Obstipasjon hos intensivpasienter

Utgitt av:
Helse Stavanger

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Intensivsykepleiere og leger som har ansvaret for behandling av intensivpasienter

Pasienter prosedyren gjelder for:
Intensivpasienter over 18 år

Hensikt og omfang

Opprettholde normal tarmfunksjon hos voksne intensivpasienter.

Fremgangsmåte

Tarmfunksjonsprotokoll

Tarmfunksjonsprotokoll (PDF, 30 KB)

Unntak fra tarmfunksjonsprotokoll

  • Pasienter med mistanke om tarmslyng 
  • Pasienter som nylig har gjennomgått tarmkirurgi 
  • Pasienter med inflammatoriske tarmsykdommer

Anbefalinger for bruk av tarmfunksjonsprotokoll

  • Makrogol (Movicol®) 1 pose x 2 daglig gis til alle intensivpasienter: (K)
    Makrogol (Movicol®) skal startes samtidig med enteral ernæring for å forebygge obstipasjon hos intensivpasienten (1-3). Makrogol (Movicol®) har best effekt dersom det administreres fra første dag av intensivoppholdet (1). Det er viktig at makrogol (Movicol®) blir løst opp i og gitt med 125 ml sterilt vann (2, 4). 
    • Ulike studier og tarmfunksjonsprotokoller anbefaler bruk av osmotisk virkende avføringsmidler som forebyggende og behandlende tiltak (7, 8, 23). Makrogol (Movicol®) som førstevalg ble bestemt etter anbefaling fra studiene (1, 2), samt erfaringer med preparatet i ekspertgruppen.

  • Glycerin (Glycerol®) supp. administreres samtidig med rektaleksplorasjon på dag 3: (K)
    Etter 3 dager uten tarmtømming administreres glycerin (Glycerol®) supp. samtidig med at intensivsykepleier rektaleksplorerer.
    Obstipasjon defineres som ingen avføring innen 3. dag (72t) av intensivoppholdet (1, 2, 9, 13, 15, 16, 20-22).

    Intensivsykepleier rektaleksplorerer og kjenner om det er hard avføring i rektumampullen. Dette anbefales i studier avdekket ved systematisk litteratur søk, samt erfaringsbaserte tarmfunksjonsprotokoller fra to lokale prosedyrer (5-10).

    Glycerin (Glycerol®) supp. gis som standard samtidig med rektaleksplorasjon. Glycerin (Glycerol®) supp. er brukt i en lokal protokoll og brukt i ulike protokoller avdekket i det systematiske litteratursøket (5, 7-9). Preparatet er forbundet med få gastrointestinale bivirkninger i følge erfaringsbasert kunnskap.

    Rektaleksplorasjon gjøres som standard til alle intensivpasienter når en gir glycerin (Glycerol®) supp., og anses som en svært viktig del for å vurdere obstipasjon og neste steg i protokollen. Vi anbefaler at en utfører rektaleksplorasjonen samtidig med at en gir glycerin (Glycerol®). Rektaleksplorasjon anbefales i ulike studier og tarmfunksjonsprotokoller (5-10).

  • Ved manglende effekt av glycerin (Glycerol®) supp. og avføring i rektumampullen på dag 3: (K)
    Bisakodyl (Dulcolax®) supp. bør gis hvis glycerin (Glycerol®) supp. ikke har virket innen 4 timer.

    Bisakodyl (Dulcolax®) supp. anbefales på bakgrunn av ekspertuttalelse om effekt og anbefaling av preparatet. Protokoller fra studiene anbefaler bruk av supp. når det er avføring i rektumampullen (5, 7-9).

  • Ved manglende effekt av glycerin (Glycerol®) supp. og tom rektumampulle på dag 3: (K)
    Natriumpicosulfat (Laxoberal®) 10 dråper bør administreres 2 ganger daglig. I tillegg gis metylnaltrekson (Relistor®) 8-12 mg subkutant annenhver dag (11-13).

    Natriumpicosulfat (Laxoberal®) virker lakserende ved direkte stimulering av tarmvegg, og ved økning av avføringsvolum. Intensivpasienten har nedsatt tarmmotilitet, og det er ønskelig å starte tidlig med kontaktlaksantia da det forventes at preparatet bruker lengre tid på å virke (12).

    Metylnaltrekson (Relistor®) administreres på dag 3. Avføring innen dag 6 er viktig for å unngå komplikasjoner av obstipasjon hos pasienten (2, 14). Metylnaltrekson (Relistor®) er en opioidreseptor antagonist som har vist signifikant effekt innen 24 timer etter administrasjon (13). Metylnaltrekson (Relistor®) har lav biotilgjengelighet og krysser ikke blod/hjerne-barrieren, preparatet påvirker dermed ikke intensivpasientens sedasjon og smertenivå (11-13).

  • Tarmtømmingsregime ved manglende effekt av Bisakodyl (Dulcolax®) supp. og avføring i rektumampullen på dag 3: (K)

    Det bør startes tarmtømmingsregime på dag 3 hvis pasienten har avføring i rektumampullen. Tidlig avføring innen dag 6 er viktig for å unngå komplikasjoner av obstipasjon hos pasienten (2, 14).

    Natriumpicosulfat (Laxoberal®) 10 dråper bør gis 2 ganger daglig. Oljeklyster med rektalsonde bør benyttes og gjentas daglig til effekt.

    Natriumpicosulfat (Laxoberal®) virker lakserende ved direkte stimulering av tarmvegg, og ved økning av avføringsvolum. Intensivpasienten har nedsatt tarmmotilitet, det er ønskelig å starte tidlig med kontaktlaksantia da det forventes at preparatet bruker lengre tid på å virke (12).

    Derfor bør tarmtømmingsregime startes når det er avføring i rektumampullen hvis ingen effekt av supp. Vi anbefaler bruk av rektalsonde så preparatet får lokalvirkende osmotisk effekt i nedre del av tarmen. Oljeklyster anbefales i ulike protokoller, samt i den tverrfaglige ekspertgruppen (7).

  • Tarmtømmingsregime ved manglende effekt av natriumpicosulfat (Laxoberal®) og metylnaltrekson (Relistor®): (K)

    Det bør startes tarmtømmingsregime på dag 6. Avføring innen dag 6 er viktig for å unngå komplikasjoner relatert til obstipasjon hos pasienten (2, 14).

    Oljeklyster med rektalsonde bør benyttes og gjentas daglig til effekt.

    Vi anbefaler bruk av oljeklyster med rektalsonde så preparatet får lokalvirkende osmotisk effekt i nedre del av tarmen. Oljeklyster anbefales i ulike protokoller, samt i den tverrfaglige ekspertgruppen (7).

Bakgrunn

Fagprosedyrens hensikt er å gi kunnskapsbaserte anbefalinger for å opprettholde normal tarmfunksjon hos intensivpasientene. Anbefalingene skal være tydelige så helsepersonell føler seg trygge i utøvelsen av helsehjelpen som gis. Obstipasjon er en undervurdert komplikasjon hos intensivpasienten, og blir ofte ikke behandlet før den gir symptomer (11). Studier har vist at obstipasjon er forbundet med økt morbiditet og mortalitet (2, 15). Insidensen er rapportert til å være 15-83 % (16-19). Obstipasjon defineres som ingen avføring innen 3. dag (72 t) av intensivoppholdet (1, 2, 9, 13, 15, 16, 20-22).

Pasienter som får kontinuerlig sedasjon og analgesi, kan ikke uttrykke smerte. Våkne intensivpasienter uttrykker ofte abdominale smerter, som kanskje kan være relatert til obstipasjon. Tarmfunksjonsprotokoller har vist seg effektive i forebygging og behandling av obstipasjon hos intensivpasienten (7, 8, 23).

Medisinske tiltak ble avdekket i det systematiske litteratursøket, det fantes ingen studier på non-farmakologiske tiltak for forebygging og behandling av obstipasjon hos intensivpasienten. Vi anbefaler grunnleggende non-farmakologiske tiltak som for eksempel tidlig mobilisering, tidlig start av enteral ernæring (innen 24-48 t), og å opprettholde normal væske- og elektrolyttbalanse.

Tarmfunksjonsprotokollen har til hensikt å forebygge og behandle obstipasjon. Løs og tynn avføring kan ofte observeres hos intensivpasienten. Det kan være vanskelig å skille mellom løs avføring og diaré. Det understrekes derfor viktigheten av å dokumentere farge, konsistens og mengde for å observere endringer i pasientens tynne avføring.

Referanser

  1. Guardiola B, Llompart-Pou JA, Ibanez J, Raurich JM. Prophylaxis Versus Treatment Use of Laxative for Paralysis of Lower Gastrointestinal Tract in Critically Ill Patients. Journal of Clinical Gastroenterology. 2016;50(2):e13-8.
  2. Van der Spoel JI, Oudemans-van Straaten HM, Kuiper MA, van Roon EN, Zandstra DF, van der Voort PH. Laxation of critically ill patients with lactulose or polyethylene glycol: a two-center randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Critical Care Medicine. 2007;35(12):2726-31.
  3. Patanwala AE, Abarca J, Huckleberry Y, Erstad BL. Pharmacologic management of constipation in the critically ill patient. Pharmacotherapy:The Journal of Human Pharmacology & Drug Therapy. 2006;26(7):896-902.
  4. Felleskatalogen over farmasøytiske spesialpreparater markedsført i Norge 2016. 58. utgave. ed. Oslo: Felleskatalogen; 2016. Forsk. pag. p.
  5. Knowles S, McInnes E, Elliott D, Hardy J, Middleton S. Evaluation of the implementation of a bowel management protocol in intensive care: effect on clinician practices and patient outcomes. Journal of clinical nursing. 2014;23(5-6):716-30.
  6. Mostafa SM, Bhandari S, Ritchie G, Gratton N, Wenstone R. Constipation and its implications in the critically ill patient. British Journal of Anaesthesia. 2003;91(6):815-9.
  7. Ritchie G, Burgess L, Mostafa S, Wenstone R. Preventing constipation in critically ill patients. Nurs Times. 2008;104(46):42-4.
  8. McKenna S, Wallis M, Brannelly A, Cawood J. The nursing management of diarrhoea and constipation before and after the implementation of a bowel management protocol. Australian Critical Care. 2001;14(1):10-6.
  9. Dorman BP, Hill C, McGrath M, Mansour A, Dobson D, Pearse T, et al. Bowel management in the intensive care unit. Intensive & Critical Care Nursing. 2004;20(6):320-9.
  10. McPeake J, Gilmour H, Macintosh G. The implementation of a bowel management protocol in an adult intensive care unit. Nursing in Critical Care. 2011;16(5):235-42.
  11. Lat I, Foster DR, Erstad B. Drug-induced acute liver failure and gastrointestinal complications. Critical Care Medicine. 2010;38(6 Suppl):S175-87.
  12. Btaiche IF, Chan LN, Pleva M, Kraft MD. Critical Illness, gastrointestinal complications, and medication therapy during enteral feeding in critically Ill adult patients. Nutrition in Clinical Practice. 2010;25(1):32-49.
  13. Sawh SB, Selvaraj IP, Danga A, Cotton AL, Moss J, Patel PB. Use of methylnaltrexone for the treatment of opioid-induced constipation in critical care patients. Mayo Clinic Proceedings. 2012;87(3):255-9.
  14. van der Spoel J, Schultz M, van der Voort P, de Jonge E. Influence of severity of illness, medication and selective decontamination on defecation. Intensive Care Medicine. 2006;32(6):875-80.
  15. Azevedo R, Freitas F, Ferreira E, Pontes dAL, Machado F. Daily laxative therapy reduces organ dysfunction in mechanically ventilated patients: a phase II randomized controlled trial. Critical care (London, England) [Internet]. 2015; 19:[329 p.].
  16. Azevedo RP, Freitas FG, Ferreira EM, Machado FR. Intestinal constipation in intensive care units. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2009;21(3):324-31.
  17. Montejo JC. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: a multicenter study. The Nutritional and Metabolic Working Group of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units. Critical Care Medicine. 1999;27(8):1447-53.
  18. Guerra TL, Mendonca SS, Marshall NG. Incidence of constipation in an intensive care unit. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2013;25(2):87-92.
  19. Gacouin A, Camus C, Gros A, Isslame S, Marque S, Lavoue S, et al. Constipation in long-term ventilated patients: associated factors and impact on intensive care unit outcomes. Critical Care Medicine. 2010;38(10):1933-8.
  20. Nassar AP, Jr., da Silva FM, de Cleva R. Constipation in intensive care unit: incidence and risk factors. Journal of Critical Care. 2009;24(4):630.e9-12.
  21. Bishop S, Young H, Goldsmith D, Buldock D, Chin M, Bellomo R. Bowel motions in critically ill patients: a pilot observational study. Critical Care & Resuscitation. 2010;12(3):182-5.
  22. Reintam Blaser A, Malbrain ML, Starkopf J, Fruhwald S, Jakob SM, De Waele J, et al. Gastrointestinal function in intensive care patients: terminology, definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems. Intensive Care Med. 2012;38(3):384-94.
  23. Ring M. Implementation of a bowel care protocol within ICU. Australian Critical Care. 2011;24(1):73-4 2p.

Utarbeidelse

Utgitt av:
Helse Stavanger

Godkjent av:Eldar Søreide.

Forfatter(e):
Mathilde Elsa Christensen, intensivsykepleier - Maria Ingrid Bianca Klette, intensivsykepleier - Kristian Strand, seksjonsoverlege - Kari Mette Ellingsen, fagutviklingssykepleie - Oddvar Sandvik, overlege.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/obstipasjon-hos-intensivpasienten)