselinum (18,*).

Vedlikeholdsstell av munnslimhinnen utover hovedmunnstell

  • Påse at munnslimhinnene er fuktige (10). Pensle alle overflater i munnen med sterilt vann (11,**) for å sikre fuktige slimhinner, spyttproduksjon (25) og fornying av naturlig biofilm (25). Dette bør skjønnsmessig tilpasses intensivpasientens tilstand og behov, og kan legges til tider hvor pasienten snus, mobiliseres og for eksempel ved hver våkne time (**).
  • Sug opp slim og rester av sterilt vann som samler seg i bakre del av munnhulen og i svelget (4,10).
  • Hold leppene fuktige og myke ( 10 ) med krem som inneholder fysiologiske lipider, evenuelt hvit vaselinum (18, *).

Spesielle forhåndsregler/kontraindikasjoner

  • Vis varsomhet ved løse tenner, blødende tannkjøtt, koagulasjonsforstyrrelser og hos pasienter med generell blødningstendens eller sår og inflammasjoner i munnslimhinnen (19). Hos disse kan svamppinne/tupfer dyppet i sterilt fysiologisk saltvann (*) benyttes for å fjerne belegg på tunge, gom og kinnets innside (19). Skyll med sterilt vann.
  • Klorheksidinholdig munnskyllevæske er kontraindisert ved overfølsomhet mot virkestoffet eller hjelpestoffer i blandingen. Uttalt såre slimhinner kan pensles/skylles med en 1:1 blanding med sterilt vann (24).
  • Det bør ikke brukes klorheksidinholdig munnskyllevæske til pasienter med tilstander hvor det er stor sannsynlighet at klorheksidin kommer i direkte kontakt med nerveceller. Dette må avklares med ansvarlig lege ( 26,*).
  • Misfarging av tenner, tunge og hvite proteser kan forekomme (24).
  • Ved fare for overføring av smitte forholder man seg til generelle regler for smittevern.

Tannproteser/implantater og broer

  • Tannproteser pusses med tannkrem og rent vann. Deretter tørkes de og oppbevares tørt i lukket beholder. Påse at protesene ikke kommer i kontakt med servant eller andre urene flater (*). Hos trakeostomerte bør tannprotesen settes tilbake i munnen dersom dette er forsvarlig (19), og disse følger prosedyre for hovedmunnstell (protesene pusses med sterilt vann og desinfiseres med klorheksidinholdig munnskyllevæske 1,2 mg/ml - 2 mg/ml i 15 minutter) (24).
  • Ved fastsittende broer og implantater benyttes interdentalbørster 0,7 mm i stedet for tanntråd (*).

Rengjøring av utstyr

  • Flergangsbørste, tanntrådholder og interdentalbørste skylles i rent vann inntil synlig organisk materiale er fjernet. Deretter desinfiseres de i klorheksidin 2 mg/ml (ev. 1, 2mg/ml) i 10 minutter før de lufttørkes i vertikal stilling og oppbevares tørt (*) og beskyttet (2). Flergangstannbørste/interdentalbørste byttes minimum hver 7. dag (*).
  • Tanntråd og engangstannbørste kastes etter bruk (19).

Munnstell dokumenteres

Avvik eller dissens

Munnhulen kan være vanskelig tilgjengelig spesielt hos oralt intuberte og det kan være problematisk å få tilgang med tannbørste, tanntråd og interdentalbørste. Det er likevel viktig at sykepleieren utfører munnstell der hvor de kommer til. I enkelte tilfeller kan det være riktig å være to sykepleiere under deler av munnstellet.

Oppdateringer

Siste litteratursøk .

Versjon 2.0:

Siden forrige systematiske søk er

  • klorheksidin 1,2 mg/ml munnskyllevæske bedre studert og prosedyren anbefaler/likestiller bruk av 1,2 mg/ml og 2 mg/ml klorheksidinholdig munskyllevæske.
  • frekvens på hovedmunnstell er endret til at sykepleier selv vurderer om pasienten trenger hovedmunnstell 3 eller 4 ganger i døgnet. 

Definisjoner

  • Biofilm er samlebetegnelse som innebefatter blant annet dentalt plakk. Synlig dentalt plakk utvikles der biofilmen får feste seg til tenner og munnslimhinne.
  • (*) er referanse til ekspertuttalelse.
  • (**) er referanse til konsensusuttalelse.

Referanser

  1. Hua F, Xie H, Worthington HV, Furness S, Zhang Q, Li C. Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database of Systematic Review 2016, issue 10. Hentet 31. oktober 2016 fra http://www.cochranelibrary.com/
  2. Berry AM, Davidson PM, Masters J, Rolls K. Systematic literauture review of oral hygiene practices for intensive care patients receiving mechanical ventilation. AJCC 2007. Vol 16 No.6.
  3. Coffin SE et al. Strategies to prevent ventilator associated-pneumonia in acute care hospitals. Guideline summary NGC – 6807. U.S Department of health and human services. 2008 Oct;29 Suppl. 1:31-40.
  4. Labeau SO, Van de Vyver K, Brusselaers N, Vogelaers D, Blot SI. Prevention of ventilator-associated pneumonia with oral antiseptics: a systematic review and meta-analysis. Lancet infect.dis 2011;11: 845-54.
  5. File TM. Risk factors and prevention of hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia in adults. I: Up To Date. [version september 2016] Hentet 31. oktober 2016 fra http://www.uptodate.com 
  6. Yaacob M, Worthington HV, Deacon SA, Deery C, Walmsley AD, Robinson P, et al. Powered versus manual tothbrushing for oral health. Cochrane Database of Systematic Review 2016, issue 6. Hentet 31.oktober fra http://www.cochranelibrary.com/
  7. Løkken P, Olsen I, Spigset O. Munnskylling med klorheksidin for å forebygge pneumoni. Tidskr Nor Legeforen nr 18, 2010; 130 1828-9.
  8. Lahtinen A, Inamo A. Rätt använt gör antibakteriellt munvatten nytta. Nor Tannlegeforen Tid 2009; 119: 912-22.
  9. Moore C, Addy M, Moran J. Toothpaste detergents: a potential source of oral soft tissue  damage? Int J Dent Hygiene 6, 2008; 193-198.
  10. Skaare A, Kjærheim V. Barkvoll P, Rølla G. Skin reactions and irritation potential of four commercial toothpastes. Acta Odontol Scand 1997;55: 133-136.
  11. Folkehelseinstituttet. Drikkevannskvalitet ved norske vannverk 2008-2010 pupl 05.05.2011. Lastet ned 17.01.2012 fra http://www.fhi.no/artikler/?id=89809
  12. Wilder RS, Moretti AJ. Gingivitis and periodontitis in adults: Classification and dental treatment. I: Up To Date [version jul 2013]. Hentet 13.august 2013 fra http://www.uptodate.com
  13. Sambunjak D, Nickerson JW, Poklepovic T, Johnson TM, Imai P, Tugwell P, Worthington HV. Flossing for the management of periodontal diseases and dental caries in adults. The Cochrane Collaboration. 2012 Issue 4.
  14. Munro CL, Grap MJ, Jones DJ, McClish DK, Sessler CN. Clorhexidine, toothbrushing, and preventing ventilator-associated pneumonia in critically ill adults. AJCC 2009;18: 428-437.
  15. Cheblicki M, Safdar N. Topical chlorhexidine for prevention of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. Crit Care Med 2007 Vol. 35, No 2.
  16. Snyders O, Khondowe O, Bell J. Oral chlorhexidine in the prevention of ventilator-associated pneumonia in critically ill adults in the ICU: A systematic review. SAJCC 2011, Vol 27, No 2.
  17. Özçaka, Ö, Başoğlu ÖK, Buduneli N. Taşbakan MS, Bacakoğlu F, Kinane DF. Chlorhexidine decreases the risk of ventilator-associated pneumonia in intensive care unit patients: a randomized clinical trial. J Periodont Res 2012; 47: 584-592.
  18. Held E, Lund H, Agner T. Effects of different moisturizers on SLS-irritated human skin. Contact Dermatitis 2001, 44, 229-234.
  19. Flovik AM. Munnstell 1. oppl. Akribe 2005; s. 72, 87-93.
  20. Ellison RT, et al. Prevention of ventilator associated pneumonia. In: Prevention and control of healthcare-associated infections in Massachusetts. Guideline summary-NGC-6634 U.S Department of health and services 2008 Jan 31. p. 56-60.
  21. Berry AM, Davidson PM, Masters J, Rolls K, Ollerton R. Effects of three approaches to standarized oral hygiene to reduce bacterial colonization and ventilator associated pneumonia in mechanically ventilated patients: A randomized controlled trial. International journal of nursing studies. 2011;48: 681-688
  22. Chao, Y-F, Chen Y-Y, Wang K-W, Lee, R-P, Tsai H. Removal of oral secretion prior to position change can reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia for adult ICU patients: a clinical controlled trial study. Journal of clinical nursing 2007;18: 22-28.
  23. Perkins SD, Woeltje KF, Angenent LT. Endotracheal tube biofilm inoculation of oral flora and subsequent colonization of opportunistic pathogens. International Journal of Medical Microbiology 2010. 300:503-511.
  24. Legemiddelhåndboka. Klorheksidin. Hentet 14.august 2013 fra:     http://legemiddelhandboka.no/Legemidler/søker/+%2Bcorsodyl/37208#i37240
  25. Marsh P, Martin M.  Oral Microbiology 2009 5th edition. Elsevier Churchill Livingstone; s. 18.
  26. Henschen A, Olsen L. Chlorhexidine-induced degeneration of adrenergic nervs. Acta Neuropathologica 1984. 63: 18-23.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Godkjent av:Kjell Magne Tveit, fagdirektør.

Forfatter(e):
Erik Martinsen Kvisle, Guri Tømmervåg, Christopher Ekholdt, Inger Botnevik, Torill Bakken, Michaela M. Lelek, Arne Thormod Myklebust.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/munnstell-til-invasivt-mekanisk-ventilerte-voksne-intensivpasienter)