Sårstell - debridering av venøse og arterielle sår

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Versjon:
1.0

Siste litteratursøk:

Helsepersonell prosedyren gjelder for:
Pasienter med venøse og arterielle sår

Pasienter prosedyren gjelder for:
Helsepersonell som behandler sår

Hensikt og omfang

Sikre god behandling av

  • Opprensing av sår
  • Fjerne fibrinbelegg/biofilm og nekrose i kroniske sår. Mekanisk debridering vil alltid øke frigjøringen av cytokiner og inflammasjonsmediatorer som igjen fører til økt tilhelingshastighet (1, 2, 3).

Prosedyren gjelder for helsepersonell som behandler sår.

Ansvar

Fagansvarlig og avdelingsleder Jorunn Hagen Rønsen er ansvarlig for at prosedyren er oppdatert.

Avdelingsledere i avdelinger som behandler sår er ansvarlig for opplæring av sitt personell i henhold til prosedyren.

Leger og sykepleiere er ansvarlig for at prosedyren blir brukt når relevant sår skal observeres og behandles.

Fremgangsmåte

Forberedelser

Pasienten bør ta smertestillende medikamenter minimum 1 time før debrideringen av såret (1, 4).

Rensing av sår: Se prosedyre Sårstell - venøse leggsår eller Sårstell - arterielle fot- og leggsår.

Lokalanestesi i form av Xylocain gel® legges i sårhulen i 1-3 min. før debridering. Legg bandasje over for å unngå varmetap. Ev. kan det benyttes Xylocain spray® (følg forordning). Vær oppmerksom på smerter ved påføring av Xylocain spray® (4). Emla® krem/ Tapin® krem kan også legges i sår (2, 5). Emla® krem/ Tapin® krem vil ha full effekt først etter 30 min. Virkningen av Emla® krem/ Tapin® krem varer derimot i 24 timer etter påføring. Dette kan gi god lindring ut døgnet for pasienten ved større debridering (6).

Forsiktighetsregler/komplikasjoner

Mekanisk debridering skal ikke foretas uten leges samtykke ved diagnosen pyoderma gangrenosum (7). Mekanisk debridering skal heller ikke foretas mot pasientens vilje ved engstelse hos pasienten (1).

Stor blødningsfare kan være kontraindikasjon for mekanisk debridering (1). Blødninger oppstår lettere og i større grad hvis pasienten bruker antikoagulerende medikamenter (6).

Bruk av lokalbedøvelse kan gi vasokonstriksjon som igjen hemmer naturlige immunologiske reaksjoner. Dette kan føre til økt infeksjonsfare. Infeksjonsfaren kan reduseres ved å legge antibakteriell bandasje i sårhulen etter debridering (1, 7). 

Smertebehandling påfølgende døgn viktig (1).

Mekanisk derbridering i områder med tynn hud (hals, ansikt, perineum, hender og føtter) bør utføres med forsiktighet for å unngå arrdannelser (1).

Mekanisk derbridering utføres med forsiktighet i områder som har større samligner av kar, muskel og nervevev. Her bør kirurgisk debridering vurderes (1).

Utstyr

  • Sårskje/curette
  • Kirurgisk pinsett
  • Saks
  • Xylocain gel® eller Xylocain spray® forordnet av lege, evt emla® krem / Tapin® krem
  • Rene non-woven bomullskompresser

Gjennomføring

  • Såret renses etter vanlig sårprosedyre.
  • Etter at lokalanestesi har virket etter foreskrevet virkningstid, fjernes dette med en ren kompress (4).
  • Ved fibrinbelegg kan dette skrapes forsiktig bort med sårskje/curette (1, 2, 3, 7).
  • Ved nekrose, ta tak i dødt vev med pinsett og klipp forsiktig bort dette (1, 2, 3, 7).
  • Synes pasienten prosessen er smertefull, kan det være tegn på at man berører friskt granulasjonsvev og nervevev i sårbunnen (1).
  • Skyll såret til slutt med temperert springvann (7, 8).
  • Følg sårprosedyre i henhold til diagnose videre.

Oppfølging

Debridering anbefales ved fibrinbelegg eller nekrose i kroniske sår. 

I kroniske sår kan tilhelingsprosessen stoppe opp og det vil tilkomme økt mengde fibrinbelegg og nekrose. Dette vil igjen disponere for økt bakterievekst og infeksjon. Ved derbridering vil det oppstå mindre blødninger og en innflammasjon som vil frigjøre såkalte grofaktorer. Dette vil være positivt og vil igjen sette i gang tilhelingsprosessen i såret (1, 2, 3, 6, 7, 8, 9).

Dokumentasjon

  • Anamnese/status: Hva er pasientens generelle helse- og funksjonsstatus? Observer og beskriv såret og huden - hvordan ser såret ut: bredde, lengde, dybde, karakteristika. Er huden rundt normal - hvis ikke, beskriv avvikene (10).
  • Diagnose: Hva kan være årsakene til nedsatt sårtilheling - er det kostholdsproblematikk, andre sykdommer eller tilstander, generell eller spesiell helse- og funksjonstilstand? Beskriv dette. Hva klarer pasienten selv? Hva trenger han eller hun hjelp eller bistand til? (10)
  • Mål/forventet resultat: Beskriv forventet resultat (10).
  • Intervensjon: Beskriv hva som skal gjøres, hvor ofte og hvordan (10).
  • Resultater og evaluering: Hvilke observasjoner er gjort? Fører sårstellet til ubehag for pasienten - beskriv når dette oppstår og hva som er problemet. Bruk gjerne pasientens egne ord. Er dette uproblematisk - noter dette. Førte intervensjonen til en bedring? Se resultatene opp mot de mål som er satt - førte dette til forventede resultater? Har observasjonene og vurderingene ført til nye beslutninger og/eller endringer i prosedyre eller behandling knyttet til diagnosen? (10)

Definisjoner

Biofilm:
Belegg av bakterier i en substans av polysakkarider, proteiner og DNA fra bakteriene, festet til et underlag (7, 11).

Cytokiner:
er signalstoffer (peptidhormoner) som produseres av mange typer celler. De utgjør en viktig del av vårt immunforsvar og er en del av kroppens mange inflammasjonsmediatorer som er aktivert ved tilheling av hudskade. Dette bidrar blandt annet til å kontrollere blødninger (1, 9).

Debridering:
Betyr fjerning av dødt, skadet eller infisert vev som ellers ville forhindret tilhelingen av såret. Det som beskrives i prosedyren er mekanisk debridering hvor fjerning av nekrotisk vev skjer ved hjelp av pinsett, saks, skalpell, sårskje/curette (1, 8, 9). Debridering kan også gjøres autolytisk ved at kroppens egne ensymer effektiveres ved hjelp av okklusjon av såret (1, 8, 9). Biologisk debridering foregår ved hjelp av larveterapi, der larvenes utskillelse av ensymer virker oppløsende på dødt vev (1, 8, 9). Enzymatisk debridering ved hjelp av kjemiske stoffer, brukes lite i dag (1 ,8, 9).

Epitelialisering:
Nydannede hudceller vandrer inn fra sårkantene og vil til slutt dekke sårflaten (epitelialisering) (7, 11).

Fibrin: Trådformet blodkoaguleringsstoff / et trådformet protein som dannes i blodvæsken. Kan sees som et gult belegg i såret (1, 7).

Granulasjonsvev:
Nydannet karrikt bindevev som sees i sårets tilhelingsprosess. Kornaktig, rødlig overflate. Ved for rask nydannelse av vev kan vevet vokse i høyden og kalles da «hypergranulering» (1, 7, 9).

Nekrose:
Lokal celle- og vevsdød forårsaket av for eksempel nedsatt eller avbrutt blodforsyning (1, 7).

Referanser

  1. Strohal R et al. (2014). EWMA Document: Debridement: An updated overview and clarification of the principle role of debridement. (nedlastet 23.05.16).
  2. Alguire P.C. et al. (2016). Overview and management of lower extremity chronic venous disease. (nedlastet 23.05.16).
  3. Evans K. et al. (2016). Overview of treatment of chronic wounds.  (nedlastet 23.05.16).
  4. Berlowitz D. R. (2016) Pressure ulcer. (nedlastet 23.05.16).
  5. Briggs M, Nelson EA, Martyn-St James M. Topical agents or dressings for pain in venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 11. Art. No.: CD001177. DOI: 10.1002/14651858.CD001177.pub3.  (nedlastet 17.03.17)
  6. Felleskatalogen.no
  7. Gottrup, F. & Karlsmark, T. (2008). Sår, baggrund, diagnose og behandling (2.utg). København: Munksgaard. 
  8. Armstrong D. G. et al. (2016). Basic principles of wound management.(nedlastet 13.03.17).
  9. Lindholm C. (2004). Sår (2.utg). Oslo: Akribe.
  10. Veileder for klinisk dokumentasjon av sykepleie i EPJ versjon 5.0 2015 NSFs faggruppe for E-helse.
  11. Armstrong D. G. et al. 2016. Wound healing and risk factors for non-healing.  (nedlastet 23.05.16).

Utarbeidelse

Utgitt av:
Oslo universitetssykehus

Godkjent av:Kjell Magne Tveit, fagdirektør.

Forfatter(e):
Stina Gundsersen, enhetsleder/sykepleier - Kristine Fuskeland, undervisningssykepleier - Alette Glesaaen, fagutviklingssykepleier - Usha Hartgill, lege - Astrid Lossius, lege - Lena Paulsen, sykepleier - Karen Ringsby, sykepleier.

Vilkår for bruk

For at du som helsepersonell skal kunne bruke denne prosedyren, må den være godkjent i helseforetaket ditt. Dokumentene på Fagprosedyrer.no er utarbeidet av helsepersonell i helsetjenesten i Norge i deres arbeidstid. Vanlige regler for kildehenvisninger til dokumentene gjelder.

(http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/sarstell-debridering-av-venose-og-arterielle-sar)