Sårstell - arterielle fot- og leggsår

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Helsepersonell som behandler sår

Pasienter prosedyren gjelder for:
Pasienter med arterielle fot- og leggsår

Hensikt og omfang

Skal ved arterielle fot- og leggsår sørge for å

  • optimalisere forholdene for kroppens normale groprosess
  • hindre oppbløting av sårkanter og huden rundt såret
  • lindre smerte
  • forebygge infeksjon

Prinsipp: Forebygge infeksjon. Tørr behandling av tørre, svarte nekroser og gangren på føtter og tær. Skånsom sårbehandling.

Prosedyren gjelder for helsepersonell som behandler sår.

Ansvar

Fagansvarlig og avdelingsleder er ansvarlig for at prosedyren er oppdatert.

Avdelingsledere i avdelinger som behandler sår er ansvarlig for opplæring av sitt personell i henhold til prosedyren.

Leger og sykepleiere er ansvarlig for at prosedyren blir brukt når relevant sår skal observeres og behandles.

Fremgangsmåte

Forberedelser

Pasienter med sårsmerter vil ofte ha nytte av en smertestillende medisin ca. 1 time før sårstellet. Reduserte smerter vil minske pasientens frykt for smerter, og sårtilhelingen bedres grunnet økt sirkulasjon.

Forsiktighetsregler

  • På grunn av dårlig blodsirkulasjon er kroppens forsvarsevne mot bakterier nedsatt i områder med nedsatt/redusert arteriell sirkulasjon. Økende smerter, væsking fra såret og vond lukt er tegn på infeksjon i sårområdet. Man har lav terskel for å starte antibiotikabehandling hos pasienter med arterielle sår fordi infeksjoner kan utvikle seg raskt (gangren og sepsis) og medføre behov for amputasjon (1, 2, 3). Kontakt lege ved mistanke.
  • Pasienter med dårlig blodsirkulasjon er spesielt utsatt for trykkskader i huden over benete framspring, og dette må aktivt forebygges (tær, hæler, ankler, og knær) (2).
  • Gangren sees ved en plutselig eller gradvis ytterligere reduksjon i blodtilførselen til underekstremiteten. Dette sees ofte som svart, død hud og vil kunne medføre amputasjon (2, 4).

Utstyr

  • Hansker (2 par)
  • Stellefrakk/forkle
  • Munnbind
  • Ren kladd / duk til oppdekking
  • Mesoft® 10x10 cm kompresser
  • Pinsett
  • Målebånd/linjal
  • Bandasjesaks
  • Nøytral olje (til å fjerne gammel salve og zinkpasta, f.eks. soyaolje eller jordnøttolje)
  • Fuktighetskrem
  • Lunkent kranvann / hånddusj. Lunkent kranvann er tilstrekkelig rent for behandling av kroniske sår såfremt vannet er drikkbart (1, 6, 7).
  • Sterilt vann eller NaCl ved blottlagte sener og ben.
  • Plastpose til å ha brukt sårbehandlingsutstyr i
  • Preparater til å beskytte sårkanter:
    • Cavilon®, Silesse® eller Ceridal lipogel® el.l. blandet 50/50 med Zinkpasta 40% (hvis såret væsker mye).
  • Preparater til sårhulen (produkt må velges ut fra sårets fase):
    • Hydrogel (ved behov for økt fukt og oppløsing av fibrin, f.eks. Intracite® gel, Purilone® eller Prontosan® gel - som også løser opp biofilm)
    • Honningsalve/bandasjer, Iodosorb® bandasje (antibakteriell virkning)
    • Fiberbandasje med eller uten sølv (ved økt væskemengde, f.eks. Aquacel®/Aquacel AG® m/sølv,Durafiber® eller Exufiber®)
    • Alginater med og uten sølv (ved økt væskemengde, f.eks. Suprasorb® uten sølv/Acticoat Absorbent® m/sølv)
  • Sårtildekkende produkt (produkt må velges ut fra sårets fase):
    • Polyuretan skumbandasje (f.eks. Mepilex®, Allevyn®, 3M Foam® m.fl.) 
    • Absorberende sårbandasjer (ved økt væskemengde, f.eks. suberabsorbenter som Dry Max®, Sorbione®)
  • Forbindingsmateriale ved fiksering av kompresser:
    • Gasbind
    • Vatt ev. for beskyttelse av legg
    • Tubegas - for å fiksere bandasjer og beskytte leggen

Gjennomføring

Sårbehandleren spritvasker hender, lar tørke og tar på hansker. Dette gjentas etter fjerning av gammel bandasje.

  • Ta på stellefrakk/forkle.
  • Finn en god arbeidsstilling.
  • Fjern gammelt bandasjemateriell skånsomt. Hvis kompresser har festet seg i sårbunnen, bør disse først bløtes opp med vann (1, 3).
  • Ved tegn til puss og sekret tørkes dette forsiktig bort med en kompress. Ikke irriter unødig i sårområdet (1, 3).
  • Fuktig nekrose fjernes eventuelt mekanisk (4, 5). Se prosedyre Debridering (mekanisk) av sår
  • Skyll såret grundig med rennende lunket vann, gjerne fra hånddusj. Tørk forsiktig med ren kompress. Unngå oppbløting av tørr nekrose (4, 5).
  • Ta mål av såret, og evt. foto og avtegning (6, 7).
  • Preparat til å beskytte sårkanter mot oppbløting smøres på den friske huden rundt såret i 2 cm bredde.
  • Velegnet preparat legges i sårhulen.
  • Et sårtildekkende produkt legges over såret og noen cm utenfor. Velg produkt ut fra hvor mye såret væsker.
  • Fikser med gasbind.
  • Resten av legg og fot smøres med fuktighetskrem.
  • Ev. vatt for å beskytte leggen.
  • Tubegas tres utenpå benet.
  • Ev. forsiktig kompresjon ved ødem etter avtale med lege
  • Sårbehandleren spritvasker eller vasker hendene når ferdig med prosedyren.

Oppfølging

Sårskiftefrekvens

  • Arterielle sår bør på grunn av infeksjonsrisiko og avhengig av alvorlighetsgrad inspiseres 2-4 ganger pr uke (6, 7).
  • Skifte av sårtildekkende produkt ved gjennomsiving, og ellers i henhold til spesifikasjoner for valgt produkt.

Spesielle forhold å være oppmerksom på: 

  • Smerter
    • Redusert sirkulasjon? Infeksjon? Lokal irritasjon fra bandasjemateriell i såret? (8).
  • Infeksjon
    • Økende smerter i sår og sårkanter, økende sekresjon, vond lukt, ødem, økt temperatur lokalt, forsinket sårtilheling (6, 7). 
  • Gangren
    • Misfarging av huden, økende smerter (5).

Pasientinformasjon

  • Slutte å røyke (6, 7, 8).
  • Unngå kulde/nedkjøling av skadet kroppsområde (6, 7, 8).

Dokumentasjon

  • Anamnese/status: Hva er pasientens generelle helse- og funksjonsstatus? Observer og beskriv såret og huden - hvordan ser såret ut: bredde, lengde, dybde, karakteristika. Foto eller avtegning av såret hver 14. dag. Er huden rundt normal - hvis ikke, beskriv avvikene. Palpere fotpuls, ankel/arm-index. Hva kan være medvirkende årsaker til nedsatt sårtilheling - er det kostholdsproblematikk, andre sykdommer eller tilstander, generell eller spesiell helse- og funksjonstilstand? Beskriv dette. Hva klarer pasienten selv? Hva trenger han eller hun hjelp eller bistand til? (9)
  • Mål/forventet resultat: Beskriv forventet resultat (9).
  • Intervensjon: Beskriv hva som skal gjøres, hvor ofte og hvordan (9).
  • Resultater og evaluering: Hvilke observasjoner er gjort? Fører sårstellet til ubehag for pasienten - beskriv når dette oppstår og hva som er problemet. Bruk gjerne pasientens egne ord. Er dette uproblematisk - noter dette. Førte intervensjonen til en bedring? Se resultatene opp mot de mål som er satt - førte dette til forventede resultater? Har observasjonene og vurderingene ført til nye beslutninger og/ eller endringer i prosedyre eller behandling knyttet til diagnosen? (9)

Definisjoner

Fibrin:
Trådformet blodkoaguleringsstoff, et trådformet protein som dannes i blodvæsken. Kan sees som et gult belegg i såret (1).

Nekrose:
Lokal celle- og vevsdød, forårsaket av for eksempel nedsatt eller avbrutt blodforsyning (3, 4, 5, 6, 7).

Gangren:
Også kalt koldbrann. Dette er lokal celle-og vevsdød ved nedsatt eller opphørt blodtilførsel. Sees i sår som fuktig gangren i form av fuktig, illeluktende vevsdød med infeksjon og forråtnelse, eller som tørr gangren i form av vevsdød der vevet mumifiseres (3, 4, 6, 7).

Trykkskader:
en avgrenset skadepå huden og/eller det underliggende vev, vanligvis over et benfremspring, som er et resultat av trykk eller trykk i kombinasjon med skjærende krefter (2).

Ankel/arm-index:
Ankeltrykk divideres med armtrykk. Dette gir ankeltrykkindex, også kalt ankel/arm-index. Doppler bør brukes både ved arm-og ankeltrykkmåling. Pasienten bør hvile og ligge rolig før undersøkelsen. Arteria dorsalis pedis og arteria tibialis posterior lokaliseres. Systolisk trykk i ankelen måles så med vanlig blodtrykksmansjett. Systolisk blodtrykk i armen måles. Det bør måles på begge armer, det høyeste trykk vil gjelde. Ankeltrykk divideres til slutt med armtrykk (2, 5, 6, 8).

Vurdering av trykk:

  • 0,5 eller lavere: Indikerer kritisk ischemi. Pasienten bør henvises til karkirurg.
  • 0,6-0,8: En viss reduksjon av arteriell sirkulasjon. Pasienten bør henvises til karkirurg.
  • 0,9 eller høyere: Indikerer god arteriell sirkulasjon.

Bandasjer:
Det finnes per dags dato ingen bandasjer som fører til at sår gror raskere. Bandasjens hovedfunksjon er å håndtere for mye væske fra sår, holde såret fuktig og riktig temperert og beskytte såret mot fremmedlegmer utenfra. Bandasjen velges ut i fra egenskaper ved såret som for eksempel væsking, lukt, smerteopplevelse, sårkanter, sårskiftsfrekvens, økonomi og pasientens ønske (1, 3,  8, 10).

Referanser

  1. Armstrong D. G. et al. (2016). Basic principles of wound management (nedlastet 13.03.17)
  2. Armstrong D. G. et al. (2016). Clinical assessment of wounds. (nedlastet 30.05.2016).
  3. Evans K. et al. (2016). Overwiew of treatment of chronic wounds. (nedlastet 30.05.16).
  4. Berger. J. S. et al. (2016). Overwiew of lower extremity peripheral artery disease. (nedlastet 13.03.17).
  5. Neschis D. G. et al. (2014). Clinical features and diagnosis of lower extremity peripheral artery disease. (nedlastet 30.05.16).
  6. Gotterup, F. & Karlsmark, T. (2008). Sår, bakgrund, diagnose og behandling (2.utg). København: Munksgaard. 
  7. Lindholm, C. (2012). Sår (3.utg). Oslo: Akribe .
  8. European Wound Management Association (2008). Hard-to-heal wounds: a holistic approach. (Nedlastet 04.09.10).
  9. Veileder for klinisk dokumentasjon av sykepleie i EPJ versjon 5.0 2015 NSFs faggruppe for E-helse.
  10. Forster R, Pagnamenta F. Dressings and topical agents for arterial leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 6. Art. No.: CD001836. DOI: 10.1002/14651858.CD001836.pub3. (Nedlastet 13.03.17)

Utarbeidelse

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Forfatter(e):
Stina Gundsersen, enhetsleder/sykepleier - Kristine Fuskeland, undervisningssykepleier - Alette Glesaaen, fagutviklingssykepleier - Usha Hartgill, lege - Astrid Lossius, lege - Lena Paulsen, sykepleier - Karen Ringsby, sykepleier.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/sarstell-arterielle-fot-og-leggsar)